Co znajdziesz w artykule?
- Omówienie powikłań leczenia implantologicznego – periimplant mucositis oraz periimplantitis
- Przedstawienie przypadku periimplantitis u 35-letniej pacjentki
Spis treści
Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci implanty stają się najpopularniejszą formą uzupełniania braków zębowych. Wynika to przede wszystkim z rosnącej świadomości stomatologicznej społeczeństwa. Dla pacjenta uzupełnienie zębów utraconych w wyniku próchnicy, chorób przyzębia czy urazów ma być nie tylko funkcjonalne, ale i estetyczne, zapewniające komfort funkcjonowania w kontaktach osobistych i zawodowych. Implantacja jako jedyna z dostępnych metod rekonstrukcji uzębienia pozwala na uniknięcie
lub zminimalizowanie procesu zanikania kości wyrostka zębodołowego, poprawia ochronę zębów sąsiadujących i łatwość utrzymania higieny. Dzięki temu efekt estetyczny jest przewidywalny i trwały 1 . Jednocześnie dla klinicystów oznacza to coraz częstszą realną konieczność mierzenia się z powikłaniami leczenia implantologicznego, które są naturalną konsekwencją czynników miejscowych lub ogólnych zaburzających proces osteointegracji, sprzyjających akumulacji płytki nazębnej czy zwiększających podatność na rozwój infekcji 2 .
Powikłania leczenia implantologicznego dzielimy na periimplant mucositis, czyli stan zapalny tkanek miękkich wokół wszczepu, oraz periimplantitis, przy którym dochodzi do resorpcji kości dookoła implantu, co w skrajnych przypadkach może powodować jego utratę. Według metaanalizy uwzględniającej raporty z badań 11 niezależnych ośrodków uniwersyteckich częstość występowania periimplant mucositis jest oceniana na 43%, natomiast periimplantitis na 22% 3 . Częstsze, ale i łatwiejsze w leczeniu jest periimplant mucositis, natomiast periimplantitis to powikłanie poważne, jego terapia jest trudna do prowadzenia, obejmuje kilka protokołów klinicznych, a rokowania są zdecydowanie gorsze, z ryzykiem wtórnej dezintegracji implantu włącznie. Periimplantitis jest konsekwencją postępującego periimplant mucositis, a wśród przyczyn występowania dysfunkcji dookoła wszczepu wymienia się czynniki miejscowe (płytka bakteryjna zalegająca w okolicy implantu oraz pozostawione przy osadzaniu korony resztki cementu), a także czynniki ogólne zwiększające podatność na wystąpienie infekcji 4 .
Opis przypadku
Kobieta, lat 35, zgłosiła się do gabinetu w 2014 r. w celu ekstrakcji próchnicowo zniszczonych korzeni zęba 24 oraz implantacji tej okolicy. Przeprowadzono analizę kliniczną przypadku oraz dogłębny wywiad medyczny, w którym wykluczono występowanie czynników miejscowych i ogólnych potencjalnie zmniejszających szansę na powodzenie zabiegu, jak palenie papierosów 5 czy problemy periodontologiczne obecne aktualnie lub w przeszłości 6 . Podczas zabiegu użyto implantu Alpha Bio Tec. Uzyskano stabilizację pierwotną i wtórną implantu.
Pacjentka zgłaszała się na regularne wizyty kontrolne. Podczas jednej z wizyt osadzono pełnoceramiczną koronę na łączniku standardowym, zacementowaną najpierw tymczasowo z użyciem preparatu Implantlink Semi, a następnie ostatecznie – wykorzystując cement szkołojonomerowy Ketac Cem Radiopaque. Pacjentka dalej dotrzymywała terminów okresowych wizyt kontrolnych i higienizacyjnych, nie zgłaszała też żadnych dolegliwości dotyczących okolicy korony na implancie. W badaniach potwierdzano trwałość osiągniętej osteointegracji i dobrą kondycję tkanek miękkich otaczających koronę. W 2018 r. podczas wizyty kontrolnej zauważono w obrazie klinicznym prześwitywanie metalowego łącznika (ryc. 1), a w obrazie RTG utratę kości dookoła implantu (ryc. 2).
Rycina 1. Sytuacja początkowa – prześwitywanie metalowego łącznika
Rycina 2. Obraz radiologiczny periimplantitis
Według tzw. protokołu leczenia okołowszczepowego (CIST – cumulative interceptive supportive therapy) postępowaniem przy ubytku kostnym dookoła implantu wynoszącym powyżej 2 mm jest leczenie regeneracyjne 7 . Utrata kości u opisywanej pacjentki – widoczna na zdjęciu RTG wykonanym metodą kąta prostego w stosunku do osi długiej implantu – wynosiła od 2 do 2,8 mm, co było podstawą do podjęcia decyzji o przeprowadzeniu wymienionej terapii. Zabieg wykonano w osłonie antybiotykowej amoksycyliny z kwasem klawulanowym (Augmentin 1000-875 mg + 125 mg). Koronę zdjęto (ryc. 3), a w znieczuleniu miejscowym lidokainą z adrenaliną (Xylodont 2% 1:50 000) odpreparowano płat pełnej grubości, ukazując odsłoniętą powierzchnię implantu (ryc. 4).
Rycina 3. Obraz kliniczny po zdjęciu korony protetycznej
Rycina 4. Obraz kliniczny implantu po odpreparowaniu płata
Po wyeksponowaniu implantu oczyszczono go z ziarniny zapalnej oraz wykonano dekontaminację wszczepu. Postępowanie to zlecono higienistce stomatologicznej pracującej pod nadzorem lekarza dentysty. Użyto sprzętu Air Flow Master Piezon. Podczas zabiegu korzystano z końcówki skalera typu PI (ryc. 5), który jest wykonany z tworzywa typu PEEK i nie powoduje uszkodzeń na tytanowej powierzchni implantów. Kwestia ta jest szczególnie istotna, ponieważ ryzyko uszkodzenia powierzchni implantu/łącznika podczas higieny profesjonalnej jest na tyle duże, że musi być ona wykonana z największą starannością, delikatnością i z użyciem odpowiednich narzędzi. Każde ewentualne zarysowanie staje się bowiem dodatkowym miejscem retencji płytki nazębnej 8 .
Rycina 5. Oczyszczanie implantu – końcówka skalera PI
Dla skuteczności dekontaminacji tytanowej powierzchni implantu wykonano także piaskowanie 14-mikronowym piaskiem Air Flow Plus na bazie erytrytolu i z dodatkiem chloroheksydyny (ryc. 6). Bazowano na opracowaniach naukowych, które podają informacje o zmniejszeniu klinicznych objawów stanu zapalnego wokół wszczepu po piaskowaniu tym preparatem 9 .
Rycina 6. Oczyszczanie implantu – piaskowanie
Następnie tak przygotowaną, oczyszczoną powierzchnię wszczepu (ryc. 7) poddano zabiegom regeneracyjnym. Wykonano augmentację z użyciem biomateriału kościozastępczego Cerabone oraz pobrano krew pacjentki i wykorzystano materiał autogenny w postaci membrany z fibryny bogatopłytkowej (PRF – platelet rich fibrin), który miał przyspieszyć angiogenezę, stymulować aktywność osteoblastów i fibroblastów oraz wpłynąć na szybszy i efektywniejszy proces gojenia, wspomagając regenerację tkanki kostnej i tkanek miękkich 10 . Augmentację wykonano za pomocą sticky bone – biomateriału kościozastępczego połączonego z fibryną w postaci płynnej (iPRF), natomiast fibrynę w postaci żelowej (aPRF) ustabilizowano na śrubie gojącej, która zabezpieczała ranę pozabiegową (ryc. 7-10).
Rycina 7. Oczyszczona powierzchnia implantu
Rycina 8. Sticky bone
Rycina 9. Aplikacja biomateriałów w okolicę implantu
Rycina 10. Śruba gojąca wraz z aPRF
Ranę zaszyto, używając materiału szewnego monofilamentowego nieresorbowalnego 5-0. Zastosowano szwy krzyżowe i węzełkowe (ryc. 11A, B).
Rycina 11A, B. Szycie pozabiegowe – widok z przodu (A) i widok z boku (B)
Rycina 11A, B. Szycie pozabiegowe – widok z przodu (A) i widok z boku (B)
Wykonano małoobrazkowe zdjęcie RTG, aby skontrolować wykonaną odbudowę kości i pozycję zastosowanych biomateriałów (ryc. 12).
Rycina 12. Zdjęcie RTG po zabiegu regeneracyjnym
Umówiono wizytę kontrolną po 7 dniach od zabiegu. Na czas gojenia zalecono płukanie 0,1% dwuglukonianem chloroheksydyny oraz kontynuację antybiotykoterapii. Po 7 dniach odnotowano przebiegające bez komplikacji gojenie rany pozabiegowej (ryc. 13, 14), a po 10 dniach szwy zdjęto.
Rycina 13. Gojenie rany 7 dni po zabiegu, widok z boku
Rycina 14. Gojenie rany 7 dni po zabiegu, widok z góry
Po miesiącu od przeprowadzenia zabiegu pacjentka przyszła na wizytę kontrolną, podczas której wykonano małoobrazkowe zdjęcie kontrolne RTG oceniające skuteczność przeprowadzonej regeneracji tkanki kostnej (ryc. 15). W obrazie RTG widoczna była bardzo dobra integracja biomateriałów z kością pacjentki, a stan tkanek miękkich dookoła implantu również wskazywał, że gojenie przebiegło prawidłowo.
Rycina 15. Zdjęcie RTG – integracja biomateriałów po miesiącu od zabiegu
Po 3 miesiącach śrubę gojącą odkręcono, uwidoczniając doskonałe przygotowanie dziąsła do osadzenia korony protetycznej. Pobrano skan wewnątrzustny i zdecydowano o wykonaniu laboratoryjnej korony tymczasowej przykręcanej (ryc. 16, 17).
Rycina 16. Korona tymczasowa przykręcana, widok z boku
Rycina 17. Korona tymczasowa przykręcana, widok z góry
Po osadzeniu korony pacjentka użytkowała ją przez następne 6 miesięcy. W międzyczasie nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Po tym czasie ponownie skontrolowano zaadaptowanie tkanek miękkich (ryc. 18) oraz sytuację radiologiczną (ryc. 19). Obraz kliniczny pozwalał na wykonanie skanu wewnątrzustnego pod koronę ostateczną (ryc. 20).
Rycina 18. Zaadaptowanie tkanek miękkich do korony tymczasowej
Rycina 19. Kontrolne zdjęcie RTG podczas użytkowania korony tymczasowej
Wraz z koroną ostateczną wykonano łącznik indywidualny z tlenku cyrkonu. Materiał ten zapewnia bowiem większą estetykę, anatomiczny kontur dziąseł i ich naturalny wygląd 11 . Co jednak szczególnie istotne w opisywanym przypadku, powierzchnia tlenku cyrkonu wykazuje mniejszą akumulację płytki bakteryjnej w porównaniu z tytanem 12 . Po miesiącu od osadzenia korony pacjentka zgłosiła się na kontrolę pracy protetycznej (ryc. 21-23), a następnie odbyła wizytę kontrolną po kolejnych 3 miesiącach. Stan tkanek miękkich (ryc. 24-26) i obraz radiologiczny (ryc. 27) pozostawały bez zastrzeżeń.
Rycina 21. Korona ostateczna miesiąc po osadzeniu, widok z góry
Rycina 22. Korona ostateczna miesiąc po osadzeniu, widok z boku
Rycina 23. Korona ostateczna miesiąc po osadzeniu, widok z przodu
Rycina 24. Korona ostateczna 4 miesiące po osadzeniu, widok z boku
Rycina 25. Korona ostateczna 4 miesiące po osadzeniu, widok z góry
Rycina 26. Korona ostateczna 4 miesiące po osadzeniu, widok z przodu
Rycina 27. Obraz radiologiczny okolicy implantu, 4 miesiące po osadzeniu korony ostatecznej
Aby zapobiegać nawrotom periimplantitis, stale monitorowano stan kliniczny pacjentki – początkowo wizyty kontrolne odbywały się co 3 miesiące, a następnie co 6 miesięcy. Wykonywano też regularne higienizacje, każdorazowo monitorując stan higieny jamy ustnej. Pacjentka bardzo dobrze radziła sobie z mechaniczną domową kontrolą płytki nazębnej. Po upływie roku i dwóch od osadzenia korony ostatecznej wykonywano także kontrole radiologiczne (ryc. 28, 29). W obrazie RTG widoczna była stabilizacja tkanki kostnej dookoła implantu. Również tkanki miękkie nie wykazywały oznak stanu zapalnego − doskonale adaptowały się do pracy protetycznej, nie odnotowano także wzrostu głębokości sondowania ani krwawienia (ryc. 30).
Rycina 28. Obraz radiologiczny okolicy implantu rok po osadzeniu korony ostatecznej
Rycina 29. Obraz radiologiczny okolicy implantu 2 lata po osadzeniu korony ostatecznej
Rycina 30. Obraz kliniczny tkanek miękkich 2 lata po osadzeniu korony ostatecznej (obraz odbity)
Podsumowanie
Stan zapalny toczący się wokół implantu postępuje szybciej niż stan zapalny tkanek przyzębia. Aparat włóknisty utrzymujący ząb naturalny w zębodole tworzy skomplikowaną sieć, która jest trudna do penetracji, natomiast w przypadku implantu połączenia te są znacznie uboższe 13 .
W rozważaniach dotyczących protokołu postępowania należy brać pod uwagę już podstawową różnicę, że adhezja biofilmu bakteryjnego jest zdecydowanie inna w obecności dwutlenku tytanu niż budującego szkliwo hydroksyapatytu 14 . Sukcesywna akumulacja płytki bakteryjnej w szczelinie dziąsłowej zmienia lokalnie środowisko dookoła implantu, umożliwiając kolonizację przez periopatogeny 15 . Trwałość uzyskanego efektu osteointegracji przy braku innych czynników promujących procesy zapalne zależy więc w dużej mierze od samego pacjenta. Higiena jamy ustnej i domowa kontrola płytki są kluczowe dla utrzymania efektu osteointegracji lub – jak w przypadku opisywanej pacjentki – terapii regeneracyjnej. W przedstawionym studium przypadku zastosowano etapy leczenia chirurgicznego periimplantitis oraz terapię wspomagającą, które w literaturze powszechnie uznaje się za korzystne 16 .
Niezmiernie istotne jest jednak ciągłe monitorowanie pacjenta implantoprotetycznego. Ważne jest też opracowanie przez zespół stomatologiczny protokołu postępowania i wzajemnej współpracy pomiędzy lekarzem dentystą a higienistką stomatologiczną podczas profesjonalnej higienizacji okolic implantów, a także interwencji w przypadku wystąpienia powikłań w postaci periimplant mucositis lub periimplantitis.
Abstract
Treatment of periimplantitis in clinical practice of dentists and dental hygienists
Over the past several decades, dental implants have emerged as the most popular form of reconstruction of missing teeth. Implantation is the only tooth reconstruction method available that makes it possible to avoid or minimise the loss of alveolar bone, protect adjacent teeth and facilitate hygienic care, thus providing for a predictable and lasting cosmetic outcome. At the same time, clinicians are increasingly faced with complications from implant placement. Such complications are classified as periimplant mucositis, or inflammation of the soft tissues around an implant, or periimplantitis, which is associated with bone resorption around the implant and, in extreme cases, may lead to implant loss. Oral hygiene and patient monitoring of dental plaque deposition are of key importance for maintaining osteointegration or – as in the case of our patient – regenerative therapy. However, very important is continuous monitoring of the patient with dental implants and the development of a protocol by the dental team specifying further patient management and collaboration between the dentist and dental hygienist for professional hygienic care of the areas around the implant as well as interventions in the presence of complications in the form of periimplant mucositis or periimplantitis.
Dodaj do ulubionych
