lek. dent. Jarosław Winciorek

dr n. med. Piotr Fabjański

dr n. med. Joanna Kunert

Rozwój stomatologii coraz częściej opiera się na digitalizacji. Metody cyfrowe uzupełniają, a w wielu przypadkach powoli wypierają tradycyjne sposoby leczenia i diagnostyki. Dotyczy to również konwencjonalnego pobierania wycisków pod prace protetyczne, które coraz częściej są zastępowane skanowaniem podłoża protetycznego. Można jednak przyjąć, że nadal w większości gabinetów wycisk jest podstawową metodą przenoszenia obrazu pola protetycznego z jamy ustnej pacjenta do laboratorium protetycznego. Źle pobrany i/lub niewłaściwie przechowywany może zniweczyć leczenie, nawet to najlepiej przeprowadzone w aspekcie diagnostycznym i klinicznym. Naraża to lekarza i technika na dodatkowy stres i koszty, a pacjent w takiej sytuacji może okazywać zniecierpliwienie i niezadowolenie, nie do końca rozumiejąc niuanse zaistniałego stanu rzeczy. Najczęstszą konsekwencją błędów w pobieraniu i przechowywaniu wycisków jest niedokładność i niedostateczne przyleganie ostatecznej pracy w jamie ustnej, co prowadzi do niezadowolenia pacjenta z użytkowanej protezy oraz może być przyczyną powstawania patologicznych ognisk w jamie ustnej.

Na rynku jest dostępna cała paleta mas wyciskowych, które mogą być zastosowane w różnych sytuacjach klinicznych. Każdy lekarz ma określone preferencje w tej kwestii. W artykule zostaną przedstawione najczęściej popełniane błędy podczas robienia i przechowywania wycisków wykonywanych z użyciem dwóch najbardziej popularnych rodzajów mas – alginatowych i A-silikonowych.

W zależności od tego, jakim potrzebom będą służyły wyciski, można je podzielić na kilka rodzajów. Wyciski orientacyjne są pomocne w diagnostyce oraz przygotowaniu planu leczenia. Pozwalają na łatwiejszą komunikację z pacjentem odnośnie do jego potrzeb i oczekiwań w zakresie leczenia. Wyciski robocze są wykonywane w celu odlania modeli, które będą służyły do przygotowania pracy protetycznej. Najczęściej tego rodzaju wyciski pobierane są masami alginatowymi.

Nazwa „masy alginatowe” pochodzi od łacińskiego miana algae, czyli glony, ponieważ wykorzystywany do ich produkcji kwas alginowy jest składnikiem ścian komórkowych tych organizmów. Masy alginatowe, inaczej nazywane masami hydrokoloidalnymi nieodwracalnymi, są najczęściej wykorzystywane przy pobieraniu wycisków w celu wykonania protez ruchomych, aparatów ortodontycznych oraz do odlewania modeli zębów przeciwstawnych. Masy te składają się z dwóch faz – wody i proszku, które należy zmieszać w odpowiednich proporcjach i w określonym czasie, zaleconych przez producenta. Masy alginatowe są hydrofilne, co umożliwia pobieranie wycisków w wilgotnym środowisku jamy ustnej. Reakcja chemiczna przechodzenia zolu w żel jest w przypadku tych preparatów nieodwracalna. Niektóre z mas mają przyjemny smak i zapach, co z jednej strony można uznać za zaletę, zwłaszcza z perspektywy pacjenta, jednak z drugiej strony powodują zwiększone wydzielanie śliny, co może wpłynąć niekorzystnie na jakość wycisku. Jedną z zalet mas alginatowych jest łatwe usuwanie wycisków z jamy ustnej, nawet przy obecności podcieni. Alginat także łatwo oddziela się od odlanego na nim modelu gipsowego. Inne zalety mas alginatowych to niski koszt wykonania procedury oraz krótki czas wykonania wycisku. Natomiast jedną z głównych wad tych mas jest wysychanie, co może prowadzić do szybko postępujących zmian objętościowych. W związku z tym przechowywanie i transport pobranych wycisków muszą spełnić określone wymagania, aby otrzymany gipsowy model oddał rzeczywisty obraz. Wyciski alginatowe najlepiej przechowuje się i transportuje w szczelnych woreczkach foliowych, zabezpieczonych przed możliwością uszkodzeń mechanicznych. Kolejnym ograniczeniem stosowania mas alginatowych jest fakt, że z jednego wycisku możemy odlać tylko jeden model.

Masy A-silikonowe, nazywane także silikonami addycyjnymi lub masami VPS (poliwinylosiloksanami), są zaliczane do większej grupy mas, tzw. elastomerów. Stosowane są głównie do wykonywania prac precyzyjnych, czyli koron, mostów, wkładów koronowo-korzeniowych, pośrednich rekonstrukcji koron zębów, takich jak inlay, onlay, overlay. Główną zaletą mas A-silikonowych jest stabilność wymiarów w czasie. Model możemy odlać nawet po kilku dniach, a zmiany objętościowe powstałe przez ten czas pozostaną nieistotne z punktu widzenia dokładności wykonania pracy. Silikony addycyjne są łatwe do przygotowania, należy równomiernie wymieszać bazę z katalizatorem zgodnie z zaleceniami producenta. Masy te charakteryzują się dobrą elastycznością i pamięcią kształtu. Do ich wad można zaliczyć uwalnianie wodoru jeszcze nawet przez godzinę od momentu pobrania wycisku. Dlatego niewskazane jest odlewanie modeli bezpośrednio po pobraniu. Dobrą praktyką jest odczekanie przynajmniej godziny, aby zapobiec powstaniu chropowatości modelu. Niektóre masy zawierają pallad, który absorbuje wydzielany wodór. Masy z takim składem pozwalają na odlanie modeli bezpośrednio po pobraniu.

Zarówno jedną, jak i drugą grupę mas możemy zarabiać ręcznie lub przy użyciu specjalnych automatycznych urządzeń do ich mieszania, tzw. mieszalników. Pozwala to poprawić standaryzację procesu mieszania oraz uzyskać powtarzalność jego rezultatów. Masy przygotowane za pomocą mieszalników mają idealne proporcje składników, mniej pęcherzyków powietrza oraz są bardziej homogenne niż masy zarabiane manualnie.

Błędy na etapie planowania

Błędy można popełnić już na etapie planowania i przygotowania do pobrania wycisków. Pierwszy etap to dobór łyżki wyciskowej o odpowiednim rozmiarze. Za mała łyżka nie obejmie swoim zasięgiem wszystkich struktur istotnych przy wykonawstwie konkretnej konstrukcji, np. może mieć miejsce brak odzwierciedlenia guzów szczęki podczas wykonywania protez całkowitych (ryc. 1, 2). Przy wyborze zbyt dużej łyżki może wystąpić problem z wprowadzeniem jej do jamy ustnej. W przypadku nietypowych proporcji w jamie ustnej, np. wysoko wysklepionego podniebienia, wydatnych guzów szczęki i płytkiego przedsionka, można zastosować łyżki termoplastyczne. Pod wpływem kontaktu z ciepłą wodą stają się plastyczne i można je modelować stosownie do potrzeb (ryc. 3A-C).

Rycina 1. Wycisk szczęki masą alginatową pobrany na za małej łyżce. Nie zostało objęte całe pole protetyczne, a na podniebieniu widoczne są pęcherze

Rycina 2. Wycisk szczęki masą alginatową. Niewystarczająco dociśnięta masa na podniebieniu, widoczne pęcherze

Częstym błędem jest pobieranie wycisków np. do pojedynczych koron lub wkładów koronowo-korzeniowych na łyżkach częściowych. Taki wycisk nie obejmuje całego pola protetycznego. Pojawia się zatem problem zarejestrowania prawidłowego zwarcia, co finalnie powoduje trudności w dopasowaniu do zgryzu ostatecznej pracy (ryc. 4). Najczęściej wyciski częściowe są pobierane z powodów ekonomicznych, aby zaoszczędzić masę i czas. Taka praktyka jednak zawsze wiąże się z problemami z korektą gotowej pracy do warunków okluzyjnych pacjenta i nie jest zalecana.

Rycina 4. Częściowy wycisk dwuwarstwowy masą silikonową. Nieobjęte wyciskiem pole protetyczne po stronie przeciwnej do protezowanej ćwiartki. Po odlaniu modelu brak możliwości dokładnego zestawienia ze sobą modeli w okluzji

Kolejna faza to wybór odpowiedniej masy wyciskowej do konkretnej pracy protetycznej. Jeśli do pracy precyzyjnej (np. korona) zostanie wybrana masa wyciskowa, która nie zapewnia dostatecznej precyzji odzwierciedlenia pola protetycznego, to końcowy efekt może być niezadowalający.