Guanfacyna w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD)

stymulujących, takich jak metylofenidat i amfetaminy, oraz leków niestymulujących, takich jak atomoksetyna. Agoniści α₂, do których należą guanfacyna i klonidyna, stanowią również interesującą opcję terapeutyczną w leczeniu tego zaburzenia. Leki te selektywnie oddziałują na receptory α₂-adrenergiczne w mózgu, co wpływa na objawy osiowe ADHD. Mechanizm działania agonistów α₂ różni się od mechanizmu działania tradycyjnych leków stosowanych w tej jednostce chorobowej.

Leki z grupy α₂-agonistów w terapii ADHD

Guanfacyna jest selektywnym agonistą receptorów α₂, stosowanym od lat w terapii nadciśnienia tętniczego. Leki z tej grupy są agonistami presynaptycznego receptora α₂-adrenergicznego. Hamują one uwalnianie noradrenaliny z zakończeń nerwowych, zarówno obwodowych, jak i ośrodkowych. Te oddziaływania na błonę pre- i postsynaptyczną zmieniają przekaźnictwo synaptyczne, co przekłada się na procesy poznawcze powiązane z ADHD.

Klonidyna jest relatywnie nieselektywnym agonistą receptorów α₂ (α_2A, α_2B i α_2C), ma też powinowactwo do receptorów imidazolinowych, odpowiedzialne za część jej działania hipotensyjnego i nasennego.

Guanfacyna jest z kolei bardziej selektywnym postsynaptycznym agonistą receptorów α_2A w korze przedczołowej, w związku z czym w porównaniu z klonidyną wywiera słabsze działanie nasenne i hipotensyjne.

Oba leki mają od dawna znane postacie o bezpośrednim uwalnianiu (spośród których w Polsce dostępny był i jest preparat klonidyny), natomiast ich formy o przedłużonym działaniu zostały dopuszczone do stosowania w leczeniu ADHD.

Forma guanfacyny o przedłużonym działaniu (do podawania raz dziennie) została zarejestrowana w 2009 r. w Stanach Zjednoczonych do leczenia ADHD w monoterapii oraz jako terapia dodana u dzieci i młodzieży powyżej 6 r.ż. W 2015 r. została zarejestrowana w Unii Europejskiej w leczeniu ADHD u dzieci w wieku 6-17 lat, u których terapia lekiem psychostymulującym jest niewskazana, nietolerowana lub wykazała brak skuteczności.

Początkowa dawka dobowa guanfacyny to 1 mg/24 h, zwiększanie dawki zaleca się w odstępach tygodniowych o 1 mg, do dawki docelowej 0,05-0,12 mg/kg mc./24 h u dzieci, maksymalnie do 7 mg. Preparat o standardowym uwalnianiu wymaga podawania 3 razy dziennie, preparat o przedłużonym działaniu podaje się raz dziennie. Jednocześnie należy pamiętać, że α-mimetyki wymagają stałego monitorowania ciśnienia tętniczego i tętna oraz wykonania badania elektrokardiograficznego (EKG) przed rozpoczęciem leczenia ¹ .

Guanfacyna jest szybko wchłaniana, w umiarkowanym stopniu wiązana przez białka osocza (ok. 70%) i metabolizowana przy udziale CYP3A4/5. Jest ona substratem dla izoenzymów CYP3A4 i CYP3A5, a na jej ekspozycję wpływają induktory i inhibitory CYP3A4 i CYP3A5. Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi w przybliżeniu 18 h. Wykazano, że inhibitory CYP3A4/5 w przypadku ich jednoczesnego podawania z guanfacyną w znacznym stopniu wpływają na jej parametry farmakokinetyczne. Zaleca się dostosowanie dawki guanfacyny w sytuacji jednoczesnego stosowania z umiarkowanymi/silnymi inhibitorami CYP3A4/5 (np. ketokonazol, sok grejpfrutowy) lub silnymi induktorami CYP3A4 (np. karbamazepina) ² .

Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania guanfacyny

Skuteczność i bezpieczeństwo guanfacyny o przedłużonym działaniu były poddawane ocenie w licznych badaniach kontrolowanych.

Dużego przeglądu systematycznego z metaanalizą dotyczącego skuteczności i tolerancji doustnych leków stosowanych w ADHD, w tym guanfacyny, u dzieci, młodzieży i dorosłych dokonali Cortese i wsp. ³ Analizą objęto 133 badania randomizowane, z których 81 dotyczyło populacji dziecięco-młodzieżowej. Poza guanfacyną uwzględniono następujące substancje: metylofenidat, amfetaminy, atomoksetynę, bupropion, klonidynę oraz modafinil. Pierwszorzędowym punktem końcowym, poddawanym analizie w 12 tygodniu leczenia, była ocena poprawy w zakresie nasilenia objawów ADHD przeprowadzona przez specjalistę, a w przypadku dzieci i młodzieży – dodatkowo nauczyciela. Wszystkie analizowane leki były skuteczniejsze niż placebo w ocenie klinicysty – w tym guanfacyna (standaryzowana różnica średnich – SMD – standardized mean difference: –0,67 [95% przedział ufności – CI – confidence interval: –0,85; –0,50]). W ocenie nauczycieli skuteczniejsze niż placebo okazały się jedynie metylofenidat i modafinil (w przypadku pierwszego z nich SMD: –0,63 [95% CI: –1,62; 0,35], w przypadku drugiego – SMD: –0,76 [95% CI: –1,15; –0,37]). Stwierdzono gorszą tolerancję guanfacyny w stosunku do placebo w populacji dzieci i młodzieży (iloraz szans – OR – odds ratio: 2,64 [95% CI: 1,20; 5,81]).

Metaanalizy w całości poświęconej ocenie skuteczności guanfacyny w leczeniu ADHD dokonali Yu i wsp. ⁴ Ocenili 12 badań, obejmujących łącznie 2653 uczestników. Wszystkie badania porównywały guanfacynę z placebo. Okazała się ona istotnie skuteczniejsza w leczeniu ADHD (ryzyko względne – RR – relative risk: 1,78; 95% CI: 1,59-2,01). Skuteczność guanfacyny była wyższa w porównaniu z placebo zarówno w grupie leczonej <10 tygodni (58,5% vs. 29,4%; RR: 1,97; 95% CI: 1,71-2,26), jak i >10 tygodni (63,6% vs. 39,7%; RR: 1,57; 95% CI: 1,37-1,79). W grupie badanej 80% osób zgłosiło co najmniej jedno działanie niepożądane; dla porównania, w grupie kontrolnej było to 66,5% (RR: 1,23; 95% CI: 1,14-1,32). Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych należały: senność (38,6%), bóle głowy (20,5%), zmęczenie (15,2%). Autorzy zaznaczają, że silne dowody co do skuteczności leczenia dotyczą populacji dziecięcej, a w przypadku osób dorosłych potrzebne są dalsze badania.

Nawet połowa pacjentów poniżej 18 r.ż. z diagnozą ADHD ma przynajmniej jedno dodatkowe rozpoznanie – najczęściej są to zaburzenia opozycyjno-buntownicze (ODD – oppositional defiant disorder) ⁵ . Dlatego tak cennym badaniem jest praca Newcorna i wsp. ⁶ , w której dokonano analizy czterech randomizowanych badań klinicznych, z udziałem łącznie 1084 pacjentów w wieku 6-17 lat. Badania były prowadzone w Ameryce Północnej i w Europie – w zależności od ramienia podstawą włączenia pacjenta było uzyskanie odpowiedniej liczby punktów w skalach ADHD-RS-IV (ADHD Rating Scale-IV), CGI-S (Clinical Global Impression-Severity) i CPRS (Conners Parent Rating Scale-Revised: Long Form). Co najmniej 10% uczestników miało postawioną diagnozę ODD, a diagnoza innego zaburzenia psychicznego stanowiła podstawę do wyłączenia pacjenta z badania. W zależności od badania stosowano guanfacynę XR w dawce od 1 do 7 mg/24 h. Grupa kontrolna otrzymywała placebo. Do oceny skuteczności interwencji użyto skali ADHD-RS-IV (wynik całkowity). We wszystkich grupach badanych, z wyjątkiem grupy placebo w jednym z badań, uczestnicy z ODD mieli wyjściowo wyższe (czyli gorsze) wyniki całkowite w skali ADHD-RS-IV niż badani bez ODD. Stosowanie guanfacyny wiązało się z istotną poprawą w zakresie podstawowych objawów ADHD zarówno u pacjentów z ODD, jak i bez tej diagnozy (p <0,01). Co ciekawe, wielkość efektu leczenia była nieznacznie wyższa u pacjentów z ODD w porównaniu z tymi bez ODD, ale nie przeprowadzono w tym zakresie analizy statystycznej.

Danych o skuteczności i bezpieczeństwie leczenia farmakologicznego ADHD (w tym guanfacyną) pacjentów z innymi niż ODD współchorobowościami dostarcza przegląd systematyczny, którego dokonali Tsujii i wsp. ⁷ Poza ODD przeprowadzono przegląd piśmiennictwa dotyczącego współistniejących zaburzeń ze spektrum autyzmu, zespołu Tourette’a i innych zaburzeń tikowych oraz zaburzeń lękowych uogólnionych i zaburzeń depresyjnych.

Dla współwystępowania ADHD i zaburzeń ze spektrum autyzmu autorzy przytaczają dwa randomizowane badania kliniczne dotyczące guanfacyny XR (liczba uczestników obu badań to łącznie zaledwie 73 osoby). Do oceny poprawy w zakresie objawów użyto skal ADHD-RS-IV i CGI, opisując w nich poprawę w porównaniu z placebo. Dla współchorobowości z zaburzeniami tikowymi znaleziono jedno badanie, w którym wzięły udział 34 osoby (17 jako grupa kontrolna – placebo); 59% pacjentów miało postawione rozpoznanie zespołu Tourette’a, a 35,3% – tików ruchowych. Odnotowano poprawę w skalach ADHD-RS-IV i CGI-I (CGI-Improvement). Wielkość efektu wyniosła 1,23. Autorzy przedstawili również dane dotyczące pacjentów z ADHD i ODD – dla tej grupy skuteczność leczenia guanfacyną oceniono w jednym randomizowanym badaniu klinicznym, w którym grupa badana liczyła 138 osób. Wszyscy uczestnicy mieli postawione rozpoznanie ODD. Na podstawie oceny dokonanej z użyciem skali ADHD-RS-IV stwierdzono istotną poprawę (wielkość efektu 0,92). Brak było natomiast danych na temat leczenia guanfacyną pacjentów, u których ADHD współwystępowało z zaburzeniami depresyjnymi lub lękowymi.

Badania kontrolowane są złotym standardem oceny skuteczności leczenia, ale długoterminowe bezpieczeństwo wymaga kilkuletnich obserwacji. Długoterminowe badanie otwarte w populacji dzieci i młodzieży przeprowadzili Huss i wsp. ⁸ Włączono do niego 215 pacjentów w wieku od 6 do 17 lat z diagnozą ADHD, którzy uzyskali wynik co najmniej 32 pkt w ADHD-RS-IV (oraz co najmniej 4 pkt w CGI-S). Uczestnicy otrzymywali indywidualnie dobraną dawkę guanfacyny XR (od 1 do 7 mg/24 h) przez okres do 2 lat. Oceny skuteczności dokonywano podczas wizyt kontrolnych z użyciem tych samych skal, które zastosowano przy kwalifikacji do badania. Dodatkowo oceniano obecność działań niepożądanych, parametry życiowe, dokonywano pomiarów antropometrycznych oraz monitorowano EKG. Badanie ukończyły 133 osoby. Uzyskano istotną poprawę w zakresie objawów ADHD – w ocenie końcowej średni spadek całkowitej liczby punktów uzyskanych w skali ADHD-RS-IV w stosunku do wartości wyjściowej wyniósł 19,8 (błąd standardowy średniej 0,84; nominalne p <0,0001). Działania niepożądane leczenia zgłosiło 177 uczestników (82,7%). Do najczęstszych należały: senność (36,0% badanych), ból głowy (28,5%), zmęczenie (20,1%) i zapalenie jamy nosowo-gardłowej (11,7%). Senność lub sedacja były zgłaszane przez pacjentów najczęściej w 3 i 4 tygodniu okresu doboru dawki, po czym objawy te zmniejszały się. Obserwowano tendencję do spadku średnich wartości tętna i ciśnienia krwi w pierwszych tygodniach leczenia, po czym wartości te stabilizowały się w okresie leczenia podtrzymującego. W porównaniu z wartościami wyjściowymi odnotowano średni spadek tętna w pozycji leżącej o 5,5 uderzenia/min (odchylenie standardowe – SD – standard deviation: 12,98). Średnie zmiany ciśnienia skurczowego (SBP – systolic blood pressure) i rozkurczowego (DBP – diastolic blood pressure) od wartości wyjściowych do oceny końcowej wyniosły odpowiednio 0,6 mmHg (SD: 9,32) oraz 0,2 mmHg (SD: 9,17). Wzrost, masa ciała oraz wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) pozostawały stabilne przez cały okres leczenia. U żadnego z pacjentów nie opisano istotnego klinicznie wydłużenia odstępu QT.

Oceny skuteczności guanfacyny XR na podstawie retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej z 10 ośrodków kanadyjskich, również w populacji dziecięco-młodzieżowej (6-17 r.ż.), dokonali Van Stralen i wsp. ⁹ W badaniu uwzględniono dane łącznie 330 pacjentów, którzy byli leczeni guanfacyną XR w formie monoterapii lub w terapii uzupełniającej w połączeniu z lekiem psychostymulującym. Analiza obejmowała okres do roku od rozpoczęcia leczenia guanfacyną XR. Jeśli pacjent przyjmował uprzednio inny lek służący do leczenia ADHD – analiza dotyczyła również roku przed włączeniem terapii guanfacyną XR. Dane na temat stosowanych dawek guanfacyny są ograniczone. Jak podali autorzy, mediana dawki dobowej guanfacyny XR na początku leczenia wynosiła 1,0 mg, a średnia (SD) całkowita zmiana dawki dla wszystkich pacjentów wyniosła 2,4 mg. Zmniejszenie nasilenia objawów ADHD, na podstawie oceny lekarza (z użyciem skal lub oceny klinicznej), odnotowano u 70,3% pacjentów (232 na 330 włączonych do badania). Wyższy odsetek osób z poprawą obserwowano wśród przyjmujących guanfacynę w połączeniu z lekiem psychostymulującym (73%) niż w monoterapii (58,3%). Poprawę funkcjonowania określano w dwóch aspektach: w zakresie wyników szkolnych (poprawa u 64,5%) i w zakresie funkcjonowania w domu (poprawa u 63,3%). Większość (215 z 330; 65,2%) pacjentów miała więcej niż jedną diagnozę, wśród nich: ODD (27,9%), specyficzne zaburzenia umiejętności szkolnych (21,2%), zaburzenia lękowe (16,1%), zaburzenia ze spektrum autyzmu (10,6%), tiki (5,5%). Poprawę zarówno w zakresie objawów ADHD, jak i funkcjonowania szkolnego oraz domowego obserwowano we wszystkich tych podgrupach. Dodatkowo autorzy przedstawili dane na temat najczęstszych działań niepożądanych powodowanych przez guanfacynę. Do tych zgłaszanych przez ≥5% uczestników badania należały: senność, bezsenność, ból głowy, stan przedomdleniowy i zmniejszenie apetytu. Jedynie 3 pacjentów przerwało leczenie z powodu działań niepożądanych.

Van Stralen i wsp., poza wyżej przytoczoną analizą retrospektywną, dokonali oceny skuteczności guanfacyny XR jako terapii dodanej do leczenia psychostymulującego w porównaniu z placebo ¹⁰ . Do kontrolowanego, podwójnie zaślepionego badania włączono 50 dzieci w wieku od 6 do 12 lat, które kontynuowały przyjmowanie psychostymulantu. Badanie ukończyło 39 uczestników. Miarami skuteczności były następujące narzędzia: BRIEF-P (Behavior Rating Inventory of Executive Function-Parent), ADHD-RS-IV, CGI-S i CGI-I. Oceniano również działania niepożądane i parametry życiowe. Istotną poprawę wynikającą ze stosowania terapii łączonej zaobserwowano w wynikach BRIEF-P (p = 0,0392), ADHD-RS-IV (p <0,0001), CGI-S (p = 0,0007) oraz CGI-I (p = 0,003). Spośród badanych 87% otrzymujących guanfacynę XR zgłosiło działania niepożądane, co tylko nieznacznie różniło się od odsetka pacjentów przyjmujących placebo zgłaszających skutki uboczne leczenia (85%). Nie odnotowano działań niepożądanych, które zaklasyfikowano by jako poważne. Co ciekawe, żaden spośród pacjentów przyjmujących guanfacynę XR nie przerwał udziału w badaniu z powodu działań niepożądanych, dokonało tego natomiast 4 pacjentów przyjmujących placebo (co stanowiło 8% uczestników badania).

Dowodów skuteczności leku w populacji dorosłych dostarcza praca zespołu badaczy japońskich (Iwanami i wsp.) ¹¹ . W badaniu klinicznym 191 uczestników z diagnozą ADHD otrzymywało guanfacynę XR w dawce początkowej 2 mg/24 h, a następnie w dawce podtrzymującej 4-6 mg/24 h przez 50 tygodni. Oceniano częstość i charakter zdarzeń niepożądanych, a także skuteczność leczenia z użyciem skal ADHD-RS-IV, CAARS (Conners’ Adult ADHD Rating Scales), CGI-I, PGI-I (Patient Global Impression-Improvement) oraz QoL (Quality of Life). Spośród uczestników 94,2% zgłosiło co najmniej jedno zdarzenie niepożądane, a 19,9% przerwało z tego powodu leczenie. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi (tj. takimi, które wystąpiły u ≥10% pacjentów) były senność, wzmożone pragnienie (przy czym autorzy zaznaczają, że ten objaw występuje częściej u dorosłych niż u dzieci leczonych guanfacyną), nieżyt nosa i gardła (nie stwierdzono związku między występowaniem tego działania niepożądanego a przyjmowaniem guanfacyny), obniżenie ciśnienia krwi, zawroty głowy przy zmianie pozycji ciała, bradykardia, zaparcia i złe samopoczucie. Autorzy stwierdzili, że większość działań niepożądanych miała charakter łagodny lub umiarkowany. Uzyskano istotną statystycznie poprawę w wynikach łącznych oraz wynikach podskal ADHD-RS-IV i CAARS. Wzrosła również liczba pacjentów, u których stwierdzono znaczną lub bardzo znaczną poprawę w ocenach CGI-I i PGI-I.

W analizie post hoc opisanego badania ¹² autorzy ocenili skuteczność i bezpieczeństwo leczenia guanfacyną XR w podgrupach z podziałem na płeć, wiek (≥31, <31 lat), masę ciała (≥50, <50 kg) oraz podtyp ADHD (mieszany lub z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi). Do badania włączono 200 osób (n = 100 jako próbę kontrolną – placebo). Ponownie użyto skali ADHD-RS-IV (wyniku całkowitego) do oceny skuteczności leczenia po 10 tygodniach przyjmowania leku – wyniki były podobne we wszystkich podgrupach (cała populacja: 0,52; ADHD-C [podtyp mieszany]: 0,51; ADHD-I [podtyp z przewagą nieuwagi]: 0,52; ≥31 lat: 0,61; <31 lat: 0,47; mężczyźni: 0,50; kobiety: 0,57). Autorzy stwierdzają skuteczność leczenia guanfacyną XR niezależnie od podtypu ADHD, wieku i płci. Nie zaobserwowano też istotnych różnic w częstości lub rodzaju działań niepożądanych związanych z leczeniem między podgrupami. Zauważono, że działania niepożądane około trzykrotnie częściej były zgłaszane przez kobiety niż mężczyzn (34,3% kobiet, 10,6% mężczyzn; w tym także będące przyczyną przerwania leczenia – 34,3% kobiet, 12,1% mężczyzn). Jednak ze względu na małą liczebność podgrup stwierdzono, że nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków na temat związku między działaniami niepożądanymi a płcią pacjenta. Tego typu działania były ponadto zgłaszane częściej w okresie doboru dawki niż leczenia podtrzymującego. Autorzy sugerują dokładne monitorowanie działań niepożądanych u wszystkich pacjentów.

Dotychczas omówione badania w większości łączyły dane na temat skuteczności leczenia i jego bezpieczeństwa. Dostępne są jednak także prace w całości poświęcone ocenie bezpieczeństwa i działań niepożądanych związanych ze stosowaniem guanfacyny.

Dużego przeglądu systematycznego dotyczącego bezpieczeństwa stosowanych u dzieci leków psychiatrycznych, w tym w leczeniu ADHD, dokonali Solmi i wsp. ¹³ Oceniono łącznie 80 leków i 78 niepożądanych działań leczniczych. Uwzględniono dane z 9 sieciowych metaanaliz, 39 metaanaliz, 90 randomizowanych badań kontrolowanych oraz 8 badań kohortowych, które objęły populację liczącą łącznie 337 686 osób. Stosowanie guanfacyny wiązało się z istotnie częstszym występowaniem bólów brzucha, sedacji, wydłużenia odstępu QT, a także przedwczesnym przerwaniem terapii. Autorzy wspominają, że sedacja, która jest związana ze stosowaniem guanfacyny, może być wykorzystana do leczenia pacjentów z bezsennością. Podkreślają jednak, że jest to efekt niepożądany w ciągu dnia, gdy wiąże się z pogorszeniem funkcji poznawczych.

Bardziej szczegółowej oceny wpływu leków stosowanych w ADHD na wzorzec snu dokonali Rocha i wsp. ¹⁴ W przeglądzie systematycznym oceniono wpływ atomoksetyny, guanfacyny, metylofenidatu, lisdeksamfetaminy oraz niezarejestrowanych w leczeniu ADHD w Polsce dazotraliny i l-teaniny na jakość snu. Dla wszystkich substancji, poza atomoksetyną, opisano wpływ negatywny. W przypadku guanfacyny stwierdzane w polisomnografii zmiany obejmowały wydłużenie czasu czuwania po zaśnięciu oraz skrócenie całkowitego czasu snu REM, snu NREM i snu wolnofalowego.

Retrospektywnej analizy działań niepożądanych leków niepsychostymulujących używanych w leczeniu ADHD – guanfacyny, klonidyny i atomoksetyny – dokonali Pang i Sareen ¹⁵ na podstawie bazy danych amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) FAERS (Federal Drug Administration Adverse Event Reporting System) z lat 2003-2020. Dla guanfacyny opisano następujące działania niepożądane: nieskuteczność terapii (12,46% zgłoszonych działań niepożądanych), senność (10,16%), agresja (9,22%), bezsenność (5,19%), zmęczenie (5,19%), zawroty głowy (4,97%), bóle głowy (4,90%), drażliwość (4,76%), omdlenia (4,68%), nieprawidłowe zachowania (4,61%), wydłużenie odstępu QT (4,47%), próby samobójcze (4,47%), bradykardia (4,47%), zaburzenia uwagi (4,03%), nadciśnienie (4,03%), nadpobudliwość psychoruchowa (3,82%), niepokój (3,53%), złość (3,17%), drgawki (3,03%), spadek apetytu (2,88%).

Wskazania – pozycja guanfacyny w wytycznych międzynarodowych towarzystw medycznych

W większości wytycznych dotyczących postępowania farmakologicznego w leczeniu ADHD guanfacyna jest ujęta w II lub III linii leczenia. Najczęstszymi sytuacjami klinicznymi, które stanowią wskazania do jej zastosowania, są zła tolerancja leków psychostymulujących, ich nieskuteczność lub przeciwwskazania do ich zastosowania. Z uwagi na brak potencjału uzależniającego stanowi ona ważną alternatywę w stosunku do leków psychostymulujących u pacjentów z wywiadem nadużywania substancji psychoaktywnych. Ponadto guanfacyna znajduje zastosowanie w szczególnych sytuacjach, takich jak współwystępowanie ADHD i tików, zaburzeń lękowych lub zachowań agresywnych. Jej miejsce w poszczególnych wytycznych przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Guanfacyna w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) – wg wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych

Należy wspomnieć, że guanfacyna (i klonidyna) są rekomendowane przez ESSTS (European Society for the Study of Tourette Syndrome) jako leczenie I rzutu w przypadku łagodnych do umiarkowanych tików u pacjentów z zespołem Tourette’a ze współwystępującym ADHD ²⁵ .

Niektóre z wymienionych wytycznych mówią o algorytmie postępowania u pacjentów z ADHD i współistniejącym nadużywaniem substancji psychoaktywnych. Ciekawej metaanalizy na temat używania leków psychostymulujących niezgodnie z ich przeznaczeniem dokonali niedawno Forrest i wsp. ²⁶ Autorzy podają, że w ciągu roku nawet 22,6% pacjentów nadużywa psychostymulantów, a 18,2% odsprzedaje lub udostępnia swoje leki z tej grupy osobom postronnym. W świetle tych doniesień warto pamiętać o alternatywach dla psychostymulantów, takich jak guanfacyna, u pacjentów z czynnikami ryzyka ich nadużywania lub przekazywania innym osobom, do których autorzy zaliczają: nadużywanie substancji  stymulujących; współwystępowanie objawów depresyjnych i lękowych; przekonanie, że z nadużywaniem leków stymulujących nie wiąże się żadne ryzyko (czynniki istotne w kontekście problemu nadużywania); kontakt z rówieśnikami nadużywającymi substancji stymulujących; posiadanie nadmiaru przepisanych leków (co pociąga za sobą ryzyko odsprzedaży/innych form udostępniania osobom postronnym).

Uwagę zwraca zawarta w wytycznych kanadyjskich (CADDRA – Canadian ADHD Resource Alliance) informacja o dopuszczalności zastosowania guanfacyny w połączeniu z lekiem psychostymulującym. Oceny skuteczności strategii augmentacyjnych w leczeniu ADHD w populacji dzieci i młodzieży dokonali Baker i wsp. ²⁷ w przeglądzie systematycznym z 2021 r. Do pracy włączono 39 badań, a najczęściej ocenianym zestawieniem (16 prac) było połączenie psychostymulantu z α₂-agonistą. Połączenie to zostało uznane za skuteczne w przypadku objawów rezydualnych ADHD oraz za efektywniejsze niż monoterapia α₂-agonistą, ale nie monoterapia psychostymulantem. Według autorów ze względu na częstsze działania niepożądane w przypadku polifarmakoterapii monoterapia pozostaje preferowaną formą postępowania, o ile jest wystarczająca w zakresie kontroli objawów.

Podsumowanie

Guanfacyna, zwłaszcza w formie o przedłużonym działaniu, jest niezwykle ciekawym uzupełnieniem możliwości leczenia farmakologicznego ADHD ze względu na odmienny od większości stosowanych leków mechanizm działania i odmienny profil działań niepożądanych. Szczególnie interesujące wydają się możliwości wykorzystania tej substancji w leczeniu dzieci ze współchorobowościami, a więc zaburzeniami tikowymi, zaburzeniami ze spektrum autyzmu lub uzależnieniem od substancji psychoaktywnych. Należy jednak pamiętać, że zasadniczymi ograniczeniami stosowania leków z tej grupy są nieco niższa skuteczność (w porównaniu z lekami psychostymulującymi), długi czas oczekiwania na efekt leczniczy (2-4 tygodnie, w niektórych przypadkach nawet dłużej) oraz konieczność regularnego podawania leku i stopniowego odstawiania, ponieważ nagłe przerwanie leczenia może prowadzić do wzrostu ciśnienia tętniczego.