OPIS PRZYPADKU

Czterdziestoczteroletnia pacjentka została przyjęta do kliniki z powodu macicy mięśniakowatej powodującej obfite krwawienia miesiączkowe prowadzące do wtórnej niedokrwistości oraz objawy ucisku na pęcherz moczowy. Pacjentka nie rodziła. W wywiadzie miała 2 poronienia. W ramach diagnostyki nieprawidłowych krwawień z macicy pacjentka miała wykonaną biopsję endometrium. Wynik badania cytologicznego szyjki macicy wykonanego przed 3 miesiącami był prawidłowy. W przezpochwowym badaniu USG widoczne były liczne śródścienne mięśniaki, największy o średnicy około 8 cm, umiejscowiony w ścianie przedniej, w dolnej części trzonu macicy. Wąska pochwa oraz duża nieściągalna macica stanowiły przeciwwskazanie do histerektomii przezpochwowej. Po rozmowie z pacjentką zaproponowano zabieg laparoskopowej histerektomii połączonej z wycięciem jajowodów. Przedstawiono korzyści i ryzyko związane z zabiegiem. Pacjentka wyraziła zdecydowaną chęć pozostawienia szyjki macicy. Przedstawiono jej ewentualne korzyści i następstwa takiej decyzji. Omówiono sposoby wydobycia macicy z jamy otrzewnej. Pacjentka wyraziła zgodę na wewnątrzotrzewnową morcelację macicy.

Technika zabiegu

Po wytworzeniu odmy otrzewnej wprowadzono przez pępek trokar 10 mm, a następnie optykę laparoskopu i trzy trokary dodatkowe 5 mm w podbrzuszu. Pacjentkę ułożono w pozycji Trendelenburga. Uwidoczniono powiększony w całości trzon macicy, ściana przednia w połowie trzonu była uwypuklona przez mięśniak śródścienny średnicy około 8 cm, częściowo pokryty otrzewną załamka przedniego (ryc. 1). Macica była o bardzo małej ruchomości z powodu nisko usadowionego mięśniaka. Na prawym jajowodzie widoczne były drobne guzki o niepokojącym obrazie laparoskopowym. Poza tym przydatki były obustronnie bez zmian. Pozostałe narządy jamy otrzewnej dostępne wizualizacji laparoskopowej były niezmienione.

Ze względu na wąską pochwę i znaczne przemieszczenie szyjki przez mięśniak zamiast klasycznego manipulatora macicznego do pochwy założono maczak w celu wypychania macicy. W pierwszej kolejności wycięto jajowód prawy (ryc. 2) i przesłano do badania śródoperacyjnego (wynik – zmiana łagodna). Następnie skoagulowano i przecięto prawe więzadło obłe macicy (ryc. 3) i prawe więzadło własne jajnika (ryc. 4). Po rozdzieleniu blaszek więzadła szerokiego macicy (ryc. 5) nacięto otrzewną załamka przedniego i zsunięto ją z macicy (ryc. 6). Rozpreparowano przymacicza prawe i po dotarciu do gałęzi wstępującej prawej tętnicy macicznej skoagulowano ją i przecięto na wysokości cieśni. Następnie po stronie lewej trzonu macicy odcięto krezkę jajowodu lewego, skoagulowano i przecięto więzadło obłe, własne jajnika, rozdzielono blaszki więzadła szerokiego i po rozpreparowaniu przymacicza lewego skoagulowano i przecięto gałąź wstępującą lewej tętnicy macicznej na wysokości cieśni (ryc. 7). Trzon macicy amputowano na wysokości cieśni przy pomocy haczyka monopolarnego (ryc. 8). Kanał szyjki skoagulowano diatermią bipolarną. Na kikut szyjki (ryc. 9) założono szwy zetkowe (ryc. 10).