W ostatnich latach zdecydowanie wzrosła częstość stosowania doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K oral anticoagulant) u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF – atrial fibrillation)¹. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) z 2016 r. dotyczącymi postępowania z AF w tej grupie pacjentów przedkłada się leki z grupy NOAC nad antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonist)². Wciąż pojawiają się jednak liczne dane z rejestrów i badań randomizowanych, które pozwalają na tworzenie kolejnych rekomendacji. W ostatnich latach opublikowano kilkanaście dokumentów międzynarodowych, które stanowią podstawę do uzupełnienia wiedzy o stanowiska ekspertów. W niniejszym opracowaniu przedstawiamy podsumowanie wiedzy na temat możliwości zastosowania NOAC w wybranych najczęstszych sytuacjach klinicznych stanowiących szczególne trudności w codziennej praktyce klinicznej na podstawie najnowszych opublikowanych badań klinicznych, praktycznego przewodnika European Heart Rhythm Association (EHRA) z 2018 r.³, wytycznych dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego z 2018 r. opracowanych przez ESC i European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)⁴ oraz przewlekłych zespołów wieńcowych ESC z 2019 roku⁵.

Informacje ogólne

W wytycznych ESC podkreśla się rolę terapii przeciwkrzepliwej w prewencji incydentów zakrzepowo-zatorowych i jednocześnie wskazuje na potrzebę kompleksowej opieki z zaangażowaniem chorego oraz jego rodziny. W grupie pacjentów z AF leczenie przeciwkrzepliwe stanowi podstawę prewencji udaru mózgu i zatorowości systemowej. Głównymi założeniami terapii są zapewnienie pacjentowi skutecznej ochrony przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi i zminimalizowanie ryzyka krwawień. Decyzja o stosowaniu leczenia przeciwkrzepliwego powinna zostać podjęta na podstawie oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego w skali CHA₂DS₂-VASc oraz ryzyka powikłań krwotocznych. Leczenie przeciwkrzepliwe jest zalecane wszystkim pacjentom z AF, z wyjątkiem osób <65 r.ż. z izolowanym AF i chorych z przeciwwskazaniami². Pacjenci oceniani na ≥2 punkty (3 punkty w przypadku kobiet) w skali CHA₂DS₂-VASc powinni otrzymywać NOAC lub VKA. Natomiast u osób z wynikiem 1 (2 w przypadku kobiet) należy rozważyć NOAC lub VKA po uwzględnieniu ryzyka krwawienia i zdania pacjenta. W obu przypadkach preferowane są NOAC. Płeć żeńska zwiększa ryzyko udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków w przypadku obecności ≥1 innego czynnika ryzyka. Jednocześnie należy redukować modyfikowalne czynniki ryzyka krwawienia, między innymi lecząc nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, redukując spożycie alkoholu oraz minimalizując czas trwania i intensywność towarzyszącej terapii antyagregacyjnej lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ)². Schemat postępowania w prewencji udaru mózgu u pacjentów z AF został przedstawiony na rycinie 1.