Opis przypadku

Do kliniki została przyjęta 63-letnia kobieta z powodu przewlekłego bólu miednicy mniejszej w celu wykonania laparoskopii diagnostycznej. Trzy lata wcześniej pacjentka przebyła zabieg amputacji trzonu macicy z jajowodami drogą minilaparotomii z powodu mięśniaków macicy i bólów podbrzusza. Rodziła raz drogami natury. Pacjentka była diagnozowana również w kierunku śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. Laparoskopia miała na celu wykluczenie ewentualnych zrostów miednicy mniejszej. Pacjentka została poinformowana o możliwości nieznalezienia podczas zabiegu przyczyny bólów brzucha.

Opis zabiegu

Po wytworzeniu odmy otrzewnowej wprowadzono przez pępek trokar z optyką laparoskopową oraz 2 trokary robocze 5 mm umiejscowione w podbrzuszu. Uwidoczniono zrosty sieci większej z przednią ścianą jamy otrzewnej, które wycięto (ryc. 1). Kikut szyjki ruchomy, oba jajniki bez zmian, widoczne poszerzenia żylne krezki prawego jajnika (ryc. 2). Poza tym obraz laparoskopowy pozostałych narządów jamy otrzewnej bez uchwytnej patologii. Wycięto prawy jajnik, koagulując naczynia żylne na długim odcinku więzadła lejkowo-miednicznego ze względu na dużą grubość naczyń (ryc. 3). Na tym zabieg zakończono.

Omówienie

Przewlekły ból miednicy mniejszej (CPP – chronic pelvic pain) jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się kobiet do ginekologa. Jest definiowany jako ból związany z narządem płciowym, innymi narządami miednicy mniejszej lub strukturami dna miednicy trwający dłużej niż 6 miesięcy. Może mieć charakter bólu stałego lub przerywanego, być związany z cyklem miesiączkowym, ale nie musi towarzyszyć miesiączce. CPP ma zwykle etiologię wieloczynnikową. Klasyfikowany jest jako ból scentralizowany (regionalny) będący następstwem bólu przewlekłego, pod wpływem którego organizm rozwija niski próg bólu (hiperalgezję). W praktyce ta centralizacja bólu (jego wzmocnienie) sprawia, że organizm uodpornia się na rutynowo stosowane leki przeciwbólowe, co nieraz skutkuje także obecnością bólu (a raczej wrażliwością na najmniejsze bodźce) po usunięciu jego przyczyny (np. w wyniku operacji endometriozy). Dlatego w leczeniu stosujemy amitryptylinę i gabapentynę (w terapii endometriozy) ze względu na ich działanie w zmniejszeniu centralizacji bólu. CPP stanowi główne wskazanie do wizyty młodych kobiet u ginekologa. Najczęściej związany jest z endometriozą. Około 1/4 histerektomii jest bezpośrednio lub pośrednio związanych z CPP, jest on również powodem około 1/3 wszystkich laparoskopii diagnostycznych. Z przyczyn nieginekologicznych najczęstszymi przyczynami bólów miednicy mniejszej są zespół jelita drażliwego oraz śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Obie te jednostki również są niełatwe do ustalenia w diagnostyce różnicowej bólów podbrzusza.