Obraz kliniczny i profilaktyka chorób przenoszonych drogą płciową u nastolatków

Infekcja często przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, co utrudnia postawienie diagnozy i właściwe leczenie. Warto podkreślić, że u prawie 40% kobiet z nieleczonym zakażeniem chlamydiowym rozwija się zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID – pelvic inflammatory disease), a aż 20% z nich staje się bezpłodnymi⁶. Występujące objawy są zależne od miejsca infekcji. U kobiet najczęściej pojawiają się upławy, tkliwość szyjki macicy, objawy dyz­uryczne, zapalenie cewki moczowej, bóle podbrzusza. U mężczyzn stwierdza się natomiast zapalenie i obecność wydzieliny z cewki moczowej, objawy dyzuryczne i ból jąder (tab. 2)³.

Do postawienia rozpoznania, oprócz wywiadu i objawów klinicznych, konieczne jest wykonanie testów umożliwiających identyfikację patogenu. Za złoty standard uznaje się hodowlę chlamydii z pobranego wymazu; jest to jednak metoda pracochłonna i kosztowna. Metody opierające się na amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT – nucleic acid amplification test) pozwalają na wykrycie pojedynczej kopii DNA lub RNA – dzięki temu ich czułość oscyluje w granicach ok. 98%. Ze względu na prostotę wykonania i dużą dostępność gotowych testów komercyjnych nadają się one do wykorzystania w charakterze testów przesiewowych. Amerykańskie wytyczne zalecają wykonywanie co roku badania przesiewowego w kierunku zakażenia u aktywnych seksualnie kobiet poniżej 25 r.ż. oraz w I trymestrze u wszystkich ciężarnych⁵.

Tabela 3. Leczenie chlamydiozy⁶

Decyzja o podjęciu leczenia powinna być poprzedzona dodatnim wynikiem testu diagnostycznego i obejmować zarówno pacjenta, jak i jego partnera seksualnego. W zależności od wieku stosuje się odpowiedni schemat leczenia (tab. 3).

Rzeżączka

Rzeżączka, wywoływana przez Gram(–) bakterię Neisseria gonorrhoeae, jest drugą co do częstości chorobą przenoszoną drogą płciową w Europie. Po mniej więcej 2-8 dniach od kontaktu śluzówki z zakaźną wydzieliną pojawiają się miejscowe objawy, uzależnione od rodzaju stosunku – zapalenie szyjki macicy, cewki moczowej, odbytnicy, spojówek, gardła. U 50% kobiet przebieg jest bezobjawowy (dla porównania tylko 10% mężczyzn nie rozwinie symptomów infekcji)^3,7.

Ze względu na częstą koinfekcję Chlamydia trachomatis zaleca się dobranie antybiotykoterapii tak, by obejmowała oba patogeny. Podobnie jak Ch. trachomatis, N. gonorrhoeae może wywoływać zapalenie narządów miednicy mniejszej. Rozpoznanie opiera się głównie na stwierdzonej w badaniu ginekologicznym bolesności przydatków, szyjki i trzonu macicy oraz na potwierdzeniu obecności N. gonorrhoeae w wydzielinie z zakażonego miejsca za pomocą testów PCR (polymerase chain reaction; reakcja łańcuchowa polimerazy), hodowli lub uwidocznieniu N. gonorrhoeae w preparacie mikroskopowym. Amerykańskie wytyczne rekomendują coroczne wykonywanie badania przesiewowego w kierunku N. gonorrhoeae u aktywnych seksualnie kobiet poniżej 25 r.ż.⁵

W leczeniu stwierdzonej rzeżączki standardem jest cef­triakson 250 mg podawany domięśniowo wraz z doustną azytromycyną w dawce 1 g lub doksycykliną w dawce 100 mg 2 × na dobę przez 7 dni. W przypadku leczenia objawów, np. zapalenia szyjki macicy, kiedy możemy mieć do czynienia z florą mieszaną, modyfikuje się powyższe leczenie, przedłużając podawanie azytromycyny w schemacie: 1 g w pierwszym dniu, 500 mg w drugim i 250 mg przez 4 kolejne dni⁸.

Rzęsistkowica

Rzęsistkowica jest wywoływana przez pierwotniaka – rzęsistka pochwowego (Trichomonas vaginalis). Często infekcja przebiega bezobjawowo i może trwać latami. U kobiet głównym objawem jest występowanie obfitych, żółtozielonych upławów pochwowych o nieprzyjemnym zapachu, powodujących podrażnienie sromu⁸. U mężczyzn najczęstsze jest zapalenie cewki moczowej, rzadziej zapalenie najądrzy i gruczołu krokowego. Co ciekawe, infekcje tym patogenem praktycznie nie występują u mężczyzn homoseksualnych³.

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę głównie waginozę bakteryjną i kandydozę. W celu ustalenia etiologii zakażenia pomocne mogą być testy NAAT, a także ocena pH pochwy i badanie mikroskopowe. Typowe dla tego zakażenia jest pH powyżej 4,5 oraz stwierdzenie rzęsistków w preparacie z dodatkiem 0,9% NaCl.

Leczeniem z wyboru jest podawany doustnie metronidazol w dawce 500 mg 2 × dziennie przez 7-10 dni lub 2 g jednorazowo. U kobiet ciężarnych metronidazol podaje się w dawce 250 mg co 8 godz. przez 7 dni^7,8.

Kiła

Kiłę zalicza się do chorób układowych. Jest ona wywoływana przez bakterie krętka bladego (Treponema pallidum). Wyróżnia się 3 okresy zakażenia:

• Zakażenie pierwotne – w miejscu wniknięcia bakterii do organizmu pojawia się niebolesne owrzodzenie (wrzód pierwotny, wrzód twardy, szankier). Wrzód pierwotny jest początkowym miejscem replikacji Treponema pallidum, chociaż dość szybko po zaatakowaniu organizmu bakterie rozsiewają się z miejsca inokulacji do krwi i limfy. Częstym objawem współistniejącym są powiększone, twarde, przesuwalne węzły chłonne, nietworzące pakietów (ok. 1-2 tygodni po pojawieniu się owrzodzenia). Krętki mogą już na tym etapie choroby zaatakować układ nerwowy, powodując objawy neurologiczne.
• Kiła wtórna – jako pierwsze pojawiają się objawy grypopodobne (bóle mięśni i stawów, gardła, powiększone węzły chłonne), następnie bardziej charakterystyczna osutka na całej powierzchni skóry i błon śluzowych. Wysypka może mieć zróżnicowaną postać – plamkową, grudkową i krostkową. Podobnie jak wrzód pierwotny osutka i zmiany na błonach śluzowych są wysoce zakaźne. W tym okresie może dojść do spontanicznego wyzdrowienia lub postępu choroby.
• Kiła trzeciorzędowa – rozwija się u ok. 1/3 chorych. Objawy mogą dotyczyć każdego układu organizmu, najczęściej sercowo-naczyniowego oraz nerwowego. W kościach, skórze i innych tkankach tworzą się kilaki, czyli ziarniniakowate zmiany⁹.

W praktyce do rozpoznania zakażenia T. pallidum konieczne jest uzyskanie dwóch pozytywnych wyników: odczynu krętkowego (immunofluorescencyjny test FTA-ABS – fluorescent treponemal antibody absorption test; test biernej aglutynacji TP-PA – T. pallidum particle agglutination assay) i odczynu niekrętkowego (np. VDRL – venereal disease research laboratory). W odczynach niekrętkowych badane przeciwciała mogą być wykryte dopiero ok. 6 tygodnia po zakażeniu. Istotne jest miano, które w pewnym stopniu koreluje z aktywnością choroby i umożliwia monitorowanie skuteczności leczenia. Odczyny krętkowe wykrywają swoiste przeciwciała przeciwko T. pallidum już po ok. 2 tygodniach od zakażenia (przeciwciała klasy IgM). W związku z tym zasadne wydaje się rozpoczęcie diagnostyki kiły od badania z tej grupy. W przypadku dodatniego odczynu krętkowego i ujemnego odczynu niekrętkowego należy oba badania powtórzyć po 2 tygodniach. Jeśli ponownie uzyska się wynik: dodatni odczyn krętkowy i ujemny odczyn niekrętkowy, sięga się po badania immunoblot IgG lub ELISA IgG. Nie ma wskazań, by wykonywać je w rutynowej diagnostyce¹⁰.

Opryszczka narządów płciowych

Jest zakażeniem wywołanym przez Herpes simplex virus (HSV) typu 1 lub częściej (w 90% przypadków) typu 2. Typowo infekcja objawia się tkliwością i świądem w miejscu wniknięcia wirusa, a po 2-14 dniach wystąpieniem bolesnych pęcherzyków, które przekształcają się kolejno w krostkę, owrzodzenie, a na końcu pokrywają się strupem. Często współistnieją objawy ogólne, takie jak uczucie rozbicia, bóle kostno-stawowe, powiększenie węzłów chłonnych. Zmiany skórne mogą utrzymywać się nawet do 2-3 tygodni. Należy pamiętać, że pierwotne zmiany mogą ulec w tym czasie nadkażeniu bakteryjnemu i zmienić swój typowy obraz. Nawrót zakażenia zazwyczaj jest łagodniejszy i trwa krócej.

Poza miejscową infekcją wirusy opryszczki mogą spowodować gorzej rokujące zakażenia, takie jak: opryszczkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, czy postać uogólnioną – głównie u pacjentów w immunosupresji.