Wybór metody histerektomii – usystematyzowane podejście
Bethany D. Skinner , MD, John O.L. Delancey, MD
Praktyczny przewodnik ułatwiający wybór właściwej metody usunięcia macicy z powodu zmian łagodnych skupiający się na ocenie chorej i odpowiadający na kluczowe pytania.
Co roku w Stanach Zjednoczonych wykonuje się ponad 600 000 histerektomii.1 Chociaż najnowsze dane wykazały zwiększenie odsetka takich operacji przeprowadzanych metodami minimalnie inwazyjnymi, podczas większości histerektomii nadal wykorzystuje się dostęp brzuszny.1-3 Dzieje się tak mimo dużej liczby dowodów potwierdzających, że – w porównaniu z operacją przezbrzuszną – histerektomia przezpochwowa i laparoskopowa rzadziej są powikłane zakażeniem, pozwalają na skrócenie czasu pobytu chorych w szpitalu i szybszy powrót do normalnej aktywności.4-13 Histerektomia przezpochwowa jest też metodą najbardziej efektywną kosztowo.14
Do zapamiętania
•Wybierając najwłaściwszą metodę operacji, należy uwzględnić warunki anatomiczne pacjentki, dane z wywiadu oraz doświadczenie lekarza.
•Usystematyzowane podejście podczas wyboru najwłaściwszej metody przynosi chorej najlepsze wyniki.
Opierając się na tych danych powinno się zalecać zastępowanie histerektomii z dostępu brzusznego operacją przezpochwową lub laparoskopową, gdy tylko to możliwe.15,16
Rycina 1. Histerektomia z powodu łagodnych schorzeń ginekologicznych – algorytm postępowania.
Ocena wskazań do operacji i wybór właściwej metody histerektomii to decyzje podejmowane w trakcie badania pacjentki w gabinecie, które może ujawnić czynniki ograniczające proponowanie metod minimalnie inwazyjnych. Algorytm przedstawiony na rycinie 1 może pomóc chirurgowi w podejmowaniu decyzji.17 Uwidoczniona tu usystematyzowana metoda postępowania zakłada, że pacjentce przedstawiono alternatywne dla histerektomii metody leczenia i wykluczono rozpoznanie nowotworów narządu rodnego na podstawie wyników biopsji endometrium, badań obrazowych, oznaczeń markerów nowotworowych oraz oceny dokonanej przez chirurga.
Operacja przeprowadzana z użyciem robota nie jest rozpatrywana oddzielnie, ale raczej uznawana za jedną z metod laparoskopowych. Opisano różne przypadki chorych, by zwrócić uwagę na ważne czynniki odgrywające rolę w wyborze najlepszej metody histerektomii.
Przypadek 1: Powyżej czy poniżej
Otyła 42-letnia pacjentka (C2, P2) zgłasza się z powodu obfitych krwawień miesiączkowych nieodpowiadających na leczenie zachowawcze. Dotychczas nie przebyła poważnych chorób ani operacji. Samoistnie urodziła drogami natury dwoje dzieci ważących po 3500 g. W badaniu USG uwidoczniono macicę wielkości 12,5 cm z mięśniakami oraz prawidłowe jajniki. Podczas badania przedmiotowego macica jest ruchoma, wielkością odpowiada 12-tygodniowej ciąży i leży wysoko w miednicy mniejszej, a w trakcie próby Valsalvy obniża się do 5 cm powyżej błony dziewiczej. Łuk łonowy jest szeroki. Pacjentka zdecydowała się na histerektomię.
Jaką metodę histerektomii doradziłbyś tej chorej?
Wybór najmniej inwazyjnej metody histerektomii wymaga postępowania zgodnego z określonymi zasadami, a zatem starannego zebrania wywiadu i dokładnego przeprowadzenia badania przedmiotowego, które pozwolą ustalić wskazania do operacji u tej chorej. W trakcie badania chorej spróbuj odpowiedzieć na następujące pytania:
1. Czy są warunki pozwalające na wykorzystanie dostępu przez pochwę?
Zgodnie z naszym doświadczeniem w ocenie możliwości wykorzystania dostępu przez pochwę należy uwzględnić trzy kluczowe cechy: kąt łuku łonowego, szerokość szczytu pochwy oraz stopień obniżenia macicy.
Wąski kąt łonowy istotnie ogranicza dostęp do macicy i jej unaczynienia i może być przeciwwskazaniem do operacji przez pochwę. Szeroki kąt łonowy, przekraczający 90 stopni, ułatwia dostęp do macicy i wprowadzenie narzędzi, dzięki czemu wykorzystanie dostępu przez pochwę staje się możliwe. Szerokość kąta łonowego jest zatem pierwszym czynnikiem anatomicznym, który należy ocenić w trakcie badania w gabinecie.
Szerokość szczytu pochwy najłatwiej określić w trakcie badania dwuręcznego, umieszczając dwa palce w tylnym sklepieniu i odchylając je na boki. Jeśli szerokość szczytu przekracza 3 cm, dostęp pozwalający na usunięcie macicy przez pochwę jest wystarczający. Szerszy szczyt pochwy ułatwia przeprowadzenie operacji tą metodą, zapewnia bowiem wygodny dostęp do przedniej i tylnej ściany macicy oraz dobrą widoczność naczyń położonych bocznie.
Jeśli w trakcie badania okazuje się, że wąskie wejście do pochwy ogranicza dostęp do wystarczająco szerokiego szczytu pochwy, można wykonać nacięcie krocza pierwszego stopnia długości 1-2 cm na ścianie tylnej w linii pośrodkowej.18,19 Pozwala to na poszerzenie wejścia do pochwy, a pod koniec operacji nacięcie łatwo zamknąć wchłaniającym się szwem odroczonym.
Obniżenie macicy to ostatnia składowa oceny dostępu przez pochwę. Należy poprosić pacjentkę o wykonanie próby Valsalvy i obserwować ruch macicy. Stopień obniżenia ocenia się w stosunku do kolców kulszowych, tak jak podczas badania położniczego. Przemieszczenie macicy ku dołowi co najmniej o 1 cm poniżej linii kolców kulszowych uznaje się zwykle za wystarczające. Podczas ustalania wskazań do zastosowania dostępu przez pochwę do wyniku tego badania często przywiązuje się dużą wagę, ale niedostateczne obniżenie się macicy nie powinno wykluczać możliwości usunięcia jej tą drogą.20,22
Jeśli macica nie obniża się, ale poza tym dostęp przez pochwę jest dobry, badanie można powtórzyć przed operacją w znieczuleniu powodującym zwiotczenie mięśni.