Diagnoza i strategie terapeutyczne w leczeniu hiperseksualności

tym związków seksualnych.

Proces leczenia należy zacząć od dokładnej diagnostyki, w tym różnicowania potencjalnych przyczyn objawów hiperseksualności, roli współistniejących zaburzeń, a także nasilenia poszczególnych mechanizmów podtrzymujących nadmiarowe seksualne zachowania. Strategie terapeutyczne w większości wypadków obejmują psychoterapię, a często również farmakoterapię, której celem jest wsparcie oddziaływań psychoterapeutycznych.

Definicja hiperseksualności

Zaburzenie hiperseksualne, kompulsywne zachowania seksualne lub hiperseksualność są nazwami określającymi zespół psychopatologiczny, w którym pacjent przeżywa nadmiernie często i intensywnie potrzebę fantazjowania i podejmowania zachowań seksualnych, tracąc nad nimi kontrolę, poświęcając im nadmiernie wiele czasu oraz ponosząc różnorodne negatywne konsekwencje w związku z ich realizowaniem, a w efekcie – cierpiąc z tego powodu ^{1, 2} . Konsekwencje te mają głównie charakter psychologiczny i społeczny, ale w niektórych wypadkach mogą się wiązać z utratą zdrowia somatycznego, np. w wyniku infekcji patogenem przenoszonym drogą płciową.

W wyniku pracy zespołów badawczych zajmujących się hiperseksualnością rozbudowywana jest stopniowo koncepcja rozumienia mechanizmów tego zaburzenia. Uzgadniane są także jego kryteria diagnostyczne, stopniowo ewoluująca nazwa oraz proponowane metody leczenia. W najnowszej międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-11 – International Classification of Diseases) zaproponowano określenie tego zjawiska kompulsywnym zaburzeniem zachowań seksualnych (CSBD – compulsive sexual behavior disorder) lub w innym tłumaczeniu – kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi. W amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) proponowano pojęcie „zaburzenie hiperseksualne” (HD – hypersexual disorder), ale nie zostało ono uwzględnione w tej wersji podręcznika. W klasyfikacji ICD-10 nie występowała podobna jednostka chorobowa, w związku z czym w praktyce hiperseksualność kodowana jest zwykle jako nadmierny popęd seksualny (F52.7) bądź inne zaburzenie nawyków lub popędów (F63.8). Te rozpoznania nie oddają jednak natury opisywanego zaburzenia.

W niniejszym opracowaniu będzie stosowane głównie określenie „hiperseksualność”, ze względu na jego uniwersalny charakter. Bliższe, kliniczne zapoznanie się z tym zjawiskiem ujawnia jego złożoną naturę, zarówno w zakresie przyczyn, mechanizmów, jak i indywidualnego zróżnicowania wśród pacjentów. Skłania także do planowania procesu leczenia w taki sposób, żeby był on dostosowany do możliwości, potrzeb i profilu zaburzenia występującego u danej osoby, co wymaga dokładnej diagnostyki.

Do uzgodnionych do tej pory kryteriów rozpoznania zaburzenia hiperseksualnego i kompulsywnych zachowań seksualnych we wspomnianych, najnowszych klasyfikacjach, zostały włączone takie objawy, jak:

• nadmierna koncentracja na przeżyciach seksualnych i nadmiarowa ilość czasu poświęcana na aktywność seksualną
• upośledzenie kontroli nad częstością i rodzajem zachowań seksualnych
• znaczące cierpienie i (lub) zakłócenie funkcjonowania związane z aktywnością seksualną
• powtarzanie instrumentalnych zachowań seksualnych mimo wynikających z tego negatywnych konsekwencji
• kompulsywne zaangażowanie w aktywność seksualną związane z coraz niższym poziomem wynikającej z niej satysfakcji
• korzystanie z zachowań seksualnych jako sposobu regulacji stresu lub innych negatywnych stanów emocjonalnych.

Istotne wydaje się także wprowadzenie kryteriów wykluczających. W propozycji do DSM-5 dotyczy to wpływu używania substancji psychoaktywnych na opisywane zjawiska, a w ICD-11 uwarunkowania cierpienia niezgodnością zachowań z zasadami moralnymi pacjenta.

W świetle dostępnych opracowań wydaje się, że hiperseksualność jest problemem relatywnie częstym. Częstość występowania różnych wariantów tego zaburzenia w populacji ogólnej ocenia się – zależnie od przyjętego modelu badawczego – na mniej więcej 1 przypadek na 15 osób, z przewagą płci męskiej (5:1), ze średnią wieku 19 lat i średnim czasem trwania ok. 12 lat ³ . Według statystyk publikowanych przez portale internetowe udostępniające treści pornograficzne liczba kobiet używających pornografii w ostatnich latach znacząco wzrasta, co sugerowałoby, że proporcja między płciami może ulegać zmianie także wśród osób z hiperseksualnością. W przypadku pacjentów zgłaszających się w celu leczenia psychiatrycznego i psychoterapii z powodu innych zaburzeń psychicznych częstość występowania objawów hiperseksualności okazuje się znacznie wyższa niż w ogólnej populacji, co być może wynika z faktu, że instrumentalne zachowania seksualne pozwalają, podobnie jak substancje psychoaktywne, na częściową, choć często pozorną, regulację niektórych trudnych stanów emocjonalnych, takich jak napięcie, lęk czy obniżenie nastroju ^{4, 5, 6} .

Mechanizmy patogenetyczne hiperseksualności

W trakcie diagnostyki pacjenta zgłaszającego się z powodu nadmiarowej aktywności seksualnej istotne jest rozróżnienie między czynnikami, które sprzyjały wykształceniu się hiperseksualnego wzorca funkcjonowania, mechanizmami, które zawiadują jego utrzymywaniem się w życiu pacjenta, oraz bezpośrednio relacjonowanymi przeżyciami i zachowaniami. Ta ostatnia grupa zjawisk obejmuje charakterystyczne strategie behawioralne, których występowanie odzwierciedla motywy i mechanizmy psychopatologiczne, mające, co wymaga podkreślenia, bardzo indywidualny charakter. Przykładowo obsesyjne kolekcjonowanie materiałów pornograficznych i lęk przed utratą tego rodzaju zbiorów może wskazywać na nasilenie czynnika kompulsyjnego, czyli zachowań motywowanych obsesyjnym lękiem, sugerując u badanej osoby znaczne nasilenie mechanizmów obsesyjno-kompulsyjnych. Podobnie bardzo duża dbałość o to, żeby kontakty z kolejnymi partnerami były anonimowe i spotkania z nimi miały charakter jednorazowy, może ujawniać znaczną potrzebę regulowania poziomu bliskości i odzwierciedlać trudność pacjenta we wchodzeniu w relacje oparte na bliskości i zależności, wynikającą z pozabezpiecznych wzorców przywiązania. Od rodzaju dominujących mechanizmów psychopatologicznych w takich obszarach przeżywania, jak nałogowość, impulsywność, kompulsywność, reagowanie nawykowe czy regulacja poziomu bliskości i zależności, zależeć będą zarówno motywy, na których skoncentruje się psychoterapeuta, jak i dobór odpowiedniej strategii farmakoterapeutycznej.

Wśród zjawisk istotnych dla rozumienia natury zaburzenia hiperseksualnego ważne miejsce zajmuje instrumentalizacja fizjologicznych doświadczeń seksualnych. Nastolatek lub dziecko w młodszym wieku dość wcześnie w rozwoju psychoseksualnym orientuje się, że masturbacja umożliwia uzyskanie nie tylko przyjemności, lecz także nieco zmienionego stanu świadomości. Pozwala skoncentrować się na ekscytujących wyobrażeniach i zapomnieć o otaczającej rzeczywistości. Stan ten może być wykorzystywany do regulowania pochodzącego z różnych źródeł napięcia emocjonalnego i w sprzyjających okolicznościach stać się wręcz jedyną metodą radzenia sobie z trudnościami. W odróżnieniu od stymulacji seksualnej wynikającej z potrzeby popędowej korzystanie z mechanizmów fizjologicznych reakcji seksualnych w celu zmiany stanu emocjonalnego ma charakter zastępczy wobec zdrowych i rozwojowych umiejętności regulowania własnych przeżyć.

Instrumentalne zachowania seksualne mogą być realizowane nałogowo, gdy stanowią główne źródło przyjemności i uniwersalną nagrodę. Kiedy stają się niezbędne do utrzymania stabilności emocjonalnej, zaczynają być realizowane kompulsywnie. Dodatkowo regularna ekspozycja na coraz silniejsze bodźce seksualne może skutkować zaburzonym rozpoznawaniem i odczuwaniem granic psychologicznych, prowokować narzucanie się fantazji seksualnych w przypadkowych okolicznościach, a także zmniejszać zdolność do kontrolowania reakcji impulsywnych i prowadzić do ryzykownych zachowań. Kolejnym istotnym zjawiskiem jest stopniowe rozbudowywanie fantazji seksualnych o bodźce nietypowe, co może wtórnie prowadzić do pobudzeń o charakterze parafilnym u osoby, która nie miała wcześniej nietypowych preferencji seksualnych. Zachowania hiperseksualne mogą się utrwalać w mechanizmie powstawania nowych nawyków, w postaci powtarzanych, nawet codziennie, zrytualizowanych zachowań. Wymienione w skrócie zjawiska i mechanizmy stanowią, w zależności od ich znaczenia u danej osoby, składniki profilu klinicznego, który wymaga uwzględnienia w czasie planowania strategii terapeutycznej.

Hiperseksualność jako problem kliniczny

Leczenie hiperseksualności wymaga wysokich kompetencji specjalistycznych. Poza kluczowymi dla powodzenia terapii motywacją i zaangażowaniem samego pacjenta, większość odpowiedzialności za jej udany przebieg spoczywa na psychoterapeucie. Psychiatra współpracujący z terapeutą może go w istotny sposób wspierać w zakresie kwalifikacji do psychoterapii, szczegółowej diagnostyki medycznej, prowadzenia farmakoterapii, a także oceny postępów w leczeniu. Należy zauważyć, że psychoterapeuta prowadzący terapię ma większe szanse na poprowadzenie skutecznego procesu, kiedy poza umiejętnościami psychoterapeutycznymi dysponuje również kompetencjami w zakresie leczenia uzależnień, seksuologii oraz specjalistyczną wiedzą na temat specyfiki i metod terapii hiperseksualności. Niekiedy dodatkowo zespół leczący może skierować pacjenta na konsultację seksuologiczną do lekarza seksuologa, np. w celu oceny preferencji seksualnych czy przyczyn występowania dysfunkcji seksualnych. Jest przy tym istotne uszanowanie znaczenia budowanej z sesji na sesję relacji terapeutycznej między pacjentem i terapeutą prowadzącym podstawowe leczenie w formie psychoterapii, tak by nie powstawały równoległe procesy terapeutyczne w odniesieniu do tego samego pacjenta.

Diagnozowanie pacjentów z hiperseksualnością

Zakres badania lekarskiego

Autorzy rozdziału poświęconego diagnostyce hiperseksualności w najnowszej monografii na temat kompulsywnych zachowań seksualnych sugerują wykonywanie w przypadku każdego pacjenta z podejrzeniem tego problemu wstępnej oceny klinicznej o dość szerokim zakresie, obejmującej m.in.:

• pełne badanie psychiatryczne z koncentracją na funkcjonowaniu seksualnym i dokładnej historii aktualnego problemu
• badania psychometryczne
• wywiad dotyczący obecnego funkcjonowania seksualnego pacjenta, w tym ocenę dysfunkcji seksualnych
• badanie przedmiotowe
• badania laboratoryjne, w tym hormonalne
• badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową
• w razie niepokojących objawów wykonanie badań neuroobrazowych
• ocenę potencjalnego wpływu zażywanych leków i używanych substancji psychoaktywnych ¹ .

Mimo konieczności wielokrotnych konsultacji psychiatrycznych warto poświęcić na nie wraz z pacjentem czas, przed rozpoczęciem lub równolegle z początkiem psychoterapii, ponieważ pozwoli to wykluczyć, często bardzo podstawowe, problemy zdrowotne. Mogą one nie być odpowiednio rozpoznane nawet podczas regularnej i zaangażowanej pracy terapeutycznej, prowadzonej przez terapeutę, który koncentruje się na psychologicznych aspektach trudności pacjenta.

Istotne elementy wywiadu

Dokładny wywiad stanowi podstawowe narzędzie do oceny zarówno natury zaburzenia hiperseksualnego u danego pacjenta, jak i jego potencjalnych, weryfikowanych w trakcie psychoterapii przyczyn, a także czynników podtrzymujących dysfunkcyjne mechanizmy. Lekarz psychiatra lub seksuolog dbający o medyczne aspekty procesu leczenia może ograniczyć zakres zbieranych od badanej osoby informacji, koncentrując się na dokładnej ocenie klinicznej i analizując te aspekty seksualności i funkcjonowania psychicznego pacjenta, które będą miały znaczenie przy kwalifikacji do psychoterapii oraz planowaniu ewentualnej interwencji farmakologicznej.

W pierwszej kolejności warto zająć się oceną aktualnego zgłoszenia związanego z relacjonowaniem przez pacjenta nadmiarowej seksualności. Dowiadujemy się, jakiego rodzaju zachowania seksualne dominują w aktywności pacjenta, z kontrolowaniem jakich aspektów życia seksualnego sobie nie radzi, które z nich mają charakter ryzykowny, a które wiążą się z występowaniem po nich nieprzyjemnych stanów emocjonalnych. Informacje te powinny pozwolić na zanotowanie profilu instrumentalnych zachowań seksualnych i poziomu ich wpływu na codzienne życie pacjenta. Istotne będzie stwierdzenie, w jakim stopniu zakłócają one życie zawodowe, relacje, w tym intymne, a także jaką funkcję pełnią w szeroko rozumianym życiu psychicznym pacjenta. W tym kontekście przydatna będzie ocena, na ile zachowania te wyprzedza przeżywanie napięcia psychicznego i lęku, na ile są doświadczane jako przymusowe, w jakim stopniu służą zaspokajaniu potrzeby przeżywania przyjemności oraz czy mają charakter impulsywny. W ten sposób możliwe będzie sprawdzenie nasilenia poszczególnych aspektów hiperseksualności, takich jak utrata kontroli, nałogowość czy kompulsywność. Także wstępne określenie ilości czasu, jaki pacjent poświęca na aktywność seksualną, będzie przydatne jako punkt odniesienia w ocenie postępów w leczeniu.

Zebranie informacji na temat historii i dynamiki rozwoju zgłaszanego problemu, aż do stanu obecnego, może być kolejnym ważnym obszarem eksploracji. Pozwala zazwyczaj wniknąć w tło psychologiczne kształtowania się mechanizmów zaburzenia i przy okazji ustalić, w jakim stopniu pacjent jest gotowy i zdolny do podejmowania refleksji na temat powiązań między hiperseksualnymi zachowaniami a innymi aspektami swojego życia. Refleksyjność oraz własna motywacja pacjenta do leczenia stanowią dwa ważne czynniki warunkujące powodzenie psychoterapii. Historię wymykających się spod kontroli zachowań seksualnych warto uzupełnić o relację na temat innych problemów psychicznych, szczególnie uzależnienia od substancji psychoaktywnych i ich szkodliwego stosowania, zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych, a także zbadać możliwość występowania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder).

W dalszej kolejności warto się zająć rozpoznaniem podstawowych aspektów seksualności pacjenta. Ma to uzasadnienie w tym, że wszelkie trudności w funkcjonowaniu seksualnym czy nawiązywaniu relacji seksualnych oraz zakłócenia rozwoju psychoseksualnego mogą być czynnikami warunkującymi i podtrzymującymi zaburzenie hiperseksualne.

Pozyskanie wiedzy na temat rozwoju seksualnego może obejmować np. informacje o:

• stosunku rodziców do seksualności dziecięcej pacjenta
• przekazie emocjonalnym w odniesieniu do tematyki seksualnej, płynącym z obserwacji reakcji i zachowań rodziny
• stosunku do granic, intymności, wstydu
• stosowaniu wobec pacjenta przemocy lub wykorzystywaniu seksualnym
• dziecięcych doświadczeniach seksualnych na poszczególnych etapach rozwoju
• doświadczeniach związanych ze zmianami fizjologicznymi w okresie dojrzewania
• dynamice rozwoju fantazjowania seksualnego
• masturbowaniu się w okresie dzieciństwa i adolescencji
• korzystaniu z pornografii
• kształtowaniu się tożsamości płciowej i tożsamości seksualnej (orientacji seksualnej)
• pierwszych relacjach seksualnych i inicjacji seksualnej
• rozpoznawaniu i realizowaniu preferencji seksualnych, zwłaszcza w zakresie nietypowych bodźców (ewentualna diagnoza parafilii).

Aktualne funkcjonowanie seksualne, poza kwestiami poruszonymi w odniesieniu do instrumentalnych zachowań seksualnych, może być zbadane w zakresie:

• historii relacji seksualnych i jakości kontaktów seksualnych w tych relacjach
• występowania dysfunkcji seksualnych
• używania substancji w celu zmiany funkcjonowania seksualnego
• tożsamości płciowej i seksualnej oraz preferencji seksualnych
• form realizacji potrzeb seksualnych, w tym kontaktów ryzykownych lub instrumentalnych (np. świadczenie odpłatnych usług seksualnych)
• zachowań o charakterze przemocy seksualnej
• stosunku do własnej seksualności i atrakcyjności.

W przypadku funkcjonowania pacjenta w stałej relacji warto poprosić o odpowiedzi m.in. na temat:

• stosunku partnera do jego problemów z hiperseksualnością
• jakości życia seksualnego w parze
• ewentualnych dysfunkcji i problemów seksualnych partnera, emocjonalnej jakości relacji
• trwałości związku i wierności między partnerami
• roli przekonań religijnych
• wpływu rodzin pacjenta i partnera na związek
• stosowania antykoncepcji lub dążenia do płodności
• problematyki współuzależnienia czy roli wychowywania dzieci własnych lub przysposobionych.

Pozyskanie wymienionych informacji stanowi bogaty materiał do analizy w procesie psychoterapii, ale także pozwala osobie diagnozującej zapoznać się z uwarunkowaniami określonych trudności w życiu seksualnym pacjenta. Sam badany może dzięki tego rodzaju eksploracji spojrzeć na historię własnego rozwoju psychoseksualnego oraz aktualne życie seksualne z pewnego dystansu i poddać je refleksji.

Testy diagnostyczne

Chociaż do oceny rodzaju i nasilenia poszczególnych aspektów hiperseksualności najwięcej informacji wnosi wywiad kliniczny, warto również skorzystać z dostępnych w Polsce testów pozwalających obiektywnie i ilościowo ocenić poszczególne jej objawy. W polskiej wersji opracowano m.in. test przesiewowy nałogowego korzystania z pornografii (BPS – Brief Pornography Screener) ⁷ oraz test przesiewowy uzależnienia od seksu (w wersji zaktualizowanej: SAST-R – Sex Addiction Screening Test-Revised) ⁸ . Przed rozpoczęciem psychoterapii korzystne może być także dokonanie psychologicznej oceny osobowości (wskazującej nasilenie określonych zakłóceń w funkcjonowaniu i przeżywaniu) oraz oceny występowania zaburzeń lękowych i depresyjnych za pomocą odpowiednich skal. Dane te mogą być przydatne do porównania z wynikami tych samych kwestionariuszy po zakończeniu leczenia.

Diagnoza różnicowa

Do zadań lekarza prowadzącego należą również przeprowadzenie diagnozy różnicowej oraz ocena ewentualnego występowania zaburzeń współistniejących, których leczenie może być konieczne w celu stworzenia dobrych warunków do przeprowadzenia psychoterapii. Częste, inne niż hiperseksualność, przyczyny przeżywania przez pacjentów utraty kontroli nad zachowaniami seksualnymi to:

• zespół maniakalny lub hipomania
• ubytki organiczne w płatach czołowych lub skroniowych mózgu
• leki stosowane w chorobie Parkinsona
• zaburzenie osobowości borderline z tendencją do znacznych zaburzeń zachowania
• używanie substancji psychoaktywnych, w tym szczególnie stymulantów
• zaburzenia zachowania związane ze spektrum autyzmu
• ADHD u osoby dorosłej
• zaburzenie parafilne.

Kompulsywne zachowania seksualne mogą, choć rzadko, występować również u pacjentów zażywających leki przeciwpsychotyczne, np. arypiprazol, paliperydon, rysperydon, a także lamotryginę, leki przeciwdepresyjne – bupropion, duloksetynę, fluoksetynę, paroksetynę i wenlafaksynę, czy też modafinil ⁹ . Leki przeciwdepresyjne (poza bupropionem i trazodonem) oraz neuroleptyki i lamotrygina znacznie częściej powodują jednak zależne od dawki zahamowanie potrzeb seksualnych.

Do zaburzeń psychicznych, których występowanie może równolegle towarzyszyć hiperseksualności, a ich uwzględnienie i wprowadzenie adekwatnego leczenia stanowi niekiedy ważny punkt zwrotny w terapii, należą:

• zaburzenia lękowe i depresyjne
• nadużywanie substancji psychoaktywnych, zwłaszcza stymulujących, ale także alkoholu i kannabinoli
• ADHD
• dysfunkcje seksualne, takie jak przedwczesny wytrysk lub zaburzenia erekcji
• zaburzenia osobowości, w tym szczególnie z cechami wynikającymi z zaburzeń przywiązania, warunkujące niskie możliwości pacjenta do funkcjonowania w bliskich, intymnych relacjach związanych z zależnością ² .

Wnioski z procesu diagnostycznego

Wymienione aspekty wywiadu oraz sam proces jego pozyskiwania w relacji z lekarzem, połączony z diagnozą różnicową i oceną aktualnego stanu psychicznego, powinny stworzyć podstawy do podjęcia decyzji polegającej na potwierdzeniu lub odrzuceniu autodiagnozy pacjenta i określeniu dominujących aspektów hiperseksualności. Plan terapeutyczny, przygotowany po przeprowadzeniu uważnej diagnostyki, powinien zawierać wstępną kwalifikację do psychoterapii oraz ewentualnie propozycję rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. Niewątpliwie ważny jest sposób przekazania wniosków pacjentowi. Wydaje się, że wstępna psychoedukacja na temat możliwości, ale i wymogów związanych z leczeniem hiperseksualności, będzie stanowić bazowe doświadczenie, wpływające na postawę pacjenta wobec terapii. Psychoterapia będzie wymagała cotygodniowych lub częstszych spotkań i w zależności od złożoności przypadku może trwać od około roku do kilku lat. Podkreślenie roli własnych decyzji i potrzeby motywacji ze strony pacjenta, ustalenie harmonogramu wizyt kontrolnych oraz poinformowanie o zaleceniu rozpoczęcia regularnej psychoterapii stanowią dobry początek współpracy w leczeniu.

Terapia hiperseksualności

Niezależnie od przyczyn, w przypadku nieparafilijnej, nieuwarunkowanej somatycznie, używaniem substancji psychoaktywnych ani manią hiperseksualności leczeniem z wyboru jest psychoterapia ze wsparciem farmakologicznym ¹⁰ . Optymalnie w procesie terapeutycznym współpracują lekarz (psychiatra lub seksuolog) oraz psychoterapeuta.

Psychoterapia

Terapia ma zwykle charakter spotkań indywidualnych, choć bardzo korzystne efekty, zwłaszcza w pierwszych etapach leczenia, można uzyskać dzięki pracy grupowej. Należy przy tym odróżnić grupę wsparcia (SA – Sexaholics Anonymous, SLAA – Sex and Love Addicts Anonymous), funkcjonującą zwykle podobnie jak społeczności anonimowych alkoholików, od grupy terapeutycznej, którą organizuje zespół przeszkolonych w tym zakresie specjalistów. Grupa wsparcia może pomóc pacjentowi w bieżącym utrzymywaniu założonych celów, szczególnie dotyczących redukcji częstości zachowań seksualnych, natomiast w grupie terapeutycznej odbywa się intensywny proces rozpoznawania mechanizmów zaburzenia oraz wzmacniania motywacji i odzyskiwania przez pacjenta kontroli nad swoim życiem.

Zasadniczą i najbardziej dostępną formę leczenia stanowi terapia indywidualna. Obejmuje ona cotygodniowe lub częstsze spotkania z terapeutą, w czasie których, zgodnie z przyjętą przez specjalistę metodą, odbywa się proces prowadzący do zmian w psychicznym funkcjonowaniu pacjenta. Zmiany te dotyczą zarówno poszczególnych aspektów właściwego zaburzenia, m.in. sposobów regulowania emocji, mechanizmów uzależnienia, konfliktów wewnątrzpsychicznych i innych źródeł lęku czy trudności w budowaniu relacji, jak i funkcjonowania pomiędzy sesjami, w tym redukowania ilości czasu poświęcanego na instrumentalne zachowania seksualne.

Przebieg psychoterapii indywidualnej ma charakter ciągły i wymaga regularności. Zaczyna się od kilku sesji konsultacyjnych, następnie terapeuta ustala z pacjentem kontrakt terapeutyczny (zazwyczaj ustny), w którym określane są cele terapii oraz jej warunki. Kolejne spotkania stanowią cykl rozmów, w ramach których pacjent refleksyjnie opracowuje przy udziale terapeuty tematykę albo wnoszoną spontanicznie przez siebie, albo proponowaną przez terapeutę, co zależy od podejścia terapeutycznego.

Terapia hiperseksualności nie ma określonej struktury czy programu. Psychoterapia, będąc bardzo zróżnicowaną dziedziną, obejmującą kilkadziesiąt różnych modalności, pozwala w różnych zespołach wypracowywać autorskie metody leczenia. Niektóre z nich zostały już opisane w doniesieniach naukowych, inne są z powodzeniem praktykowane w wiodących ośrodkach terapeutycznych, choć na naukowe porównanie ich skuteczności należy jeszcze poczekać. Można natomiast wymienić kilka wspólnych obszarów, na których terapeuci koncentrują się w pracy z pacjentami z hiperseksualnością. Są to m.in.:

• praca nad motywacją
• dążenie do redukcji wstydu i poczucia winy
• wypracowywanie metod samokontroli
• rozpoznawanie potrzeb emocjonalnych
• poszukiwanie sposobów regulowania emocjonalnego napięcia
• zajmowanie się odbudowywaniem poczucia bezpieczeństwa
• wzbogacanie umiejętności relacyjnych
• nauka rozpoznawania i szanowania granic psychologicznych
• odbudowywanie lub uczenie się zdrowych wzorców w odniesieniu do seksualności i relacji seksualnych
• opracowywanie doświadczeń urazowych.

Terapeuta wspólnie z pacjentem ocenia, które z tych motywów mają w danym czasie nadrzędne znaczenie i koncentruje się na nich w trakcie sesji.

Farmakoterapia

Psychiatra lub lekarz seksuolog mogą odgrywać istotną rolę w leczeniu hiperseksualności, niezależnie od tego, że jego główny nurt stanowi w większości przypadków psychoterapia. Dobór odpowiednich leków i ich dawkowania to tylko jeden z elementów udzielanego przez nich, zapoczątkowanego diagnozą i kwalifikacją do terapii, wsparcia. Lekarz w czasie wizyt kontrolnych także pomaga pacjentowi oceniać postęp w leczeniu, wspiera motywację do realizowania celów terapeutycznych oraz udziela wskazówek dotyczących zdrowia somatycznego.

Leczenie farmakologiczne wspomagające psychoterapię hiperseksualności jest szczególnie korzystne w wypadku znacznego nasilenia mechanizmów kompulsywnych, impulsywnych i nałogowych, a także przy współtowarzyszących objawach depresyjnych i lękowych. Farmakoterapia jest również zalecana przy współwystępowaniu zaburzenia parafilnego, czyli tendencji do realizowania zachowań seksualnych zgodnych z preferencjami seksualnymi dotyczącymi nietypowych bodźców, które to zachowania mają charakter przemocy lub są wysoce ryzykowne ¹⁰ . Żaden z leków nie został do tej pory zarejestrowany do stosowania w przypadku diagnozy hiperseksualności. Ich podawanie wymaga więc świadomej zgody pacjenta na zastosowanie leku poza głównymi wskazaniami.

Stosowane leki

SSRI

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) mogą być stosowane w celu obniżenia nasilenia popędu seksualnego, co przypisuje się wiązaniu tych substancji przez receptor 5-HT2C. Działanie leków z tej grupy wpływa także w różnym stopniu na opóźnienie orgazmu i zmniejszenie nasilenia erekcji. Obniżają więc seksualną motywację do podejmowania instrumentalnych zachowań seksualnych oraz zmniejszają płynącą z nich przyjemność, co może ułatwiać pacjentowi świadome powstrzymywanie się przed taką aktywnością. Ponadto na przebieg leczenia korzystnie może wpływać podstawowy efekt działania leków z tej grupy, ich działanie przeciwdepresyjne i obniżające napięcie psychiczne, jak również poprawa w zakresie zdolności do kontrolowania zachowań impulsywnych. Stosowanie leków z grupy SSRI wydaje się szczególnie korzystne przy wysokim poziomie kompulsywności, a także współwystępowaniu innych objawów zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie stosowania konkretnej substancji z tej grupy, przy czym najwięcej empirycznych dowodów skuteczności działania dotyczy fluoksetyny i sertraliny, a kazuistyczne prace wskazują na korzystne działanie paroksetyny, nefazodonu, fluwoksaminy i escytalopramu. W wyborze konkretnego leku warto się kierować profilem działania klinicznego, dostosowując go do stanu psychicznego danego pacjenta. Dawkowanie dobrze jest rozpocząć od dawek podstawowych, stopniowo je zwiększając, do uzyskania efektu terapeutycznego w zakresie poprawy kontroli impulsów oraz obniżenia ilości czasu poświęcanego przez pacjenta na instrumentalne zachowania seksualne.

Naltrekson

Naltrekson jest substancją hamującą działanie endogennych i egzogennych opioidów poprzez wiązanie się z receptorami opioidowymi. Może być stosowany w celu obniżenia tendencji do zachowań impulsywnych zarówno w terapii uzależnień od substancji, jak i behawioralnych. Aktualnie istnieją jedynie doniesienia kazuistyczne potwierdzające skuteczność działania naltreksonu u osób z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi, natomiast korzystne działanie w wypadku innych uzależnień behawioralnych zostało empirycznie potwierdzone ¹¹ . Jego stosowanie może przynosić poprawę u osób ze współistniejącym uzależnieniem od substancji psychoaktywnych ¹² .

Stosowanie naltreksonu ma pewne ograniczenia. Nie może być zażywany, jeśli pacjent przyjmuje opioidy. Jest przeciwwskazany u pacjentów z chorobami nerek i wątroby, w większych dawkach może być hepatotoksyczny. Może powodować działania niepożądane, takie jak nudności, zawroty głowy, ból brzucha lub bezsenność, jednak rzadko objawy te są na tyle silne, by skłaniały pacjentów do przerwania leczenia. Dawkę należy dobrać indywidualnie, zaczynając od 50 mg na dobę, w razie braku pożądanego efektu zwiększając ją do 150 mg na dobę. Wskazany okres leczenia to 3 miesiące.

Leki obniżające stężenie testosteronu

Leki wpływające na stężenie testosteronu we krwi są rozważane do stosowania u osób z hiperseksualnością przez analogię do leczenia zaburzeń parafilnych, w wypadku których ich skuteczność została potwierdzona ¹³ . Ze względu na znacznie silniejsze działania niepożądane w stosunku do SSRI oraz na ogólnie hamujący wpływ na poziom pożądania seksualnego stosowanie tych leków można zalecić głównie w leczeniu pacjentów, u których z hiperseksualnością współwystępuje zaburzenie parafilne, a także u osób podejmujących w związku z kompulsywną seksualnością bardzo ryzykowne zachowania lub czyny zabronione ¹⁴ . Do tych leków należy antyandrogen, octan cyproteronu, który jednocześnie osłabia działanie endogennego testosteronu (jako antagonista receptora androgenowego) i hamuje jego produkcję przez hamowanie produkcji lutropiny (LH – luteinizing hormone). Lek ma formę tabletek doustnych. Przyjmuje się zasadę stosowania najmniejszej skutecznej dobowej dawki, która przeciętnie wynosi 50 mg. W tym samym celu można rozważać stosowanie octanu medroksyprogesteronu lub analogów gonadoliberyny (GnRH – gonadotropin-releasing hormone) hamujących produkcję gonadotropin, jednak ze względu na istotne działania niepożądane oraz brak badań empirycznych potwierdzających skuteczność tego rodzaju leczenia w przypadku osób z hiperseksualnością nie jest to działanie zalecane ¹⁵ .

Wybór strategii farmakoterapeutycznej

Farmakoterapia jest najbardziej skuteczna i potrzebna w pierwszej fazie leczenia hiperseksualności, kiedy pacjent, korzystając z pomocy psychoterapeuty, podejmuje próby ograniczenia częstości instrumentalnych zachowań seksualnych, wykluczenia zachowań najbardziej ryzykownych, a także poszukuje alternatywnych sposobów regulacji napięcia emocjonalnego. Podczas kolejnych etapów terapii, kiedy praca terapeutyczna w większym stopniu koncentruje się na mechanizmach psychologicznych i przyczynach rozwoju hiperseksualnego wzorca regulacji emocjonalnej, leczenie farmakologiczne może pomagać w stabilizacji nastroju i utrzymywaniu niższego poziomu lęku, a także zapobiegać nawrotom nałogowego funkcjonowania.

W pierwszej kolejności należy rozważyć, czy stosowanie leków u danej osoby jest konieczne. W wypadku występowania obniżonego nastroju, silnego czynnika kompulsyjności lub lęku, powstają wskazania do zastosowania leków z grupy SSRI. Kiedy pacjent mimo terapii lekami przeciwdepresyjnymi ma nadal niską zdolność do kontrolowania impulsywnych zachowań lub gdy jednocześnie pracuje nad problemem uzależnienia od substancji, warto rozważyć włączenie leczenia naltreksonem. Stosowanie leków obniżających stężenie testosteronu należy traktować jako rozwiązanie awaryjne, jeżeli pacjent z powodu niekontrolowania popędu seksualnego może ponosić nadmierne ryzyko lub stosować przemoc seksualną. Jak już wspomniano, dotyczy to głównie osób ze współistniejącymi zaburzeniami preferencji seksualnych.

Podsumowanie

Hiperseksualność jest zjawiskiem złożonym i przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest przeprowadzenie uważnej diagnozy klinicznej. Istotna jest przy tym diagnostyka różnicowa, a także rozpoznanie podstawowych problemów medycznych, które mogłyby być łatwo pominięte, gdyby pacjent skorzystał wyłącznie z psychoterapii. Mimo że terapia psychologiczna stanowi główną metodę leczenia, wymagającą od psychoterapeuty wiedzy na temat seksualności, leczenia uzależnień, a także specyficznie – terapii hiperseksualności, istotną rolę wspierającą realizację celów terapeutycznych może odgrywać równoległe leczenie farmakologiczne. Decydujące znaczenie dla powodzenia terapii ma współpraca pacjenta zarówno z terapeutą, jak i lekarzem.