W doraźnym obniżaniu ciśnienia tętniczego istotne jest przerwanie błędnego koła związanego z uruchomieniem reakcji lękowej na skutek poczucia zagrożenia zdrowia, przy obiektywnie pierwotnie bezobjawowym wzroście ciśnienia. Wielokrotnie świadomość wysokich wartości ciśnienia uruchamia kaskadę lęku: pacjenci mimo stosowania leków doraźnie z rosnącym niepokojem oczekują szybkiej reakcji i dokonują w krótkich odstępach czasu kolejnych pomiarów ciśnienia, co skutkuje brakiem jego redukcji, a nawet jego dalszym wzrostem.

Small 46928

Rycina 1. Proponowany algorytm postępowania w stanach pilnych i nagłych w nadciśnieniu tętniczym

W powszechnej praktyce klinicznej ostatnich lat do opanowywania nagłych wzrostów ciśnienia tętniczego stosuje się kaptopryl podawany podjęzykowo (rzadziej doustnie). Doświadczenie wskazuje jednak, że zlecane w razie wzrostu ciśnienia dawki leku są zbyt małe, a kontrola ciśnienia wykonywana w zbyt krótkim odstępie czasu, przez co pacjenci szybko uznają lek za nieskuteczny. U wielu chorych powoduje to narastanie frustracji i niezadowolenia, korzystają oni z pomocy pogotowia ratunkowego i uważają, że „kaptopryl na nich nie działa”. W związku z tym w przypadku zlecania kaptoprylu w celu doraźnego obniżenia ciśnienia trzeba poinstruować chorego, jak lek właściwie stosować. Wyjściowo należy zalecać 25 mg kaptoprylu podjęzykowo (u osób w bardzo podeszłym wieku, z przewlekłą chorobą nerek lub niską masą ciała początkowa dawka leku może wynosić 12,5 mg, natomiast u chorych ze znaczną otyłością 50 mg). Pierwszy pomiar ciśnienia tętniczego można wykonać dopiero po co najmniej 30 minutach i w razie niestwierdzenia istotnego spadku ciśnienia podać kolejną dawkę kaptoprylu (25 mg) pod język. Dawkę kaptoprylu stosowanego podjęzykowo można bezpiecznie powtarzać do łącznej wartości 100 mg przyjętej w czasie około 4 godzin.35 Kaptoprylu nie należy stosować u chorych, u których podejrzewa się zwężenie obu tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynej nerk, oraz u pacjentek w ciąży. W dalszej kolejności można stosować diuretyk pętlowy (p.o.) oraz klonidynę (2 tabletki podjęzykowo). Jeśli natomiast wysokim wartościom ciśnienia towarzyszą bóle głowy, zaburzenia świadomości, ból w klatce piersiowej, duszność, pacjent powinien niezwłocznie wezwać pomoc medyczną, a decyzja o hospitalizacji powinna być podyktowana wynikami badania lekarskiego i ewentualnie badań dodatkowych przeprowadzonych zgodnie z przedstawionymi powyżej algorytmami (ryc. 1).

Management algorithms in hypertensive urgencies and emergencies

Abstract

Arterial hypertension affects over 30% of adult population. Acute blood pressure (BP) elevations are among the most common causes of emergency interventions. Hypertensive emergencies are defined as a severe BP increase (usually >180/120 mmHg) accompanied by possible or existing target organ damage. Most patients with significantly elevated BP present with no acute target organ damage, and this condition is defined as hypertensive urgency. The management differs between these two clinical situations, and therefore careful examination and identification of possible target organ damage (TOD) is crucial in the decision-making process.

Initially, BP should be measured in both arms, preferably in a calm environment, and repeatedly until stabilization. A record of the patient’s usual BP should be collected as soon as possible, as well as information on situations which can lead to high blood pressure (anxiety, pain), comorbidities, use of antihypertensive medication (dosing and compliance), drugs or substances which can increase BP (including amphetamine, cocaine, etc.). A systematic approach helps to check for the presence of acute and progressive target organ damage. In hypertensive emergencies, BP lowering treatment should be administered intravenously, including hospitalization in an intensive care unit. Hypertensive urgencies can be treated with oral short-acting antihypertensive drugs, and short-term hospitalization can be considered, although most patients can be treated in outpatient clinics.

The purpose of this article is to provide an overview of hypertensive emergencies and urgencies as well as a systematic approach to their management.

Piśmiennictwo

1. Zdrojewski Ł, Zdrojewski T, Rutkowski M, et al. Prevalence of chronic kidney disease in a representative sample of the Polish population: results of the NATPOL 2011 survey. Nephrol Dial Transpl 2016;31:433-9.

2. Sgueglia GA, Varounis C. Cardiovascular Hypertensive Crisis: Recent evidence and Review of the Literature. Front Cardiovasc Med 2017;3:1-5.

3. Brokmann JC, Rossaint R, Müller M, et al. Blood pressure management and guideline adherence in hypertensive emergencies and urgencies: A comparison between telemedically supported and conventional out-of-hospital care. J Clin Hypertens 2017;19:704-12.

4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press 2013;22:193-278.

5. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000;356:411-7.

6. Kaplan NM, Victor RG. Hypertensive urgencies. In: Kaplan’s Clinical Hypertension: Eleventh Edition 2015:263-74.

7. Elliott WJ, Rehman SU, Vidt DG, et al. Hypertensive Emergencies and Urgencies. In: Hypertension: A Companion to Braunwald’s Heart Disease: Second Edition 2012:390-5.

8. Kawazoe N, Onoyama K, Abe I, et al. Pathophysiology in malignant hypertension: With special reference to the renin angiotensin system. Clin Cardiol 1987;10:513-8.

9. Raven PB, Fadel PJ, Ogoh S. Arterial baroreflex resetting during exercise: a current perspective. Exp Physiol 2006;91: 37-49.

10. Lagi A, Cencetti S. Hypertensive emergencies: a new clinical approach. Clin Hypertens 2015;21:1-7.

11. Theodoropoulou A, Metallinos IC, Elloul J, et al. Prolactin, cortisol secretion and thyroid function in patients with stroke of mild severity. Horm Metab Res 2006;38:587-91.

12. Zuber SM, Kantorovich V, Pacak K. Hypertension in pheochromocytoma: Characteristics and treatment. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2011;40:295-311.

13. Amraoui F, van Montfrans G a, van den Born BJH. Value of retinal examination in hypertensive encephalopathy. J Hum Hypertens 2010;24:274-9.

14. Saguner AM, Dur S, Perrig M, et al. Risk factors promoting hypertensive crises: evidence from a longitudinal study. Am J Hypertens 2010;23:775-80.

15. Katz JN, Gore JM, Amin A, et al. Practice patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for patients with acute severe hypertension: The Studying the Treatment of Acute hyperTension (STAT) Registry. Am Heart J 2009;158:599-606.

16. Grassi D, O’Flaherty M, Pellizzari M, et al. Hypertensive urgencies in the emergency department: Evaluating blood pressure response to rest and to antihypertensive drugs with different profiles. J Clin Hypertens 2008;10:662-7.

17. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996;27: 144-7.

18. Van Den Born BJH, Honnebier UPF, Koopmans RP, et al. Microangiopathic hemolysis and renal failure in malignant hypertension. Hypertension 2005;45:246-51.

19. Shavit L, Reinus C, Slotki I. Severe renal failure and microangiopathic hemolysis induced by malignant hypertension – case series and review of literature. Clin Nephrol 2010;73:147-52.

20. Trivelli A, Ghiggeri GM, Canepa A, et al. Hyponatremic-hypertensive syndrome with extensive and reversible renal defects. Pediatr Nephrol 2005;20:102-4.

21. Kennedy L. Hypertensive emergency. In: Problem solving in hypertension Clinical Publishing, Oxford 2009:143-8.

22. Węgrzyn A, Targoński R, Bellwon J i wsp. Leczenie nadciśnienia tętniczego ze wskazań doraźnych. Część I. Stany pilne. Nadciśnienie Tętnicze 2004;8:133-8.

23. Patel KK, Young L, Howell EH, et al. Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting. JAMA Intern Med 2016;176:981.

24. Cuspidi C. Stany pilne i nagłe w nadciśnieniu tętniczym. W: Mancia G, Grassi G, Kjeldsen SE. Nadciśnienie tętnicze. Podręcznik European Society of Hypertension 2009:307-14.

25. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37: 2129-200.

26. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J [Internet] 2016;37:267-315.

27. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2017;38:1-66.

28. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J 2014;35:2873-926.

29. Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. The Lancet 2015;385:800-11.

30. Appleton JP, Sprigg N, Bath PM. Blood pressure management in acute stroke. Stroke Vasc Neurol 2016;1:72-82.

31. Adams HP, Bruno A, Connors JJB, et al. AHA/ASA Guideline Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2013;44:870-947.

32. Iii JCH, Greenberg SM, Cushman M, et al. AHA/ASA Guideline Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart. Stroke 2015;46:2032-60.

33. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 623: Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol [Internet] 2015;125:521-5.

34. Gauer R, Army W, Bragg F, et al. Severe Asymptomatic Hypertension: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician 2017;15:492-500.

35. Olszanecka A, Klocek M. Przełom nadciśnieniowy – postępowanie na izbie przyjęć. Med Dypl 2016;25(1):16-26.

Do góry