U pacjentów doznających krwawienia śródmózgowego podczas stosowania NOAC należy w pierwszej kolejności ocenić aktualną aktywność leku oraz jak się będzie prawdopodobnie zmieniać w kolejnych godzinach. Podanie węgla aktywowanego jest w pełni zasadne jedynie w ciągu 2-3 godzin od przyjęcia ostatniej dawki leku. Hemodialza może zmniejszyć stężenie dabigatranu w osoczu, ponieważ jest on tylko w 1/3 związany z białkami. Postępowanie takie jest szczególnie przydatne, jeżeli jedną z chorób współistniejących jest niewydolność nerek. Hemodializa jest jednak zupełnie nieskuteczna w przypadku stosowania rywaroksabanu i apiksabanu, ponieważ leki te występują przede wszystkim w formie związanej z białkami osocza. Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa klasycznych leków hemostatycznych są skąpe. Uważa się jednak, że w pierwszej kolejności warto rozważyć podanie koncentratu czynników zespołu protrombiny. Rekombinowany aktywowany czynnik VII powinien być zarezerwowany jako terapia ratunkowa, natomiast stosowanie świeżo mrożonego osocza nie ma żadnego uzasadnienia [33,41].

Wznowienie leczenia przeciwkrzepliwego po udarze krwotocznym mózgu

Ryzyko wystąpienia ponownego krwawienia śródmózgowego u pacjentów stosujących antagonistów witaminy K jest wyższe niż w ogólnej populacji chorych leczonych przeciwkrzepliwie. Warto zaznaczyć, że wzrost ryzyka dotyczy zarówno chorych u których pierwszy krwotok wystąpił samoistnie, jak i w wyniku urazu. Dlatego niezbędne jest szczegółowe rozważenie potencjalnych korzyści i zagrożeń wynikających z wznowienia leczenia przeciwkrzepliwego [42].

Decyzja o ponownym włączeniu antykoagulantów w tej grupie chorych jest zawsze trudna. Dodatkowe kontrowersje wprowadzają charakterystyki produktów leczniczych wszystkich antykoagulantów. Mianowicie dopuszczają one wznowienie leczenia jedynie pod warunkiem usunięcia przyczyny pierwszego krwotoku [32]. Dlatego pod uwagę należy brać wiele czynników, takich jak lokalizacja krwawienia, obecność modyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia (np. źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, przedawkowanie antagonistów witaminy K) [33]. Szczególnie istotne jest oszacowanie prawdopodobieństwa angiopatii amyloidowej, ponieważ wiąże się ona ze wzrostem ryzyka ponownego krwawienia, ale również udaru niedokrwiennego. Rozpoznanie pewne natomiast może być postawione wyłącznie na podstawie badania autopsyjnego. To dodatkowo utrudnia postępowanie u pacjentów nim obciążonych. Z tego względu wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Udarowego rekomendują unikanie przewlekłej antykoagulacji u osób po przebytym krwawieniu płatowym. Dopuszczają je jednak w przypadku innych krwotoków.

Ryzyko pierwszego w życiu krwawienia wewnątrzczaszkowego podczas stosowania NOAC jest niższe niż podczas stosowania warfaryny [37]. Nie prowadzono jednak badań nad bezpieczeństwem leczenia po przebytym krwawieniu. W związku z tym nie można jednoznacznie stwierdzić, że profil bezpieczeństwa NOAC jest w tej grupie chorych korzystniejszy [33]. Brakuje też jednoznacznych wytycznych dotyczących włączenia leczenia przeciwkrzepliwego po udarze krwotocznym, jednak powszechnie uważa się, że powinno to nastąpić po wchłonięciu się krwi, czyli po ok. 4-6 tygodniach. Być może opcją terapeutyczną okażą się metody niefarmakologiczne, takie jak ablacja lub zamknięcie uszka lewego przedsionka [32]. Jest jednak zbyt wcześnie, by móc te metody zalecać w codziennej praktyce klinicznej, zwłaszcza że często po udarze krwotocznym pacjenci są w ciężkim stanie i obciążeni innymi czynnikami ryzyka.

Piśmiennictwo

1. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22(8):983-8.

2. Levy S, Maarek M, Coumel P et al. Characterization of Different Subsets of Atrial Fibrillation in General Practice in France: The ALFA Study. Circulation 1999;99: 3028-35.

3. Grotta J, Helgason C. Ischemic stroke pathophysiology. J Stroke Cerebrovasc Dis 1999;8:114-6.

4. Becker EI, Jung A, Völler H, Wegscheider K, Vogel HP, Landgraf H. Cardiogenic embolism as the main cause of ischemic stroke in a city hospital: an interdisciplinary study. Vasa 2001;30(1):43-52.

5. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD, Srivyas RC, Howard M. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:718-22.

6. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42(2):517-84.

7. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42(1):227-76.

8. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation 1991;84(2):527-39.

9. Hart R, Benavente O, McBride R, Pearce L. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 999;131:492-501.

10. Aguilar M, Hart R. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. CDSR 2005;(4):CD001925.

11. Aguilar M, Hart R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. CDSR 2005;(3):CD001927.

12. Aguilar M, Hart R, Pearce L. Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks. CDRS 2007;(3):CD006186.

13. Saxena R, Koudstaal P. Anticoagulants for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischaemic attack. CDSR 2004;(2):CD000185.

14. Saxena R, Koudstaal P. Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack. CDSR 2004;(4):CD000187.

15. Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367(9526):1903-12.

16. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:2066-78.

17. SPORTIF III Investigators. Stroke prevention with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation (SPORTIF III): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1691-8.

18. Granger C, Alexander J, McMurray J, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2011;365:981-92.

19. Patel M, Mahaffey K, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. NEJM 2011;365:883-91.

20. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009;361:1139-51.

21. Connolly S, Eikelboom J, Joyner C, et al. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. NEJM 2011;364:806-17.

22. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-104.

23. Testa L, Andreotti F, Biondi Zoccai GGL, et al. Ximelagatran/melagatran against conventional anticoagulation: a meta-analysis based on 22,639 patients. Int J Cardiol 2007;122:117-24.

24. Diener H-C, Connolly SJ, Ezekowitz MD, et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Lancet Neurol 2010;9:1157-63.

25. Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR, et al. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol 2012;11:315-22.

26. Diener H-C, Eikelboom J, Connolly SJ, et al. Apixaban versus aspirin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a predefined subgroup analysis from AVERROES, a randomised trial. Lancet Neurol 2012;11:225-31.

27. Easton JD, Lopes RD, Bahit MC, et al. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol 2012;11:503-11.

28. Stöllberger C, Finsterer J. Presentation, therapy and outcome of patients with ischemic stroke under new oral anticoagulants. Neurol Neurochir Pol 2014;48:136-140.

29. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870-947.

30. Grupa Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Postępowanie w udarze mózgu. Neurol Neurochir Pol 2012;46 (Suppl 1): S1-114.

31. Kate M, Szkotak A, Witt A, Shuaib A, Butcher K. Proposed approach to thrombolysis in dabigatran-treated patients presenting with ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014;23:1351-5.

32. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15(5):625-51.

33. McGrath ER, Eikelboom JW, Kapral MK, O’Donnell MJ. Novel oral anticoagulants: a focused review for stroke physicians. Int J Stroke 2014;9:71-8.

34. Meretoja A, Keshtkaran M, Saver JL, et al. Stroke Thrombolysis: Save a Minute, Save a Day. Stroke 2014;45:1053-8.

35. Camm A, Lip G, Caterina R De, et al. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków na 2012 rok. Kardiol Pol 2012;70 (Suppl 4):197-234.

36. Furie KL, Goldstein LB, Albers GW, et al. Oral antithrombotic agents for the prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation: a science advisory for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke ssociation. Stroke 2012;43:3442-53.

37. Culebras A, Messé SR, Chaturvedi S, Kase CS, Gronseth G. Summary of evidence-based guideline update: prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2014;82:716-24.

38. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013;369:1206-14.

39. Undas A, Pasierski T, Windyga J, Crowther M. Practical aspects of new oral anticoagulant use in atrial fibrillation. Pol Arch Med Wewn 2014;124:124-35.

40. Huisman M V, Lip GYH, Diener H-C, et al. Dabigatran etexilate for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: resolving uncertainties in routine practice. Thromb Haemost 2012;107:838-47.

41. Kaatz S, Kouides P a, Garcia D a, et al. Guidance on the emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors. Am J Hematol 2012;87 (Suppl 1):S141-5.

42. Poli D, Antonucci E, Dentali F, et al. Recurrence of ICH after resumption of anticoagulation with VK antagonists: CHIRONE study. Neurology 2014;82:1020-6.

Do góry