Lekarze powinni poinformować pacjentki, że procedura może nie zakończyć się uzyskaniem komórek jajowych bądź że komórki jajowe mogą okazać się nieprawidłowe lub złej jakości, co wyklucza żywotną ciążę. Bezpośrednio po punkcji pacjentki mogą odczuwać skurcze w jamie brzusznej oraz mogą wystąpić cięższe krwawienia miesiączkowe z nasilonymi objawami napięcia przedmiesiączkowego po 10-14 dniach od zabiegu, co jest następstwem stymulacji hormonalnej prowadzącej do pogrubienia błony śluzowej macicy. Na rycinie 3 przedstawiono oś czasu z zaznaczonymi kluczowymi etapami procesu kriokonserwacji.
Kriokonserwacja
Pobrane dojrzałe komórki jajowe są zamrażane metodą witryfikacji, która jest obecnie preferowaną techniką kriokonserwacji21. Komórki wzgórka (tj. komórki podtrzymujące) są usuwane z komórek jajowych, a warstwa zewnętrzna znana jako zona pellucida twardnieje w wyniku zamarzania. Dlatego w celu zapłodnienia zaleca się docytoplazmatyczną mikroiniekcję plemnika bezpośrednio do komórki jajowej (ICSI). Porównując wykorzystanie świeżych oocytów z użyciem zamrożonych komórek, które przeżyły rozmrożenie, wykazano, że kliniczne wskaźniki ciąż są równoważne4,22.
Rozmrażanie i zapłodnienie
Gdy pacjentki wyrażają gotowość do zajścia w ciążę, kriokonserwowane komórki jajowe są rozmrażane. Szacunkowe wskaźniki przeżywalności komórki jajowej po rozmrożeniu wynoszą 95% dla kobiet w wieku 35 lat lub młodszych i 85% w przypadku kobiet w wieku 36 lat lub starszych13. Pojedynczy plemnik jest wstrzykiwany bezpośrednio do komórki jajowej za pomocą cienkiej szklanej igły (ICSI). Zarodki są inkubowane i ostatecznie przenoszone do macicy 3-5 dnia rozwoju23. W sytuacji gdy pacjentka chce przeprowadzić badania genetyczne, zarodki można poddać biopsji i zamrozić w 5 lub 6 dniu, a następnie genetycznie prawidłowe (euploidalne) zarodki można później rozmrozić i przenieść do macicy.
Pacjentki mogą również rozważyć kriokonserwację zarodków, zwłaszcza kobiety posiadające stałych partnerów lub planujące skorzystać z banku nasienia. Istnieją jednak ważne implikacje prawne (w zależności od stanu), które należy wziąć pod uwagę przy używaniu nasienia partnera. Ponieważ zarodki zawierają materiał genetyczny od 2 osób, istnieje wspólna własność prawna i możliwość zakazania ich wykorzystania w przyszłych ciążach przez każdego z partnerów.
Ograniczenia
Niezależnie od mechanizmu zapłodnienia ciężarne w wieku powyżej 35 lat są bardziej narażone na stan przedrzucawkowy, nadciśnienie i cukrzycę ciążową oraz większe ryzyko porodu drogą cięcia cesarskiego24. Chociaż planowana kriokonserwacja oocytów zwiększa prawdopodobieństwo urodzenia żywego dziecka, ważne, aby klinicyści informowali pacjentki o utrzymujących się czynnikach ryzyka związanych z ciążą w zaawansowanym wieku oraz o ryzyku proceduralnym, szacowanych kosztach i czynnikach wpływających na pomyślny przebieg ciąży. Podczas rozmowy na temat metod powiększania rodziny w obliczu potencjalnej przyszłej niepłodności związanej z wiekiem lekarze powinni również przedstawić alternatywne dla kriokonserwacji sposoby posiadania dziecka, takie jak adopcja i wykorzystanie oocytów dawczyni.
Chociaż w ostatnich dziesięcioleciach poczyniono ogromne postępy w technikach wspomaganego rozrodu, planowana kriokonserwacja oocytów nie jest niezawodną polisą ubezpieczeniową chroniącą przed niepłodnością. Potrzebne jest fachowe poradnictwo, uwzględniające wartości kobiety, aby pacjentka mogła w odpowiednim momencie podjąć świadomą decyzję, która umożliwi jej zajście w ciążę.
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński
Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
prof. dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński
Powyższy artykuł dotyczy problemu zabezpieczenia płodności u kobiet ze wskazań socjalnych. Problem pojawia się już w naszym kraju, ale skala tego zjawiska jest jeszcze niewielka.
Zmiany społeczne, które się dokonały, wyraźnie przesunęły wiek, w którym kobiety zachodzą w ciążę lub ją planują. Czasami ten wiek przesuwa się aż do granicy, przy której szansa na naturalne poczęcie staje się minimalna lub wręcz jest to nierealne. Zmniejsza się wtedy rezerwa jajnikowa i pogarsza jakość funkcjonalna komórek jajowych. Oczywiście nie znamy metod, które wpłynęłyby na przedłużenie funkcji rozrodczej jajników.
Metodami pozwalającymi na wydłużenie wieku rozrodczego są kriokonserwacja jajnika oraz zamrożenie komórek jajowych lub wręcz zarodków. Zakonserwowany materiał biologiczny w znaczącym odsetku przypadków zachowuje swoje prawidłowe właściwości, w związku z czym możliwe staje się jego wykorzystanie do prokreacji po wielu latach. Można oczywiście korzystać z komórek jajowych dawczyń, ale to też nie jest proste.
Poważny kryzys demograficzny, który dotyka wiele krajów, w tym również Polskę, powinien zmusić do podejmowania racjonalnych decyzji w zakresie polityki zdrowotnej dotyczącej prokreacji. W Polsce prokreacja jest raczej tematem walki politycznej, a nie zorganizowanej opieki zdrowotnej.
Ustawa o leczeniu niepłodności definiuje zabezpieczenie płodności na przyszłość jako działania medyczne podejmowane w celu ochrony zdolności płodzenia w przypadku niebezpieczeństwa utraty albo istotnego upośledzenia zdolności prokreacji na skutek choroby, urazu lub leczenia. O wskazaniach pozamedycznych, czyli socjalnych, do zabezpieczenia płodności ustawa nie wspomina. Budzi to wątpliwości, czy taką procedurę można wykonać bez wskazań medycznych, a jedynie na życzenie pacjentek. Czy brak zapisu prawnego jest wystarczający do stwierdzenia, że nie ma zakazu? Wątpliwości dotyczą również tego, czy można wypisać refundowane leki do stymulacji mnogiego jajeczkowania. Problem niewątpliwie jest, dlatego potrzebna jest jasna interpretacja. Można oczekiwać, że organizacje kobiece w miarę zwiększania się zainteresowania pacjentek tematem zabezpieczenia płodności ze wskazań socjalnych podejmą działania w tym kierunku.
W Polsce oczekujemy pilnego wdrożenia programu zabezpieczenia płodności u młodych kobiet z chorobą nowotworową. Ten program wymaga refundacji procedury i współpracy lekarzy onkologów z centrami leczenia niepłodności. Dwie dobre wiadomości: ukazały się polskie rekomendacje dotyczące zabezpieczenia płodności u młodych osób z chorobą nowotworową, a Rada Przejrzystości przy Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji pozytywnie wypowiedziała się o przeprowadzaniu procedury zabezpieczenia płodności w ramach świadczenia gwarantowanego. Kolejnym krokiem byłoby również zabezpieczenie płodności u pacjentek z endometriozą przed leczeniem chirurgicznym. To są pilne społeczne potrzeby, istotne w opiece nad zdrowiem kobiet. Nieuchronnie nadejdzie też czas, tak jak w innych krajach, na zajęcie się problemem zabezpieczenia płodności u kobiet, które bez wskazań medycznych będą chciały poddać się takiej procedurze.
Zalecane piśmiennictwo
1. Anderson RA, Amant F, Braat D, et al. ESHRE guideline: female fertility preservation. Hum Reprod Open 2020;2020(4):hoaa052
2. Kufel-Grabowska J, Łukaszuk K, Błażek M i wsp. Zachowanie płodności w trakcie leczenia onkologicznego. Onkol Prakt Klin Edu 2023 [w druku]
3. Ustawa z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności. Dz.U. 2020 poz. 442