Próchnica wtórna – wybrane aspekty

określane w piśmiennictwie jako over treatment, szczególnie wtedy, gdy diagnoza opiera się jedynie na podstawie obecności nieprawidłowości brzegu wypełnienia lub przebarwień. Badania epidemiologiczne prowadzone od wielu lat dowodzą, że diagnoza kliniczna próchnicy wtórnej bywa najczęstszą przyczyną wymiany wypełnień w ogólnej praktyce stomatologicznej. ^{1, 2, 3} Ponad połowa wszystkich zabiegów stomatologicznych przeprowadzanych u pacjentów polega na wymianie bezpośrednio lub pośrednio wykonanych uzupełnień, nie wyłączając np. wypełnień szkło-jonomerowych czy uzupełnień typu inlay/onlay oraz koron protetycznych (ryc. 1). ^{4, 5}

Ryc. 1. Pacjent z niedostateczną higieną jamy ustnej.

Z danych tych wynika również, że z powodu próchnicy wtórnej, niezależnie od zastosowanego materiału, wymianie podlega aż 60 proc. wypełnień zakładanych u dorosłych pacjentów i 70 proc. u dzieci. Szacuje się, że każda wymiana wypełnienia zwiększa średnio zarys ubytku i tym samym wielkość kolejnego wypełnienia przy obecności próchnicy wtórnej o 0,52 mm, a przy jej braku o 0,25 mm. Powoduje to wzrost rozległości wypełnienia od 0,50 mm do 1,04 mm, a po kilku jego wymianach znaczne osłabienie tkanek doprowadzające w konsekwencji do usunięcia zęba. Próchnica wtórna diagnozowana jest najczęściej przy wypełnieniach od II-V klasy ubytków, zlokalizowanych w okolicy przydziąsłowej. ⁶ Jak wynika z obserwacji w przypadku wypełnień amalgamatowych, 94 proc. wszystkich wykrywanych zmian próchnicowych zlokalizowanych bywa przydziąsłowo, a tylko 6 proc. dotyczy powierzchni żującej wypełnień. Podobne obserwacje dotyczą wypełnień kompozytowych na bazie żywic. Innymi powodami wymiany wszystkich wypełnień bywają niedoskonałe właściwości materiału, jego niska jakość, odłamanie tkanek zęba, powikłania ze strony miazgi, błędy popełniane podczas opracowania i odbudowy ubytku próchnicowego oraz nieestetyczny wygląd wypełnienia.

Co mówią badania

Badania naukowe dowodzą, że w etiologii próchnicy wtórnej odgrywają rolę podobne czynniki jak w przypadku próchnicy pierwotnej. ^{7, 8} Częste spożycie węglowodanów oraz niedostateczna higiena jamy ustnej powodują powstanie zmiany próchnicowej pod pokrywającym powierzchnię zęba biofilmem bakteryjnym (ryc. 2).

Ryc. 2. Pacjent z niedostateczną higieną jamy ustnej oraz aktywną próchnicą wtórną wokół widocznych wypełnień. Konieczne leczenie.

Drobnoustroje stanowiące składnik biofilmu bakteryjnego, odpowiedzialne za powstanie próchnicy pierwotnej, bywają również przyczyną rozwoju próchnicy wtórnej. Wiadomo, że większość bakteryjnej flory jamy ustnej jest niepatogenna, jednakże zasiedlając szczeliny pomiędzy wypełnieniem a ścianą zęba, bakterie mogą spowodować próchnicę wtórną lub mieć toksyczny wpływ na miazgę. ⁹ Jak wynika z danych literaturowych, czołową rolę w tym procesie odgrywają bakterie z gatunku Streptococcus mutans, inne paciorkowce zaliczane do grupy tzw. non-mutans streptococci, Actinomyces i Lactobacillus. Spośród tych drobnoustrojów za inicjowanie procesu próchnicowego odpowiedzialny jest gatunek Streptococcus mutans, natomiast pozostałe drobnoustroje biorą udział w procesie pogłębiania się i progresji ubytku.

Rolę drobnoustrojów próchnicotwórczych potwierdzają badania E. Kidd i wsp., które wykazały, że flora bakteryjna wyizolowana z ubytków próchnicowych nie różni się od tej wykrywanej w próchnicy występującej wokół wypełnień. ^{7, 10} Gonzales-Cabezas w badaniach z zastosowaniem mikroskopu konfokalnego oraz technik immunofluorescencji stwierdził obecność Streptococcus mutans, Actinomyces naeslundii i Lactobacillus w zaawansowanych przypadkach próchnicy wokół wypełnień amalgamatowych. Mejare i wsp. ¹² wykryli obecność Actinomyces spp. i Streptococcus pod wypełnieniami kompozytowymi, co potwierdza rolę tych drobnoustrojów w rozwoju próchnicy wtórnej. Obserwacje naukowe wykazują ponadto, że bakterie próchnicotwórcze zdolne są do przeżycia pod wypełnieniami nawet do kilku miesięcy. ¹¹

Dalsze badania mikrobiologiczne połączeń szkliwno-zębinowych związanych z ubytkiem wypełnionym amalgamatem, przeprowadzone przez Kidd i wsp. ¹³ wykazały obecność większej liczby bakterii Streptococcus mutans i Lactobacillus spp. w ubytkach z aktywną próchnicą wtórną niż w ubytkach z próchnicą nieaktywną lub zatrzymaną. Zauważono również, że szerokie rowki lub szczeliny przy wypełnieniach (> 0,4 mm) zawierają więcej bakterii Streptococcus mutans, Lactobacillus niż obrzeża z węższymi szczelinami. W konkluzji autorów znalazła się sugestia, że szerokie szczeliny w sąsiedztwie wypełnienia wskazują na konieczność jego wymiany. Natomiast węższe szczeliny nie powinny być uważane za powód do wymiany uzupełnień. Ponadto sugerowano, że obserwowane zmiany koloru w samym szkliwie nie zawsze mogą odzwierciedlać stopień infekcji zębiny, aktywność procesu próchnicowego przy wypełnieniach, więc nie powinny skutkować wymianą wypełnienia. ¹⁴

Ciekawe badania przeprowadził Svanberg i wsp., ¹⁵ wykazując, że próbki płytki pobranej z obrzeża wypełnienia amalgamatowego, kompozytowego oraz szkło-jonomerowego różnią się pod względem składu bakterii. Zaobserwowali również, że niska liczba Streptococcus mutans w ślinie nie wyklucza wysokiego stężenia tych mikroorganizmów w biofilmie na krawędzi poszczególnych wypełnień. ¹⁶ Zjawisko to jest przedmiotem dalszych badań nad występowaniem biofilmu na wypełnieniach różnego typu.

W cytowanych badaniach klinicznych i mikrobiologicznych dotyczących styku zęba z wypełnieniem próbki bakteriologiczne były pobierane z obrzeża wypełnienia oraz z połączenia szkliwno-zębinowego po tym, jak wypełnienie zostało usunięte. Badane obrzeża były klasyfikowane na przebarwione lub wolne od przebarwień, a także na szczelne oraz mające wąskie lub szersze bruzdy. Grupę kontrolną stanowiły próbki z miejsc z aktywną próchnicą wtórną. Uzyskane wyniki stanowią ważną dla lekarzy praktyków informację. Żadne z klinicznych kryteriów uwzględnionych w badaniach nie pozwalało przewidzieć obecności aktywnej próchnicy wtórnej pod wypełnieniem. Tylko rzeczywista próchnica – otwarty ubytek z odsłoniętą zębiną – na krawędzi wypełnienia została uznana za realny wskaźnik wtórnej próchnicy wymagającej usunięcia wypełnienia lub jego naprawy (ryc. 3). ^{14, 15}

Ryc. 3. Niewielkie przebarwienie obrzeża wypełnienia w zębie 16. Nie wymaga leczenia.

Jak zdefiniować próchnicę wtórną?

Definicja próchnicy wtórnej (caries secundaria, secondary caries, recurrent caries) mimo znacznej częstości jej występowania nie jest dobrze sprecyzowana. Próchnica wtórna manifestuje się klinicznie jako plama próchnicowa, przebarwienie tkanek wokół wypełnienia, przebarwienie brzegów wypełnienia, szczelina brzeżna, ubytek z odsłoniętą zębiną próchnicową oraz w skrajnych przypadkach jako utrata części lub całego wypełnienia. Najczęściej określa się ją jako próchnicę w postaci ostrej lub przewlekłej przy brzegach istniejących wypełnień. Rozróżniamy również próchnicę wtórną aktywną i zatrzymaną. ¹⁷

Pierwsze badanie histopatologiczne próchnicy wtórnej zostało przeprowadzone in vivo na zębie z wypełnieniem amalgamatowym. Badanie mikroskopem polaryzacyjnym uwidoczniło, że zmiana próchnicowa wokół wypełnienia jest „dwupiętrowa” i składa się z dwóch łączących się na granicy wypełnienia obszarów: próchnicy wtórnej zewnętrznej (ang. outer lesion) i próchnicy wtórnej wewnętrznej, przyściennej (ang. wall lesion). ^{18, 19}

• Próchnica wtórna zewnętrzna powstaje w szkliwie sąsiadującym z wypełnieniem, podobnie jak próchnica pierwotna, głównie w wyniku retencji biofilmu bakteryjnego wokół wypełnienia i działania próchnicotwórczych drobnoustrojów. Próchnica wtórna zewnętrzna jest próchnicą pierwotną występującą przy wypełnieniu i ma cechy próchnicy pierwotnej, tj. pierwsza kliniczna oznaka może przybrać postać białej plamki zaburzającej przezierność szkliwa. Matowy biały kolor wczesnej próchnicy wtórnej dobrze kontrastuje z połyskliwym nienaruszonym szkliwem, może jednak być zmieniony przez kolor lub składowe istniejącego materiału wypełniającego, np. przez składowe lub produkty rozpadu wypełnienia amalgamatowego. Wczesna próchnica wtórna zewnętrzna będzie się rozwijać zgodnie z charakterystycznymi stopniami histologicznymi. Stopnie są rozpoznawane w oparciu o rozmiar porów pojawiających się w szkliwie w wyniku demineralizacji. W miarę jak ubytek się powiększa, warstwy powierzchniowe załamują się i pojawia się ubytek przylegający do wypełnienia ryc. 4. ⁶

  

  Ryc. 4. Wypełnienie na powierzchni żującej zęba 26. Ze względu na aktywną próchnicę widoczną na powierzchni mezjalnej konieczne jest całkowite lub częściowe usunięcie wypełnienia.

• Koncepcje dotyczące patomechanizmu próchnicy wtórnej wewnętrznej są różne. Problem ten nie jest do końca wyjaśniony. Według jednych autorów zasadniczą rolę odgrywa w jej powstaniu mikroprzeciek bakteryjny. ^{19, 20} Zmiana wewnętrzna rozwija się wzdłuż ścian ubytku z powodu obecności szczeliny między wypełnieniem i tkankami zęba. Autorzy badań podkreślają jednak, że sam mikroprzeciek bez biofilmu bakteryjnego nie przyczyni się do powstania próchnicy wtórnej. ^{10, 21} W innej koncepcji uważa się, że powstanie próchnicy wewnętrznej nie zależy od obecności mikroprzecieku, ¹ jest kontynuacją próchnicy wtórnej zewnętrznej, gdzie proces przebiega zgodnie z układem pryzmatów szkliwa. Badania udowodniły ponadto, że próchnica wtórna wewnętrzna nie rozwija się in vivo bez obecności próchnicy wtórnej zewnętrznej.

 

Czynnikami predysponującymi wypełnienie do próchnicy wtórnej są:

• technika wykonania,
• właściwości materiału,
• higiena jamy ustnej.
  
  

Wszelkie zasady opracowywania ubytków próchnicowych i wskazania producentów dotyczące materiałów do wypełnień powinny być bezwzględnie przestrzegane. Niezwykle ważna jest strefa przydziąsłowa wypełnienia. Kontrola wilgoci, z uwzględnieniem stosowania koferdamu, jest zdecydowanie trudniejsza przy brzegu dodziąsłowym w ubytkach klasy II, III, IV i V w porównaniu z innymi miejscami, zwłaszcza gdy brzeg dodziąsłowy zlokalizowany jest poddziąsłowo. Kontrola ściany dodziąsłowej bywa czasem trudna i dlatego ważne jest właściwe użycie formówki. Dociśnięcie formówki klinem w przestrzeni międzyzębowej pozwala uniknąć nawisów sprzyjających gromadzeniu płytki i rozwojowi próchnicy wtórnej. Niedostateczne opracowanie miejsca styku materiału z tkankami zęba, puste przestrzenie oraz porowatość pogarszają jakość wypełnienia. ^{10, 21} Efekt końcowy zależny jest także od właściwości materiału wypełniającego.

Po założeniu wypełnienia z każdego typu materiału istnieje możliwość powstania mikroszczeliny między twardymi tkankami zęba a materiałem. Stawiamy sobie pytanie, czy w warunkach klinicznych wszystkie szczeliny wykryte w czasie badania za pomocą zgłębnika należy leczyć poprzez wymianę całego wypełnienia lub naprawę określonej części wypełnienia. Wąskie przestrzenie, szczeliny, rowki oraz „mikroprzecieki” nie prowadzą do powstania próchnicy wtórnej, jednak duże przestrzenie mogą ją powodować. Wiele badań wykazało, że nie ma korelacji pomiędzy rozmiarem szczeliny a rozwojem czy obecnością próchnicy wtórnej, z wyjątkiem przypadków dużych szczelin o wielkości 250 μm lub 400 μm. ^{10, 21}

Próchnica wtórna a materiały do wypełnień

Szczególne trudności stwarza próchnica wtórna związana z wypełnieniami amalgamatowymi. Amalgamaty charakteryzują się brakiem przylegania do tkanek zęba. Brak szczelności brzeżnej jest wskazaniem do wymiany wypełnienia (ryc. 5).

Ryc. 5. Stare wypełnienie amalgamatowe w zębie 26. Widoczny brak szczelności brzeżnej. Wymaga polerowania i obserwacji.

Badania Kidd i wsp. wykazały jednak brak korelacji pomiędzy występowaniem próchnicy wtórnej a brakiem szczelności brzeżnej. Badania przeprowadzone u pacjentów na zębach z próchnicą wtórną wykazały, że próchnica występowała w przypadkach, gdy szpara pomiędzy wypełnieniem a powierzchnią zęba była na tyle duża, że czubek zgłębnika periodontologicznego mógł się w niej zmieścić (ponad 0,4 mm). ^{8, 21} Przebarwienia występujące wokół wypełnień sprawiają także duże trudności diagnostyczne. Przyczynami przebarwień może być zębina próchnicowa, produkty korozji amalgamatu, które powodują ciemne przebarwienia szkliwa, czasem odbicia światła od amalgamatu, szereg czynników zewnętrznych, np. związanych z dietą i stylem życia. Według Kidd i wsp. ¹⁹ wypełnienie amalgamatowe z istniejącym przebarwieniem szkliwa nie wymaga wymiany, jeśli nie stwierdza się aktywnego ubytku próchnicowego, a szerokość szczeliny brzeżnej nie przekracza 0,4 mm. W przypadku wypełnień z materiałów złożonych brązowa obwódka, która może, ale nie musi świadczyć o obecności przecieku i próchnicy wtórnej, nie jest bezwzględnym wskazaniem do wymiany wypełnienia. Autorzy zalecają zabiegi profilaktyczne, obserwację, a w przypadku istnienia próchnicy aktywnej wymianę wypełnienia (ryc. 6).

Ryc. 6. Przebarwione wypełnienie w zębie 21. Wymaga polerowania lub wymiany ze względów estetycznych.

Materiały na bazie żywic mają nieodłączny problem skurczu polimeryzacyjnego. W wyniku skurczu polimeryzacyjnego dochodzi do odrywania materiału od ścian ubytku i powstawania przestrzeni. Uniknąć szczeliny brzeżnej i mikroprzecieku jest bardzo trudno. Nowe systemy wiążące i techniki (kanapkowa) z zastosowaniem cementów szkło-jonomerowych nie niwelują tego problemu. Na chwilę obecną szczelność zakładanego wypełnienia może poprawić warstwowa kondensacja materiałów złożonych i stosowanie płynnych ich postaci. Ponadto w celu zapobiegania powstawaniu szczeliny w części dziąsłowej wypełnienia powinno się stosować przezroczyste paski i kliny, które pozwolą na przenikanie światła do powierzchni dziąsłowej ubytku. ^{21, 22} Należy jeszcze dodać, że brak rozwoju próchnicy wtórnej, poza utworzeniem bliskiego styku powierzchni ubytku i wypełnienia z minimalną mikroszczeliną, jest uwarunkowany również doszczętnością usunięcia zmienionych próchnicowo tkanek.

Materiały uwalniające fluor mocno przyciągnęły uwagę w trakcie ostatnich 20-30 lat. Liczne badania wykazały, że fluor uwalnia się z materiałów szkło-jonomerowych i amalgamatów zawierających fluor i kompozytów w warunkach in vitro i in vivo. ²³ W badaniach in vitro wykazano również, że fluor można było znaleźć w ścianach ubytku, które miały styczność z cementem szkło-jonomerowym i amalgamatem zawierających fluor, ale wyniki te są kwestionowane. ²⁴ Ponadto stężenie fluoru wymagane do zapobiegania próchnicy wtórnej nie zostało ustalone i może się różnić w zależności od wielu czynników. Tak więc obecność fluorku w wypełnieniu nie musi koniecznie prowadzić do redukcji próchnicy. W rzeczywistości badania nad przyczynami wymiany uzupełnień w ogólnej praktyce wskazują na ograniczenie lub brak dodatkowego przeciwpróchnicowego wpływu fluoru uwalnianego z materiałów szkło-jonomerowych, choć kontrolowane badania kliniczne z trzy-pięcioletnim okresem obserwacji wskazują na niską częstość próchnicy wtórnej i redukcję próchnicy zębów przylegających do uzupełnień szkło-jonomerowych. Istnieją badania, które wykazały, że fluor uwalniający się z cementów szkło-jonomerowych może zapobiec wtórnej próchnicy w warunkach in vitro, ale nie wykazuje takiego działania in vivo. ²⁵

Podsumowanie

Próchnica wtórna jest trudna w diagnostyce klinicznej. ²¹ Obecność ubytku tkanek, konsystencja lub twardość oraz kolor zębiny i szkliwa są uważane za najlepsze kliniczne paramenty do oceny aktywności i rozległości zarówno próchnicy pierwotnej, jak i wtórnej. Najpewniejszym kryterium pozwalającym na zdiagnozowanie próchnicy wtórnej jest obecność ubytku z odsłoniętą zębiną. Najczęściej próchnica wtórna występuje na powierzchniach stycznych, ponieważ płytka bakteryjna jest trudna do usunięcia. ²¹ Wszystkie wypełnienia są nieszczelne i nie chronią skutecznie przed próchnicą wtórną. Dlatego postępowanie terapeutyczne oprócz leczenia obejmującego naprawę lub wymianę wypełnienia powinno bezwzględnie zawierać instruktaż, motywację i kontrolę pacjenta w zakresie higieny jamy ustnej oraz profilaktykę próchnicy opartą na związkach fluoru. ^{6, 7, 13, 21} Tym bardziej że udowodniono, że próchnica wtórna wewnętrzna nie rozwija się w warunkach in vivo bez próchnicy wtórnej zewnętrznej, zależnej od płytki bakteryjnej.

Ryc. 7. Uszkodzone wypełnienie w zębie 26, bez oznak aktywnej próchnicy. Wymaga naprawy.

Ryc. 8. Przebarwione wypełnienie w zębie 11. Wymaga wymiany ze względów estetycznych.

Należy pamiętać, że według obecnej wiedzy usunięcie zdrowej tkanki zęba w celu zapobiegania próchnicy nie jest i nigdy nie powinno być uznawane za uzasadnione u pacjentów z niskim ryzykiem próchnicy. Ponieważ skuteczne środki zapobiegania próchnicy są już powszechnie dostępne, rozszerzenie ubytku w celu zapobiegania przed próchnicą nie może być uzasadnione nawet u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Według najnowszej wiedzy leczenia, wymiany lub naprawy wymaga próchnica wtórna aktywna, ponieważ dochodzi w jej przebiegu do znacznego zakażenia zębiny. Nie ma jednak dotychczas jednoznacznych kryteriów diagnostycznych tego typu próchnicy. W przypadkach szpary brzeżnej ponad 0,4 mm należy ją wstępnie poszerzyć i ocenić, czy występuje w tym miejscu aktywna próchnica wtórna (miękka, wilgotna zębina o różnym zabarwieniu) oraz zbadać jej zasięg. Jeśli stwierdzamy próchnicę i jej zasięg jest duży, należy całkowicie wymienić wypełnienie. Jeśli zmiana jest zlokalizowana, dokonuje się naprawy wypełnienia i szparę można wypełnić amalgamatem, płynnym kompozytem lub innym materiałem (ryc. 7). W każdym przypadku niezbędna jest odpowiednia technika i trzymanie się zasad zakładania materiału określonych przez producenta. Jeśli natomiast zmiana jest mała, diagnoza niepewna, pacjent powinien być odpowiednio poinformowany, zobowiązany do wizyty kontrolnej, a zmiana winna podlegać obserwacji. Należy również uwzględnić sytuację, gdy pacjent żąda wymiany wypełnienia ze względów estetycznych (ryc. 8).