Artykuł
Depresja i inne zaburzenia psychiczne u pacjentów żyjących z HIV Jaki wpływ na zdrowie psychiczne ma terapia antyretrowirusowa?
27.11.2023
Część z wyżej wymienionych schorzeń i objawów może oczywiście występować w przebiegu innych chorób, ale ważne jest, aby podczas diagnostyki różnicowej wykluczyć w pierwszej kolejności HIV. Standardem postępowania powinno być wyeliminowanie zakażenia HIV w przypadku np. półpaśca, długotrwałej biegunki, zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (podejrzenie toksoplazmozy) i wielu innych objawów. Często lekarze ulegają stereotypizacji i nie biorą pod uwagę zakażenia HIV, np. u 60-letniej rolniczki. Podaję ten przykład celowo, gdyż wykonanie testu przesiewowego w kierunku zakażenia HIV u tej pacjentki miało miejsce dopiero po trzech tygodniach hospitalizacji. Było to typowe późne rozpoznanie, gdy zakażenie zostaje wykryte przy wartości limfocytów CD4 <350 kom./µl lub na etapie AIDS. Pacjentka spełniała oba kryteria występujące u osoby zakażonej HIV − wartość limfocytów CD4 przy rozpoznaniu wynosiła u niej 120 kom./µl.
W kategorii klinicznej C pojawiają się tzw. choroby wskaźnikowe, czyli wskazujące na rozwój AIDS. Należą do nich:
W celu nawiązania współpracy z lekarzami POZ, zwłaszcza w procesie wczesnego wykrywania zakażenia HIV, chciałabym zwrócić uwagę na objawy kliniczne, które powinny spowodować zaproponowanie pacjentowi wykonania testu w kierunku HIV.
Na obraz kliniczny zakażenia omawianym wirusem składa się wiele objawów, których występowanie zależy od fazy choroby. W naturalnym przebiegu zakażenia HIV wyróżnia się:
Okres ostrej infekcji retrowirusowej aż u 40-90% pacjentów jest symptomatyczny i określa się terminem ostrej choroby retrowirusowej. Objawy pojawiają się najczęściej w 1-6 tygodniu od zakażenia (najczęściej po 3 tygodniach). Rozpoznanie zakażenia na tym etapie jest trudne, ponieważ symptomy są niecharakterystyczne i rzadko kojarzone z HIV, zarówno przez lekarzy, jak i przez osoby po ekspozycji na ten patogen. Dodatkową trudność w diagnostyce powodują występujące sezonowo inne infekcje wirusowe, takie jak np. grypa czy mononukleoza zakaźna. Często ostra faza zakażenia HIV mylnie brana jest właśnie za te choroby. Z drugiej strony powszechne używanie szybkich testów w kierunku zakażenia wirusem grypy, syncytialnym wirusem oddechowym (RSV – respiratory syncytial virus) czy koronawirusem ciężkiego zespołu oddechowego typu 2 (SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), przy ujemnym wyniku testów, powinno zachęcić do poszukiwania etiologii tych niespecyficznych objawów.
Najczęstsze objawy ostrej infekcji retrowirusowej obejmują gorączkę (80-90%), zmęczenie (70-90%), zapalenie gardła (50-70%), brak apetytu, utratę masy ciała, nocne poty (50%), limfadenopatię (40-70%), artralgię lub mialgię (50-70%), bóle głowy (32-70%), wysypkę (40-80%). Rzadziej występują nudności, wymioty lub biegunka bądź grzybica jamy ustnej4. W przypadku stwierdzenia ww. objawów rekomenduje się zadanie pacjentowi/ce pytania o ryzykowne zachowania seksualne (seks bez prezerwatywy, chemseks) w ostatnich 6 tygodniach. Z rozmów z lekarzami odbywającymi staże na oddziałach zakaźnych wynika, że stawianie pytań o sferę intymną nadal dla wielu z nich jest krępujące. Być może świadomość, że wykrycie zakażenia HIV na tak wczesnym etapie i natychmiastowe włączenie leczenia cART zapewni pacjentom życie bez powikłań związanych z późnymi rozpoznaniami (w stadium AIDS) uwolni ich od skrępowania i zachęci do proaktywnego zadawania pytań o sferę kontaktów seksualnych. Osoba z nierozpoznanym zakażeniem HIV na etapie ostrej choroby retrowirusowej, której objawy samoistnie, nieleczone ustępują zazwyczaj w ciągu dwóch tygodni, może przez wiele lat nieświadomie zakażać kolejnych partnerów i/lub partnerki. Wczesne wykrycie HIV to nie tylko zapewnienie dobrej jakości życia osobie żyjącej z tym wirusem, ale również uchronienie przed nieświadomym zakażeniem partnera seksualnego.
Należy również pamiętać, że w ostrej chorobie retrowirusowej w badaniach laboratoryjnych można często stwierdzić małopłytkowość i leukopenię, niedokrwistość, wysokie wartości odczynu Biernackiego (OB)4,5.
Kolejnym klinicznym objawem zakażenia HIV jest przetrwałe uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (PGL − persistent generalized lymphadenopathy). Warunkiem rozpoznania PGL jest stwierdzenie powiększonych węzłów chłonnych w co najmniej 2 lokalizacjach poza węzłami pachwinowymi przez 3-6 miesięcy przy wykluczeniu innych przyczyn limfadenopatii6. Opisane powiększenie węzłów chłonnych jest objawem niepokojącym pacjenta i skłania go zazwyczaj do poszukiwania porady u lekarza.
Jeśli zakażenie HIV nie zostanie rozpoznane w okresie wczesnej choroby retrowirusowej, może minąć od 1,5 roku do 15 lat, zanim pojawią się jakiekolwiek symptomy mogące skłonić daną osobę do diagnostyki.
W dalszych etapach zakażenia HIV pacjent zgłasza się do lekarza POZ najczęściej z powodu objawów, które są związane ze stanami wymienionymi w klasyfikacji CDC z grupy B i C lub wprost na oddział szpitalny w ciężkim stanie klinicznym, z głębokim deficytem odporności, z chorobą definiującą AIDS. Wczesne rozpoznanie przed rozwinięciem pełnoobjawowego AIDS daje szansę na szybkie włączenie leczenia antyretrowirusowego (ARV) i tym samym uniknięcie przez pacjenta długotrwałych hospitalizacji, a często również zgonu.
Osoby, u których wykrywa się HIV na późnym etapie zakażenia, określane w anglosaskiej literaturze jako late presenters, stanowią problem ogólnoświatowy. Jak najszybsze zdiagnozowanie zakażonych HIV jest jednym z głównych wyzwań w dziedzinie prewencji rozwoju AIDS. Z tego powodu, podczas kształcenia zarówno studentów medycyny, jak i lekarzy różnych specjalności systematycznie przypominamy o chorobach wskaźnikowych HIV i AIDS. Wśród tych, które najczęściej są stwierdzane przy późnych rozpoznaniach, należy wymienić: pnuemocystozowe zapalenie płuc, gruźlicę, zespół wyniszczenia, mięsak Kaposiego, toksoplazmozę OUN, PML.
We współpracy dotyczącej opieki nad zakażonymi HIV wyróżniamy dwa obszary. Pierwszy, kluczowy, to zlecenie badania w kierunku HIV pacjentowi zgłaszającemu się po poradę. Test wykluczający zakażenie tym wirusem lekarz POZ powinien rozważyć w przypadku każdej choroby przebiegającej nietypowo, niepoddającej się leczeniu, nawracającej lub gdy na podstawie wywiadu ustalono możliwość transmisji zakażenia HIV drogą kontaktów seksualnych. Poniżej podano objawy kliniczne, stany chorobowe i zmiany w badaniach laboratoryjnych, które powinny determinować decyzję o wykonaniu testu w kierunku zakażenia HIV. Należą do nich:
Lekarze POZ rzadko sami proponują test przesiewowy w celu wykluczenia HIV. Każda osoba mająca kontakty seksualne bez użycia prezerwatywy z ludźmi o nieznanym statusie serologicznym ma wskazania do wykonania testu w kierunku HIV oraz infekcji przenoszonych drogą płciową. Rola lekarza POZ w rekomendowaniu takich prozdrowotnych działań jest nieoceniona. Z drugiej strony testu na HIV nie ma w koszyku świadczeń podstawowych i pacjent musi sam za niego zapłacić. Bezpłatnie i anonimowo test w kierunku HIV można wykonać w punktach konsultacyjno-diagnostycznych.
Pacjent skutecznie leczony antyretrowirusowo może i powinien podlegać opiece lekarza POZ w zakresie opieki medycznej, tak jak każdy inny pacjent niezakażony HIV. To najlepsza droga do pozbycia się stygmatyzacji w tej kwestii. Warto zwrócić uwagę na zasady dobrej klinicznej praktyki zwłaszcza w zakresie zbierania wywiadu. Jeśli pacjent powie, że jest zakażony HIV, dobrze byłoby podziękować za podzielenie się tą informacją, a następnie bez zbędnej emfazy kontynuować rutynowy wywiad lekarski. Traktowanie HIV/AIDS bez niepotrzebnej sensacji jest najlepszą drogą do oddemonizowania tej choroby i osób żyjących z HIV. W większości przypadków osób zakażonych nie ma potrzeby ustalania źródła zakażenia − należy uszanować prywatność pacjenta i zadawać jedynie pytania, które mają znaczenie kliniczne. Warto pamiętać, że osobom zakażonym przez swoich stałych partnerów szczególnie trudno rozmawiać na ten temat. Podobnie, jeśli lekarz POZ udziela świadczeń w zakresie opieki nad zdrowiem seksualnym, powinien przeprowadzać wywiad w sposób wolny od oceny moralnej i nie przyjmować założeń a priori co do praktyk seksualnych pacjenta.
