podyplomie.pl

Tabela 4. Leczenie pierwszorzutowe infekcji HSV

Rozpoznanie opiera się na charakterystycznych objawach klinicznych i wywiadzie. Dostępne są również badania serologiczne, ale mają zastosowanie tylko w przypadku infekcji pierwotnych⁹. Terapię dobiera się w zależności od wieku pacjenta, rodzaju zakażenia oraz ewentualnych zaburzeń odporności (tab. 4). Leczenie pierwszego epizodu można przedłużyć, jeśli zmiany chorobowe nie ustąpią całkowicie w trakcie standardowej terapii⁸.

HIV

Do zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus) w populacji dziecięcej dochodzi na dwa sposoby – wertykalnie od matki oraz poprzez ryzykowne zachowania seksualne. Większości zakażeń wertykalnych można zapobiec przez odpowiednie leczenie matki (zmniejszenie wiremii), karmienie dziecka mlekiem sztucznym i poporodowe podawanie noworodkowi zydowudyny.

Starsze dzieci są narażone na infekcje wskutek kontaktu z płynami ustrojowymi osoby chorej. Szczególnie narażeni na zakażenie są pacjenci po stosunkach, w czasie których doszło do uszkodzenia nabłonka narządów płciowych, odbytu lub jamy ustnej (największe ryzyko dotyczy strony biernej seksu analnego), gdy u któregoś z partnerów występowało owrzodzenie narządów płciowych, a także uprawiający seks w zamian za pieniądze lub narkotyki, pod wpływem środków psychoaktywnych bądź z licznymi partnerami¹¹.

Przyczyną powstającej w wyniku infekcji immunosupresji jest zmniejszenie liczby limfocytów T CD4, które odgrywają decydującą rolę w odpowiedzi układu odpornościowego typu późnego⁹. Po mniej więcej 2-4 tygodniach od zakażenia pojawiają się pierwsze objawy ostrej choroby retrowirusowej. Mogą przypominać mononukleozę zakaźną lub grypę. Do najczęstszych objawów należą: gorączka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie gardła i osutka plamisto-grudkowa lub rumieniowa zlokalizowana na twarzy, tułowiu i dystalnych częściach kończyn. Zdecydowanie rzadziej obserwuje się powiększenie wątroby i/lub śledziony, owrzodzenia zlokalizowane w jamie ustnej lub na narządach płciowych, kandydozę jamy ustnej i objawy neurologiczne. Dolegliwości utrzymują się do kilku tygodni^9,12.

Tabela 5. Choroby wskaźnikowe AIDS

Powyżej 18 m.ż. do rozpoznania zakażenia HIV stosuje się testy wykrywające obecność przeciwciał anty-HIV. Standardowe badanie jest trzystopniowe. Zaczyna się od badań przesiewowych z wykorzystaniem testów immunoenzymatycznych (EIA – enzyme immunoassay). Wynik reaktywny (test 1) wymaga powtórzenia badania (test 2). Jeżeli drugi wynik również jest reaktywny, wówczas w celu wykluczenia wyniku fałszywie dodatniego wykonuje się test potwierdzenia, np. Western blot lub line immunoassay (LIA). Tylko uzyskanie zgodnych reaktywnych (dodatnich) wyników testów przesiewowych i testu potwierdzenia obliguje do rozpoznania zakażenia¹³. Na odpowiednią diagnozę mogą naprowadzić także występujące u pacjenta choroby wskaźnikowe, jednak oznaczają one już etap pełnoobjawowego zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS – acquired immunodeficiency syndrome) – liczba CD4 poniżej 200/μl i poziom wiremii 75 000 kopii/ml (tab. 5)^9,12.

Profilaktyka pierwotna

Edukacja seksualna

Z profilaktyką nierozłącznie wiąże się edukacja seksualna. Ryzykowne kontakty seksualne i towarzyszące im niebezpieczeństwa wynikają z braku wiedzy na temat możliwych zakażeń. Adolescenci często nie mają podstawowych informacji na temat objawów STI, ich konsekwencji oraz sposobów zapobiegania². Połowa młodych kobiet uważa, że podejmując ryzykowne zachowania, nie jest na nic narażona, a 21,5% osób aktywnych seksualnie w wieku 15-19 lat nie stosuje żadnych metod antykoncepcyjnych³.

Edukacja seksualna w Polsce jest realizowana podczas nieobowiązkowych zajęć szkolnych z przedmiotu wychowanie do życia w rodzinie. Nierzadko są one prowadzone przez osoby bez wystarczającego doświadczenia i aktualnej wiedzy, będące pracownikami placówki – co nie sprzyja budowaniu atmosfery otwartości i zaufania. Niestety nastolatkowie kształtują swoje zachowania i nawyki seksualne, opierając się na opiniach rówieśników i często nierzetelnych informacjach znalezionych w internecie. W rozmowie z pacjentami należy więc dobitnie podkreślać, że każdy kontakt seksualny – waginalny, oralny, analny, a także brak właściwej higieny może spowodować infekcję².

Szczepienia przeciw HPV

Szacuje się, że ponad 80% aktywnych seksualnie osób przejdzie infekcję brodawczakiem ludzkim (HPV – human papillomavirus). Zakażenie HPV może być jawne klinicznie lub utajone, może ulegać progresji, samoistnej regresji lub stać się procesem przewlekłym¹⁴. Zespoły objawów klinicznych wywołane przez HPV obejmują: brodawki – kuliste, podeszwowe lub płaskie, brodawki odbytniczo-płciowe (kłykciny kończyste), brodawki krtani, nowotwory głowy i szyi, a także dysplazję i neoplazję szyjki macicy. Infekcja po kontakcie płciowym najczęściej jest bezobjawowa, a pierwsze symptomy rozwijają się nawet po kilku miesiącach. Brodawki płciowe mogą przybrać formę miękkich, płaskich lub uniesionych tworów. Po leczeniu chirurgicznym zwykle nie nawracają. Określone typy wirusów brodawczaka powodują dysplazję nabłonka szyjki macicy, która może przejść w nowotworzenie przy udziale kofaktorów, od stopnia niskiego (CIN 1) do wysokiego (CIN 3) lub raka szyjki macicy⁹.

Większość przypadków raka związanego z HPV wywołują wirusy typu 16 i 18, które uwzględniono w składzie szczepionek – 2-, 4- i 9-walentnej. Za ok. 10% przypadków odpowiada 5 dodatkowych typów uwzględnionych w szczepionce 9-walentnej, tj. HPV typu 31, 33, 45, 52 i 58¹⁵. Chociaż większość infekcji ma charakter przemijający, to wskazane jest stosowanie profilaktyki pierwotnej przeciwko temu patogenowi – szczepienia ochronnego, by zapobiec jego groźnym powikłaniom¹⁴.

Aktualnie na polskim rynku są dostępne szczepionki 2-, 4- i 9-walentna (tab. 6). Wszystkie trzy stosuje się w schemacie 3-dawkowym (choć w pewnych przypadkach szczepionkę 2- i 4-walentną można podać w 2 dawkach). Drugą dawkę podaje się 1-2 miesięcy po pierwszej dawce, a trzecią dawkę co najmniej 6 miesięcy po pierwszej dawce. W przypadku wznowienia szczepienia po przerwie w podawaniu kolejnych dawek nie jest konieczne rozpoczynanie całego schematu od początku.