Ortodoncja zajmuje się profilaktyką, diagnostyką i leczeniem wad zgryzu. Leczenie ortodontyczne ukierunkowane jest na wyeliminowanie lub kamuflaż wady zgryzu. Periodontologia to dziedzina obejmująca profilaktykę, diagnostykę oraz leczenie chorób tkanek otaczających i utrzymujących zęby w jamie ustnej. W jej spektrum działania medycznego leżą choroby przyzębia, recesje przyzębia i choroby błony śluzowej jamy ustnej.

Leczenie periodontologiczne ma na celu zatrzymanie postępu uszkodzeń przyzębia, niekiedy możliwa jest częściowa naprawa powstałych uszkodzeń. Skojarzone leczenie ortodontyczno-periodontologiczne prowadzone jest w przypadku pacjentów, u których wada zgryzu współistnieje z uszkodzeniem przyzębia.

Etiologia, obraz kliniczny, warunki podjęcia terapii

Zapalenie przyzębia jest w każdym przypadku poprzedzone zapaleniem dziąseł, które może ulegać progresji zależnej od wielu różnych czynników, w tym: genetycznych, środowiskowych i immunologicznych. Na wystąpienie zapalenia przyzębia wpływa wiele czynników, wśród których podkreśla się odpowiedź immunologiczną organizmu na obecność płytki nazębnej. Postęp choroby może mieć charakter ciągły, z nasilaniem się w okresach zaostrzeń. Utrata kości i dowierzchołkowa migracja przyczepu nabłonkowego mają charakter nieodwracalny¹.

W niektórych przypadkach choroba przyzębia nakłada się na istniejącą wcześniej wadę zgryzu, niekiedy powikłaną brakami zębowymi o różnej etiologii. Często jednak to choroba przyzębia, z powodu zredukowanego podparcia kostnego, prowadzi do patologicznej migracji zębów – ich wychylania się, wydłużania, rotacji i szparowatości uzębienia^2,3. Niepożądana zmiana pozycji zębów powoduje pogorszenie kontaktów zwarciowych, a powstawanie wtórnych węzłów urazowych pogarsza rokowanie długoterminowe co do utrzymania zębów³. Następuje upośledzenie funkcji i pogorszenie się estetyki uzębienia, co często skłania pacjenta do poszukiwania pomocy medycznej. Uzyskanie lub przywrócenie prawidłowych warunków zgryzowych z pewnością poprawia wygląd uzębienia oraz komfort odgryzania i żucia pokarmów, a także stwarza korzystniejsze warunki dla zastosowania stałego unieruchomienia w postaci szyny z włókna szklanego. Uważa się także, że wspomaga zapobieganiu progresji choroby przyzębia, chociaż nie ma na to dowodów naukowych w opublikowanych randomizowanych badaniach klinicznych z uwzględnieniem grupy kontrolnej. Jednocześnie przyjmuje się, że przy zachowaniu prawidłowej higieny jamy ustnej i braku aktywnego stanu zapalnego ortodontyczne przesuwanie zębów w granicach istniejących tkanek jest bezpieczne dla zębów i przyzębia^1,4.

U pacjenta z rozpoznaną chorobą przyzębia pierwszeństwo ma leczenie periodontologiczne – konieczne jest profesjonalne oczyszczenie przyzębia i wyeliminowanie aktywnego stanu zapalnego⁵. W przypadku głębokich kieszeni (powyżej 5,5 mm) konieczna jest interwencja chirurgiczna. Tylko zęby osadzone w czystym przyzębiu, które nie krwawi przy badaniu zgłębnikiem, mogą być przesuwane ortodontycznie. Przy występowaniu aktywnego stanu zapalnego istnieje niebezpieczeństwo jego nasilania się i postępującej utraty podparcia kostnego.

W każdym przypadku kluczowe znaczenie ma prawidłowa, czyli regularna, skuteczna i zarazem atraumatyczna, higiena domowa jamy ustnej pacjenta. Jest ona niezbędnym warunkiem podjęcia terapii ortodontycznej. Duże znaczenie ma indywidualny instruktaż poprzedzony wybarwieniem biofilmu i identyfikacją miejsc jego zalegania oraz dobór odpowiednich dla danego pacjenta środków do higieny jamy ustnej. W przeciwnym razie istnieje ryzyko progresji choroby przyzębia i utraty zębów.

Planowanie leczenia ortodontycznego – przeciwwskazania

Współczesne standardy piękna i estetyki uśmiechu kreowane w mediach społecznościowych przyczyniają się do dużego zapotrzebowania na usługi medyczne z zakresu stomatologii estetycznej, w tym na leczenie ortodontyczne pacjentów dorosłych. Nie bez znaczenia jest wzrastająca popularność estetycznych aparatów ortodontycznych, m.in. nakładkowych.

Należy podkreślić, że u pacjentów dorosłych, z uwagi na brak procesów wzrostowych kości szczęki i żuchwy, zęby muszą być przesuwane w obrębie istniejących tkanek (kości i pokrywających tkanek miękkich). Poszerzanie łuków zębowych, znaczne wychylanie zębów, a także ich torkowanie należy zawsze rozważać z wielką ostrożnością, aby nie przesunąć korzeni poza istniejące podparcie kostne. Stwarza to bowiem istotne ryzyko jatrogennych resorpcji korzeni i recesji przyzębia. Niekiedy oczekiwania pacjenta co do zakresu leczenia ortodontycznego muszą się spotkać z rzeczowymi wyjaśnieniami ze strony lekarza i weryfikacją stosowną do stanu uzębienia i kości.

Ortodontyczne przesuwanie zębów jest możliwe w każdym wieku i odbywa się dzięki przebudowie tkanek przyzębia pod wpływem sił ortodontycznych. Ząb, umocowany w zębodole za pomocą włókien ozębnej, wykazuje fizjologiczną ruchomość, a włókna ozębnej i płyn wypełniający przestrzeń pomiędzy cementem korzeniowym a ścianą zębodołu zapewniają konieczną amortyzację. Pod wpływem stałego nacisku wywołanego działaniem aparatu ortodontycznego kość ulega resorpcji po stronie, w którą ząb jest przesuwany, a po stronie przeciwległej – występuje jej apozycja (nawarstwianie). Jednocześnie zęby zrośnięte z kością (ankylotyczne) nie dają się przesuwać.

Resorpcja kości zachodzi dzięki działaniu osteoklastów. Należy podkreślić, że z tego powodu nie jest możliwe przesuwanie zębów w obręb kości „odtworzonej” przy użyciu preparatów, których osteoklasty nie resorbują. Wcześniejsze badania wykazały, że należą do nich środki na bazie hydroksyapatytów, resorbowalnych cząstek ceramicznych oraz demineralizowanej matrycy kości bydlęcej. Leczenie pionowych ubytków kostnych za pomocą białek matrycy szkliwnej lub błon (zarówno resorbowalnych, jak i nieresorbowalnych) nie stanowi przeszkody dla ich późniejszego przesuwania aparatami ortodontycznymi. Ważny jest zatem wstępny wywiad lekarski, dotyczący wcześniejszego leczenia periodontologicznego, a niekiedy niezbędne jest uzyskanie i przeanalizowanie dokumentacji medycznej dotyczącej przeprowadzanych w przeszłości zabiegów z zakresu chirurgii periodontologicznej.

Osłabione przyzębie wymaga skrupulatnego planowania leczenia ortodontycznego, aby nie doszło do większych uszkodzeń. Należy pamiętać, że reakcja tkanek ozębnej na działanie sił ortodontycznych rozkłada się na mniejszej powierzchni ozębnej niż w zębie ze zdrowym przyzębiem. Redukcja poziomu kości otaczającej ząb powoduje także, że jego fizyczny środek oporu względem przykładanych sił ortodontycznych jest położony bardziej dowierzchołkowo niż w zębie z prawidłowym podparciem kostnym. Przyłożenie siły ortodontycznej do korony zęba przy większym oddaleniu punktu przyłożenia siły od środka oporu skutkuje dłuższym ramieniem siły (powstaje większy moment siły), a tym samym zwiększoną tendencją do nachylania się zębów w trakcie ich przesuwania ortodontycznego⁵. Z powodu koncentracji działania siły ortodontycznej na mniejszym obszarze podwyższone jest także ryzyko resorpcji korzeni, zatem konieczne jest stosowanie sił o małych wartościach.

W każdym przypadku należy skrupulatnie zaplanować zakotwienie z uwzględnieniem osadzenia poszczególnych zębów w kości. Niekiedy konieczne jest dodatkowe zastosowanie pozazębowych źródeł zakotwienia, czyli mikroimplantów ortodontycznych lub wszczepionych wcześniej implantów zębowych. Implant nie ma przyzębia i dlatego nie przesuwa się w kości pod wpływem sił ortodontycznych.

Nie jest bezpieczne przesuwanie zębów, które osadzone są w kości bardzo słabo i mają niekorzystne rokowanie co do długiego utrzymania w jamie ustnej. W takich przypadkach można brać pod uwagę zaniechanie leczenia, pozostawienie pojedynczych, wybranych zębów w dotychczasowych pozycjach lub warunkowe ich włączenie do aparatu z poinformowaniem pacjenta o ich niekorzystnym rokowaniu i uzyskaniem od niego świadomej zgody na leczenie. Zawsze należy rozważyć, czy potencjalne korzyści z przeprowadzenia leczenia przewyższają ryzyko jego powikłań i koszty leczenia.

Higiena jamy ustnej podczas leczenia ortodontycznego

Gromadzenie się i zaleganie płytki nazębnej może mieć konsekwencje w postaci powstawania odwapnień szkliwa i ubytków próchnicowych, rozwoju zapalenia dziąseł i jego progresji do zapalenia przyzębia oraz halitozy.

Biofilm ortodontyczny składa się z różnych gatunków drobnoustrojów. Założenie aparatu stałego wiąże się z powstaniem wielu miejsc retencyjnych, co w istotny sposób utrudnia higienę jamy ustnej. Uważa się, że założenie aparatu stałego zmienia środowisko jamy ustnej, sprzyjając kolonizacji florą oportunistyczną, potencjalnie patogenną⁶.