Aspekty prawne

Kiedy możemy udostępnić dokumentację zgodnie z prawem. Studium przypadków

adw. Anna Popławska

Kancelaria Adwokacka Anna Popławska w Łodzi, filia w Poddębicach

Adres do korespondencji:

adw. Anna Popławska

Kancelaria Adwokacka Anna Popławska

ul. Sterlinga 27/29 lok. 309, 90-212 Łódź

e-mail: anna@poplawska.pl

  • Świadczenie usług medycznych to nie tylko udzielanie konkretnego świadczenia medycznego, lecz także ciążący na lekarzach i podmiotach medycznych wymóg odpowiedniego odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej danych pacjenta oraz zastosowanych względem niego procedur medycznych. Informacje, które zostaną umieszczone w dokumentacji, mogą okazać się niezbędne zarówno dla samego pacjenta, jak i w celu udzielania dalszych świadczeń przez inne placówki. Kwestia ta, mimo dość licznych regulacji, nastręcza wielu problemów natury prawnej, dotyczących tego, kto i na jakich zasadach może żądać dostępu do dokumentacji, a z drugiej strony – kiedy legalnie może być ona udostępniana

Z każdym prawem pacjenta skorelowany jest obowiązek drugiej strony, a mianowicie – w omawianym kontekście – podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Podmiot, który udziela świadczeń w celu realizacji prawa do dokumentacji medycznej, zgodnie z art. 24 ustawy o prawach pacjenta, ma obowiązek tę dokumentację:

  • w sposób prawidłowy prowadzić i przechowywać
  • chronić przy zastosowaniu odpowiednich środków bezpieczeństwa (dotyczy to zarówno dokumentacji w formie papierowej, jak i elektronicznej)
  • udostępniać uprawnionym podmiotom.

Dokumentacja medyczna

Ustawodawca nie stworzył legalnej definicji pojęcia „dokumentacji medycznej”. Można jednak pokusić się o definicję pozaprawną: dokumentacja medyczna to zbiór danych obejmujący informacje pozwalające na identyfikację pacjenta, opis stanu jego zdrowia oraz szczegóły w zakresie udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Dane zawarte w dokumentacji medycznej są objęte ochroną prawną. Dokumentacja ta podlega pod bezpośrednią regulację ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: u.p.p.). Zgodnie z treścią art. 23 ust. 1 tego aktu prawnego pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

W art. 25 u.p.p. ustawodawca wskazał elementy, które dokumentacja medyczna powinna (co najmniej) zawierać – przepis ten stanowi zarazem minimalny katalog wymogów, które muszą zostać spełnione łącznie:

  • oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości
    • nazwisko i imię (imiona)
    • data urodzenia
    • oznaczenie płci
    • adres miejsca zamieszkania
  • numer PESEL, jeżeli został nadany; w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
  • jeżeli pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania
  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono tego typu świadczeń
  • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych
  • data sporządzenia.

Udostępnianie dokumentacji medycznej

1. Do placówki medycznej zgłasza się żona pacjenta, prosząc o wydanie wyników jego badań. Czy lekarzowi/podmiotowi wolno je udostępnić?

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Udzielenie upoważnienia poza podmiotem leczniczym

2. Pacjent bądź osoba przez niego upoważniona zgłasza się z wnioskiem o udostępnienie i jednoczesnym upoważnieniem do dokumentacji, które zostało podpisane poza podmiotem leczniczym.

Forma upoważnienia

3. W dokumentacji medycznej pacjenta brak adnotacji o dokonaniu upoważnienia, nie zostało również załączone upoważnienie na piśmie. Czy podmiot może na tej podstawie odmówić [...]

Zakres upoważnienia

4. W placówce leczniczej znajduje się dokumentacja medyczna pacjenta. Zgłasza się po nią osoba, której upoważnienie zostało wprawdzie udzielone, ale w innej placówce, [...]

Termin ważności upoważnienia

5. Po odbiór dokumentacji zgłasza się osoba upoważniona przez pacjenta ponad 3 lata temu. Czy można jej udostępnić dokumentację, czy też należy [...]

Oryginał dokumentacji

6. Do podmiotu zgłasza się pacjent (lub inny podmiot) uprawniony do odbioru dokumentacji i żąda wydania jej oryginału.

Dostęp do dokumentacji po śmierci pacjenta

7. Rodzina żąda wydania dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta dotyczącej jego stanu zdrowia. Czy placówka medyczna po śmierci pacjenta może udostępnić dokumentację medyczną [...]

Spór między osobami bliskimi

8. Między osobami bliskimi pacjenta istnieje spór o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej zmarłego.

Sprzeciw za życia

9. Do podmiotu zgłasza się osoba bliska dla zmarłego pacjenta i żąda wydania dokumentacji – mimo że za życia wyraził on sprzeciw [...]

Do góry