Aktualne koncepcje leczenia biologicznego miazgi

uwodnieniem ich tkanek oraz z reguły też mniejszym zniszczeniem ich tkanek twardych. Po trzecie, gdy miazga traci swoją żywotność, aby pozostawić ząb w jamie ustnej, należy przeprowadzić leczenie endodontyczne. Oprócz oczywistych zalet wynikających z pozostawienia funkcjonalnego zęba w jamie ustnej leczenie endodontyczne wiąże się również ze stratami tkanek twardych zęba, poniesieniem dodatkowych kosztów i poświęceniem czasu, a także niestety – jako leczenie trudne – niesie za sobą ryzyko powikłań, takich jak perforacja lub złamanie narzędzia w kanale korzeniowym, co może się przyczynić do szybszej utraty zęba. ^{1, 2}

Leczenie biologiczne miazgi

Leczenie biologiczne miazgi polega na zastosowaniu następujących metod:

• przykrycie (pokrycie) pośrednie miazgi,
• przykrycie (pokrycie) bezpośrednie miazgi,
• amputacja przyżyciowa miazgi.

Przykrycie pośrednie miazgi stosuje się w zębach z głębokimi ubytkami, z zachowaną cienką, najczęściej zdemineralizowaną, warstwą zębiny pomiędzy dnem ubytku a miazgą. Może być przeprowadzone jedno- lub dwuetapowo. Polega na aplikacji środka leczniczego na dno ubytku, zwykle w postaci jedno- lub dwuwarstwowego podkładu pod zakładane wypełnienie lub – w przypadku metody dwuetapowej – czasowej aplikacji środka leczniczego do ubytku, a następnie po okresie obserwacji jego wymiana i założenie wypełnienia stałego.

Przykrycie bezpośrednie stosuje się natomiast w sytuacji utraty ciągłości zębiny – obnażenia miazgi, najczęściej w wyniku urazu lub przypadkowego odsłonięcia rogu miazgi podczas opracowywania ubytku. Ze względu na pojawiające się krwawienie postępowanie zawsze zaczyna się od jego zahamowania, a następnie przystępuje się do aplikacji środka leczniczego w bezpośrednim kontakcie z miazgą.

Amputację przyżyciową miazgi wykonuje się w przypadku zębów, w których doszło do odsłonięcia miazgi na większym obszarze lub minęło więcej czasu od chwili obnażenia i istnieje większe ryzyko jej zakażenia, bądź w sytuacji próchnicowego odsłonięcia miazgi. ³ Dotychczas amputację przyżyciową miazgi przeprowadzano wyłącznie w zębach mlecznych i stałych niezamkniętym otworem okołowierzchołkowym, jednak coraz więcej badań wskazuje na skuteczność tej terapii również w zębach dojrzałych. ⁴ Zabieg polega na usunięciu części lub całości miazgi koronowej za pomocą wiertła na turbinę przy zastosowaniu sterylnego chłodzenia wodnego lub technik z użyciem lasera, a następnie zatrzymaniu krwawienia i zabezpieczeniu kikuta miazgi odpowiednim preparatem leczniczym. W zależności od zastosowanego zabiegu aplikacja środka leczniczego ma na celu mineralizację odwapnionych tkanek twardych zęba, zapewnienie szczelnej bariery pomiędzy miazgą a środowiskiem zewnętrznym jamy ustnej oraz toksycznym działaniem materiałów wypełnieniowych, a także pobudzenie komórek miazgi do odbudowy twardej struktury pomiędzy miazgą a dnem ubytku, tzw. mostu zębinowego. ^{1, 3, 5}

Materiały i czynniki wpływające na wynik leczenia

Aby zabiegi leczenia biologicznego mogły być skuteczne, konieczna jest właściwa ocena kliniczna i radiologiczna zęba oraz wykluczenie istnienia przeciwwskazań przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia. ^{1, 3} Szczególnie ważne jest rozpoznanie ewentualnego obnażenia miazgi, a także ocena krwawienia w przypadku jej obnażenia. Ciemne, trudne do zatamowania, intensywne krwawienie świadczy o zapaleniu nieodwracalnym i jest przeciwwskazaniem do przeprowadzenia leczenia biologicznego. Ważna jest też ocena żywotności miazgi, stopnia zniszczenia tkanek twardych korony zęba, stanu przyzębia, poziomu higieny jamy ustnej oraz zdrowia ogólnego pacjenta. W tabeli 1 przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do leczenia biologicznego miazgi. Ponadto procedury leczenia biologicznego miazgi powinny być wykonywane w warunkach aseptycznych – w osłonie koferdamu, przy zapewnieniu maksymalnej sterylności narzędzi i materiałów. Polecana jest wymiana narzędzi przed przystąpieniem do pracy w bliskim kontakcie z miazgą zęba. Na sukces leczniczy wpływa również odbudowa zęba po leczeniu biologicznym. ³

Tabela 1. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia biologicznego miazgi

Stałe wypełnienie powinno być założone od razu, w trakcie tej samej wizyty, chyba że jest to lecznicze postępowanie dwuetapowe. Materiałem rekomendowanym jest kompozyt – jako najbardziej szczelny i mało cytotoksyczny. Szkłojonomer wydaje się natomiast nie stanowić wystarczającej bariery ochronnej dla zęba po leczeniu biologicznym. ⁶ Czynnikiem wpływającym na sukces leczenia jest również czas. Mimo że obecnie nie ma ustanowionych sztywnych ram czasowych kwalifikujących lub dyskwalifikujących ząb do leczenia biologicznego, uważa się, że czas od momentu zgłoszenia się pacjenta do gabinetu lekarskiego do wykonania procedury leczniczej ma duże znaczenie. W przypadku planowania przykrycia bezpośredniego czas od chwili urazu do momentu zgłoszenia się pacjenta nie powinien być dłuższy niż 24 godziny. ^{6, 7}

Na wynik leczenia natomiast mniejszy wpływ ma wielkość obnażenia miazgi czy powierzchni zdemineralizowanej zębiny w dnie ubytku. Ważniejszy czynnik decydujący o zdolnościach regeneracyjnych miazgi stanowi jej całkowita objętość w stosunku do wielkości obnażenia. Im większa jest jej całkowita objętość, tym korzystniejsze warunki do regeneracji. Objętość miazgi zmniejsza się wraz z wiekiem, na skutek odkładania się zębiny wtórnej oraz pojawiania się kalcyfikacji w miazdze. Ze względu na indywidualnie zależne tempo zmniejszania się komór zębowych nie można jednoznacznie określić maksymalnego wieku pacjenta, u którego leczenie biologiczne może być wykonywane z powodzeniem, jednak młody wiek jest niewątpliwie czynnikiem sprzyjającym sukcesowi przeprowadzanej procedury. ^{3, 6}

Powodzenie leczenia biologicznego zależy również od prawidłowego zahamowania krwawienia miazgi w przypadku jej obnażenia (skaleczenia). Im krwawienie słabsze i łatwiejsze do zahamowania, tym większe prawdopodobieństwo sukcesu. Ważne jest również usunięcie skrzepu przed aplikacją środka leczniczego na miazgę. ¹ Wśród środków hamujących krwawienie wymienia się:

• 0,9-proc. roztwór chlorku sodu,
• wodę destylowaną,
• 2-5,25-proc. podchloryn sodu,
• 2-proc. chloroheksydynę,
• wodorotlenek wapnia aplikowany w formie proszku na obnażenie.

Z wymienionych wyżej preparatów najbardziej skuteczny pod względem hamowania krwawienia i pobudzania procesów regeneracyjnych miazgi jest roztwór podchlorynu sodu. ^{1, 5} Nie zaleca się natomiast stosowania do hamowania krwawienia miazgi roztworów wody utlenionej, ze względu na uszkadzające działanie tlenu na komórki miazgi. Aplikacja 0,1-0,2-proc. chloroheksydyny również nie znajduje zastosowania ze względu na brak właściwości hamowania krwawienia tego roztworu. Natomiast stosowanie do hamowania krwawienia z przyzębia popularnych roztworów chlorku glinu, siarczanu żelaza czy adrenaliny prowadzi do skutecznego zatamowania również krwawienia patologicznego, co może uniemożliwić prawidłową ocenę krwawienia i w konsekwencji spowodować błędne zakwalifikowanie do leczenia biologicznego zęba z nieodwracalnym zapaleniem miazgi. ^{1, 6}

Preparaty lecznicze stosowane w leczeniu biologicznym miazgi

• Wodorotlenek wapnia

Jest najpowszechniej stosowanym środkiem leczniczym w leczeniu biologicznym, będącym częstym odniesieniem porównawczym dla innych wprowadzanych na rynek preparatów. Wodorotlenek wapnia ma zastosowanie w preparatach twardniejących i nietwardniejących. Pierwsze występują w formie środków utwardzanych salicylanami, np.: Life, Dycal, Alkaliner, lub jako wzmocnione na bazie żywic, np. Total Blend, Ultra Blend plus. Preparaty twardniejące na bazie wodorotlenku wapnia znajdują zastosowanie głównie w pokryciu pośrednim miazgi – aplikowane jako pierwszy podkład na zdemineralizowaną zębinę. Ze względu na wysokie pH (ok. 10) stwarzają korzystne warunki dla regeneracji miazgi oraz dostarczają jonów wapniowych koniecznych do remineralizacji zębiny. Wadą ich jest natomiast dość duża rozpuszczalność w płynach tkankowych, co powoduje konieczność zastosowania drugiego podkładu na warstwę wodorotlenku wapnia. Teoretycznie wzmocnienie żywicą preparatów wodorotlenkowo-wapniowych miało wyeliminować tę wadę, jednak w rzeczywistości wpłynęło na obniżenie właściwości odontotropowych tych preparatów. Tak więc w dobie istnienia skuteczniejszych opcji preparaty wodorotlenkowo-wapniowe z dodatkiem żywic właściwie nie znajdują zastosowania w leczeniu biologicznym miazgi.

Preparaty twardniejące wodorotlenku wapnia oparte na salicylanach mogą być również stosowane w pokryciu bezpośrednim w zębach mlecznych. Odznaczają się nawet większą skutecznością w leczeniu niż preparaty nietwardniejące. Jest to związane z ich niższym (od preparatów nietwardniejących) i korzystniejszym w przypadku zębów mlecznych pH, dzięki czemu rzadziej prowadzą do powstawania patologicznych resorpcji korzeni zębów. Preparaty nietwardniejące, takie jak Biopulp, Calcipast, Calasept, mają wysokie pH – ok. 12-13, dzięki czemu wykazują zdolności bakteriobójcze oraz bioaktywne – stwarzają korzystne warunki do działania fosfatazy zasadowej, a więc wytrącania się składników mineralnych do budowy mostów zębinowych oraz mnożenia się komórek miazgi zębowej. Konfekcjonowane są w postaci proszku do zamieszania ex tempore z wodą destylowaną, solą fizjologiczną, gliceryną lub chloroheksydyną, lub w postaci gotowych preparatów sprzedawanych w specjalnych strzykawkach. Zaletą pierwszych jest ograniczony kontakt przygotowanego preparatu z powietrzem, które poprzez wiązanie się zawartego w nim dwutlenku węgla z wodorotlenkiem wapnia może osłabiać właściwości preparatu. Natomiast środki konfekcjonowane w strzykawkach pozwalają na precyzyjniejszą aplikację oraz szybszą i aseptyczną pracę. Preparaty nietwardniejące wodorotlenku wapnia mogą być stosowane w metodzie dwuseansowej pokrycia pośredniego, w pokryciu bezpośrednim oraz amputacji przyżyciowej miazgi. Ich skuteczność jest duża, jednak konsystencja, niska adhezyjność i czasochłonne techniki aplikacji z zastosowaniem dodatkowych materiałów stwarzają ryzyko błędu, co może się przyczyniać do braku sukcesu przeprowadzonego leczenia. Wadami nietwardniejących preparatów wodorotlenku wapnia są też: wysoka rozpuszczalność w płynach tkankowych, inicjacja procesów kalcyfikacyjnych w miazdze, możliwość inicjowania patologicznych resorpcji tkanek twardych zęba oraz duża porowatość z tunelami, a więc nieszczelność powstających mostów zębinowych. Powyższe wady tych materiałów skłaniają do poszukiwania innych środków leczniczych. ^{1, 3, 5, 7}

• MTA (Mineral Trioxide Aggregate)

Jest materiałem produkowanym w formie proszku zawierającego tlenek wapnia w krzemianie trójwapniowym, krzemianie dwuwapniowym, glinianie trójwapniowym oraz tlenek bizmutu jako środek kontrastujący w RTG, zarabianym ex tempore z płynem – wodą destylowaną. Podobnie jak wodorotlenek wapnia, odznacza się wysokim pH (ok. 12,5), a więc dużymi właściwościami bakteriobójczymi i odontotropowymi, jednak jest materiałem szczelniej przylegającym do tkanek zęba i silniej indukującym komórki miazgi do produkcji mostów zębinowych. Powstające mosty zębinowe są też grubsze i mniej porowate, a towarzyszący ich formowaniu stan zapalny – mniejszy. ^{1, 5} MTA cechuje również mniejsza wrażliwość na wilgoć i większa odporność mechaniczna. Do wad natomiast należy trudność aplikacji, długi czas wiązania (ok. 4-6 godzin) oraz możliwość przebarwień tkanek zęba w przypadku zastosowania MTA Grey (ProRoot Regular), zawierającego w składzie dodatkowo siarczek żelaza. MTA w leczeniu biologicznym może być użyty w pokryciu pośrednim, bezpośrednim oraz w amputacji przyżyciowej miazgi. ^{8, 9}

• Materiały bioceramiczne – Biodentine

Jest preparatem opartym na bioceramice, o składzie podobnym do MTA. Proszek zawierający: krzemian trójwapniowy (3CaO•SiO2), węglan wapnia (CaCO3) i dwutlenek cyrkonu (ZrO2) jako środek cieniujący został zamknięty w kapsułce. Płynem jest chlorek wapnia wraz z kopolimerem, który odpowiada za przyspieszenie wiązania i redukcję lepkości, wzrost pH w początkowym stadium oraz wzrost szczelności brzeżnej materiału. W wyniku połączenia proszku z płynem powstają wodorotlenek wapnia i krzemian wapnia. Zalecany czas pracy preparatem Biodentine to 6 minut, czas wiązania ok. 12 minut, natomiast ostateczna twardość preparatu osiągana jest po upływie ok. 30 dni. Wskazania do zastosowania preparatu Biodentine są takie same jak MTA oraz dodatkowo, ze względu na właściwości biomechaniczne zbliżone do szkłojonomeru, może być użyty jako substytut zębiny. Ze względu na znaczną ścieralność preparatu producent zaleca zastosowanie metody dwuetapowej, z wymianą na wizycie po tygodniu-sześciu miesiącach powierzchownej warstwy Biodentine na materiał złożony. Wśród innych preparatów tej grupy stosuje się EndoSequence Root Repair Material, BioAggregate. ^{5, 8}

• CEM (Calcium Enriched Mixture)

CEM został wprowadzony na rynek w 2006 roku przez Asgary i wsp. jako nowy cement endodontyczny. Jest materiałem zbliżonym do MTA, jednak o lepszych właściwościach fizycznych. W składzie zawiera: tlenek wapnia, trójtlenek siarki, pięciotlenek fosforu oraz dwutlenek krzemu, w proporcjach zbliżonych do składu zębiny. Jest materiałem szybciej wiążącym od MTA (ok. 50 minut), łatwiejszym do aplikacji i zapewniającym większą szczelność. W badaniach wydaje się też przewyższać MTA pod względem właściwości przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych. ¹⁰ Na razie preparat ten nie jest dostępny w sprzedaży w Polsce.

• Cementy szkłojonomerowe

Ze względu na zdolność chemicznego wiązania z zębiną pewne właściwości przeciwbakteryjne, zdolność do uwalniania jonów fluoru (działanie remineralizujące w stosunku do tkanek zęba) oraz korzystne właściwości fizyczne cementy szkłojonomerowe znajdują zastosowanie w leczeniu biologicznym. Nie mogą być jednak użyte w bezpośrednim kontakcie z żywą miazgą, ¹ a więc jako pierwsza warstwa w zabiegu pokrycia bezpośredniego czy amputacji przyżyciowej, ze względu na ich właściwości cytotoksyczne. Mogą być z powodzeniem stosowane w pokryciu pośrednim oraz jako warstwa zabezpieczająca preparat odontotropowy zaaplikowany na miazgę w zabiegach z odsłonięciem miazgi. Wykorzystywane są zarówno cementy konwencjonalne, jak i modyfikowane żywicą. ^{1, 5}

• Systemy adhezyjne

Wykorzystanie systemów adhezyjnych jako preparatów w leczeniu biologicznym miazgi opiera się na teorii mikroprzecieku bakteryjnego, w świetle której stan zapalny miazgi może zostać opanowany po jej szczelnej izolacji od środowiska zewnętrznego. Pozwala to na przywrócenie warunków, w których miazga jest w stanie się zregenerować. Obecnie wiadomo, że mimo zdolności do szczelnego zabezpieczenia kanalików zębinowych systemy adhezyjne działają cytotoksycznie na miazgę w bezpośrednim kontakcie. Ponadto wiele składników systemów adhezyjnych to wazodylatatory, a wiec substancje nasilające krwawienie, po uzyskanej wcześniej hemostazie. ^{1, 5} Wątpliwości budzi też kwestia wytrawiania w przypadku systemów IV i V generacji (drażniące właściwości kwasu, niskie pH niesprzyjające regeneracji), a w systemach samowytrawiających występowanie odpowiedzi zapalnej przy niewielkiej regeneracji miazgi. Ze względu na powyższe przyczyny systemy adhezyjne stosowane są obecnie jedynie jako środki pomocnicze w leczeniu biologicznym miazgi, głównie w pokryciu pośrednim. ^{3, 7}

• Tlenek cynku z eugenolem

W leczeniu biologicznym znajduje zastosowanie w zębach stałych w pokryciu pośrednim – w metodzie dwuseansowej lub jako podkład pod wypełnienie w głębokich ubytkach. W zębach mlecznych bywa używany w zabiegach amputacji przyżyciowej miazgi. ¹¹ Stosowany jest w postaci gotowych preparatów, takich jak Caryosan, EBA i IRM lub jako cement zamieszany ex tempore. Tlenek cynku charakteryzuje się obojętnym pH. Zawartość eugenolu ma działanie antyseptyczne i przeciwbólowe, jednak także drażniące i alergizujące (choć zmniejsza się z czasem), co powinno skłaniać do ograniczania jego zawartości w aplikowanym preparacie. Tlenek cynku z eugenolem ma też działanie higroskopijne – przyciąga płyn z kanalików zębinowych, wpływając na zmniejszenie ciśnienia w miazdze, co również ma działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Tlenek cynku z eugenolem pobudza powstawanie zębiny wtórnej i remineralizację twardych tkanek, jednak nie powoduje formowania mostów zębinowych. Do wad stosowania tlenku cynku należy zaliczyć możliwość przebarwiania tkanek zęba oraz brak możliwości zastosowania go jako podkład pod wypełnienia kompozytowe i kompomerowe, ponieważ zaburza ich polimeryzację. ^{3, 7}

Nowe koncepcje i trendy

• Pochodne/Białka matrycy szkliwnej (EMD – enamel matrix derivative)

Białka matrycy szkliwnej naturalnie wydzielane są podczas rozwoju korzenia, przez pochewkę Hartwiga, sprzyjają wytwarzaniu cementu, a także regeneracji tkanki kostnej oraz naczyń krwionośnych. Do tej pory ich wyizolowanie znalazło zastosowanie głównie w periodontologii, gdzie wykazano wpływ EMD na regenerację tkanek przyzębia, jednak ostatnie doniesienia wskazują na możliwość ich wykorzystania w procesach regeneracyjnych miazgi zębowej. Białka matrycy szkliwnej mają zdolność pobudzania do wzrostu wielu komórek mezenchymatycznych, w tym fibroblastów i komórek macierzystych, oraz do pobudzania powstawania odontoblastów i formowania mostów zębinowych. Wykazują też pewien efekt przeciwbakteryjny. Obecny na rynku preparat Emdogain zawiera w składzie EMD, alginat glikolu propylenowego, czynniki wzrostu oraz białka niezwiązane ze szkliwem. ¹²

• Odontoblastyczny materiał różnicujący (ODM – odontoblastic differentiating material)

Jest mieszaniną kilku składników: deksametazonu, witaminy D3 i β-glicerofosforanu, która w badaniach in vitro ma pobudzać różnicowanie odontoblastów i stymulować powstawanie mostu zębinowego. Pomimo pojawiającej się początkowo dość silnej reakcji zapalnej, skuteczność ODM w indukowaniu powstawania nowych mostów zębinowych oceniana jest na zbliżoną do preparatu MTA. ^{1, 13}

• Materiały bioaktywne

Wśród nowoczesnych rozwiązań pojawiają się nowe preparaty bioaktywne, takie jak: Activa BioActive, Theracal LC, Geristore. Mogą być stosowane w pokryciu pośrednim – jako materiały podkładowe oraz do odbudowy ubytków, jednak ze względu na ich właściwości i dużą biozgodność gama zastosowań tych materiałów prawdopodobnie będzie się rozszerzać i być może obejmie również pokrycie bezpośrednie miazgi. Preparaty bioaktywne łączą w sobie zalety kompozytów i szkłojonomerów. Mają bardzo dobrą adhezję, bez konieczności stosowania systemów łączących, właściwości przeciwbakteryjne, a także zdolność do uwalniania i wychwytywania ze środowiska jamy ustnej jonów Ca, P i F. Uwalnianie bądź wychwytywanie odbywa się w zależność od zmian pH. Te preparaty mają również dobre właściwości fizyczne. Wszystkie wymienione wyżej cechy wpływają pozytywnie na procesy regeneracyjne miazgi oraz na dużą biozgodność tych środków. ^{14, 15, 16}

• Propolis

Propolis jest naturalnym, produkowanym przez pszczoły materiałem uszczelniającym. Ma działanie przeciwzapalne i przeciwmikrobiotyczne. Pobudza gojenie poprzez hamowanie syntezy prozapalnych prostaglandyn, a także nasila aktywność fagocytów i odpowiedź komórkową w miazdze. W badaniach stwierdzono skuteczność w inicjowaniu powstawania mostu zębinowego, odpowiadającą stosowaniu MTA, jednak są to początkowe doniesienia wymagające dalszego potwierdzenia. ^{1, 16}

• Komórki macierzyste i czynniki wzrostu

Wykorzystanie komórek macierzystych w leczeniu wielu schorzeń jest tematem szerokich badań i dyskusji w medycynie ogólnej. W stomatologii również obserwuje się wzrost zainteresowania ich zastosowaniem – w tym w terapii biologicznej miazgi zębowej. Komórki macierzyste pozyskuje się w formie osocza bogatopłytkowego (PRF – platelet rich plasma), uzyskanego poprzez odwirowanie krwi obwodowej pacjenta. Osocze bogatopłytkowe zawiera trzy komponenty: komórki macierzyste, czynniki wzrostu pobudzające przeobrażenie się i wzrost komórek macierzystych oraz rusztowanie, którym jest fibryna. Jego działanie polega na indukowaniu komórek macierzystych miazgi do proliferacji i przekształcania w komórki zębinotwórcze, a także dostarczaniu tych komórek w przypadku niewystarczającej ich ilości w miazdze. Osocze bogatopłytkowe indukuje również powstawanie naczyń krwionośnych, wspiera układ immunologiczny poprzez dostarczanie limfocytów B, T, makrofagów itp. oraz wywiera efekt przeciwbólowy. Procedura zakłada aplikację pobranego z probówki materiału bezpośrednio na miazgę i pokrycie go dodatkowo materiałem MTA, Biodentine lub CEM. ^{2, 17, 18}

Wykorzystanie komórek macierzystych w leczeniu biologicznym jest w trakcie badań, a jego skuteczność, mimo że wymaga jeszcze potwierdzenia, wydaje się obiecująca. Jednak wątpliwości budzi konieczność inwazyjnego pobrania krwi obwodowej pacjenta w trakcie wizyty, a także użycia dodatkowych materiałów (które samodzielnie też są wykorzystywane w terapii biologicznej) aplikowanych na miazgę.

• Terapia uzupełniająca w leczeniu biologicznym

Zastosowanie dodatkowych środków w połączeniu z materiałami aplikowanymi na miazgę lub w jej okolicy może zwiększyć szanse powodzenia leczenia. Terapią uzupełniającą w przypadku odwracalnych zapaleń miazgi może być biostymulacja laserowa. Wykorzystuje się laser helowo-neodymowy słabej lub średniej mocy (20-30 mW) i długości fali 630-1100 nm. W leczeniu biologicznym stosuje się po 2-3 J – na dno ubytku lub na miejsce obnażenia miazgi oraz na okolicę okołowierzchołkową korzenia: maksymalnie 4-12 J dziennie, powtarzane dwu-trzykrotnie co 24 godz. Zastosowanie lasera powoduje wzrost syntezy DNA, RNA i mitochondriów, a więc wzrost proliferacji komórkowej, populacji limfocytów T, aktywności monocytów, makrofagów i neutrofilów, hamowanie wzrostu przepuszczalności naczyń krwionośnych, a więc zmniejszenie obrzęku. Ogólnie biostymulacja laserowa ma efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny i dezynfekujący. ^{2, 16, 19}

W leczeniu biologicznym uzupełniająco nie stosuje się natomiast antybiotyków – ani miejscowo, ani systemowo. Podanie antybiotyków nie wpływa na wzrost skuteczności leczenia, a wręcz, ze względu na ich wpływ na cały organizm, po prostu szkodzi. Kontrowersyjne wydaje się ich stosowanie w formie osłony u pacjentów obciążonych w przypadku obnażenia miazgi. Z jednej strony dochodzi do otwarcia wrót zakażenia, z drugiej powodzenie leczenia biologicznego zależy od sterylności warunków, w jakich jest prowadzone, więc bakteriemia tak naprawdę jest niewielka. Ponadto przypadkowe obnażenie miazgi jest zdarzeniem nagłym i niezamierzonym, w związku z tym pacjent z reguły nie jest w osłonie antybiotykowej. Nie ma jednoznacznych wskazań do stosowania osłony antybiotykowej w leczeniu biologicznym u pacjentów obciążonych, jednak jej zlecenie powinno być rozważane indywidualnie, dopasowane do pacjenta i rodzaju podjętego leczenia. ²⁰

Podsumowanie

Ze względu na wprowadzane do terapii nowoczesne materiały i metody leczenie biologiczne zyskuje na znaczeniu. Gdy na wstępie przeprowadzimy właściwą diagnostykę, będziemy pamiętać o czynnikach sprzyjających oraz zapewnimy konieczne warunki zabiegu, może ono być prowadzone z dużym powodzeniem. Za osiągnięcie sukcesu klinicznego uważa się brak samoistnych dolegliwości bólowych, prawidłową reakcję zęba na testy wrażliwości i perkusję, brak obrzmienia okolicznych tkanek miękkich oraz niewidoczne zmiany na rentgenogramach. ⁶ Obecnie w badaniach dwu- i pięcioletnich powodzenie leczenia ocenia się na ok. 90 proc. dla zabiegów pokrycia pośredniego, 31-75 proc., a nawet 90 proc. dla pokrycia bezpośredniego oraz 80-98 proc. dla amputacji przyżyciowej. ^{5, 6, 7, 8} Rozbieżności wyników wynikają z użycia różnych materiałów, metod i z odmiennych warunków, w których leczenie było prowadzone. Powyższe dane skłaniają do rozważenia wyboru leczenia biologicznego w każdym przypadku indywidualnie, przed decyzją o przeprowadzeniu leczenia endodontycznego. Utrzymanie żywej i funkcjonalnie sprawnej miazgi przynosi wiele korzyści, natomiast leczenie endodontyczne, choć pozwala na długoczasowe zachowanie naturalnego uzębienia, nie jest też pozbawione wad.

Coraz częściej poszukuje się metod polegających na technikach regeneracyjnych, z wykorzystaniem naturalnych sił organizmu, nie zaś reparacyjnych. Różnorodność prowadzonych badań skłania do śledzenia aktualnych trendów z zakresu leczenia biologicznego zębów, tak by w przyszłości mogło to zaprocentować wzrostem sukcesu leczniczego we własnej praktyce.