Prof. dr hab. med. Roman Goś

Najczęściej spotykanymi nieprawidłowościami narządu wzroku są wady refrakcji, które wynikają z dysproporcji pomiędzy długością gałki ocznej a siłą załamywania promieni świetlnych przez układ optyczny oka (rogówka, ciecz wodnista, soczewka i ciało szkliste). W oku prawidłowym (miarowym – emmetropia) promienie świetlne wpadające do oka przechodzą przez jego układ optyczny i ulegają załamaniu oraz skupieniu tak, aby ognisko powstało dokładnie w plamce żółtej. Z optycznego punktu widzenia zostają zatem stworzone warunki do dobrego widzenia z założeniem, że pozostałe elementy układu wzrokowego działają prawidłowo. Do wad refrakcji układu optycznego oka zalicza się:

• nadwzroczność (hypermetropia),
• krótkowzroczność (myopia),
• niezborność (astigmatismus).

1. Nadwzroczność charakteryzuje się zaburzeniem budowy oka polegającym na skróceniu jej przednio-tylnego wymiaru (mniejsza oś gałki) i powstaniem dysproporcji wobec siły łamiącej układu optycznego. Ognisko oglądanego obrazu teoretycznie powstaje poza gałką oczną, zaś w praktyce oznacza to, że w plamce zamiast ostrego obrazu powstają tzw. kręgi rozproszenia, co skutkuje rozmazaniem obrazu i nieostrym widzeniem. Jaka jest rada? Oko ma naturalną zdolność zwiększania siły łamiącej układu optycznego dzięki zjawisku akomodacji. W oku prawidłowym akomodacja włącza się tylko przy patrzeniu na przedmioty bliskie, np. czytaniu, ponieważ przy spoglądaniu na odległe obiekty długość gałki ocznej i siła łamiąca oka są ze sobą zharmonizowane.

Zjawisko akomodacji wiąże się zatem z wykonaniem przez oko dodatkowego wysiłku (skurcz mięśnia rzęskowego i wtórna zmiana kształtu soczewki). Zdolność akomodacji jest duża u małych dzieci (ok. 20 dioptrii) i stopniowo wraz z wiekiem ulega osłabieniu, czego wyrazem są problemy z czytaniem u osób po 40. r.ż. (tzw. starczowzroczność – presbiopia) i konieczność używania szkieł skupiających o mocy odpowiedniej dla danego wieku.

Wracając do wad refrakcji, należy podkreślić, że większość dzieci rodzi się z małą osią gałki ocznej, czyli z nadwzrocznością. Wraz z rozwojem istnieje duże prawdopodobieństwo wydłużenia się gałki ocznej, a zatem samoistnego wyrównania wady. Zachodzi więc pytanie, jaką ostrość wzroku mają małe dzieci z taką właśnie wadą. Otóż u dzieci dzięki dużej zdolności akomodowania istnieje możliwość takiego zwiększenia siły łamiącej oka, która potrzebna jest do zogniskowania światła na siatkówce i zapewnienia dobrej ostrości widzenia. Trzeba jednak pamiętać, że stały wysiłek akomodacyjny (skurcz mięśnia rzęskowego) potrzebny do wyrównania wady i zapewnienia dobrego widzenia może być przyczyną bólów gałki ocznej i głowy występujących lub nasilających się pod koniec dnia. Dlatego konieczne jest ustalenie stopnia nadwzroczności i odpowiednie wyrównanie wady za pomocą skupiających szkieł korekcyjnych, aby uwolnić mięsień rzęskowy od ciągłego skurczu. Z punktu widzenia medycyny sportowej warto zaznaczyć, że zmniejszenie wymiarów gałki ocznej w nadwzroczności zazwyczaj nie pociąga za sobą innych zmian w budowie oka, które mogłyby mieć wpływ na ograniczenie aktywności ruchowej poza faktem wynikającym z konieczności stosowania pomocy optycznych.

2. Krótkowzroczność (myopia) związana jest zazwyczaj z nadmiernym wydłużeniem osi gałki ocznej w porównaniu z jej mocą łamiącą (krótkowzroczność osiowa). Poza mrużeniem oczu (ucisk mięśnia okrężnego oka na gałkę oczną i nieznaczne skrócenie wymiaru gałki ocznej) nie ma innych mechanizmów samoistnej kompensacji wady i z tego powodu dość szybko jest ona rozpoznawana. W miarę dorastania dzieci, szczególnie w fazach szybkiego wzrostu, wada także może się pogarszać, a do jej stabilizacji dochodzi dopiero ok. 19.-20. r.ż. Do tego czasu pacjenci wymagają wyrównania jej za pomocą szkieł okularowych bądź soczewek kontaktowych. Krótkowzroczność do -5 D może być korygowana za pomocą tzw. soczewek ortokeratologicznych, których zaletą jest to, że zakłada się je przed snem. Rano, po ich wyjęciu, w wyniku zmiany krzywizny rogówki spowodowanej ich wpływem, pacjent przez cały dzień prawidłowo widzi bez pomocy optycznych. Ten typ soczewek szczególnie polecany jest osobom uprawiającym dyscypliny sportowe. Laserowa i chirurgiczna korekcja krótkowzroczności wchodzi w rachubę dopiero po ustabilizowaniu się wartości wady, a więc ok. 20. r.ż.

Ograniczenia w uprawianiu aktywności fizycznej u osób krótkowzrocznych wynikają nie tylko z niedogodności stosowania okularów lub soczewek kontaktowych. Wada ta związana jest z powiększeniem osi gałki ocznej, ale jednocześnie zmiany te dotykają wszystkich niemalże struktur oka, wyrażając się głównie ścieńczeniem ścian gałki ocznej, w tym siatkówki i naczyniówki, oraz rozrzedzeniem ciała szklistego. Ścieńczała siatkówka łatwiej ulega zmianom zwyrodnieniowym, które sprzyjają przerwaniu jej ciągłości (odwarstwienie siatkówki). Nierozważnie uprawiana aktywność fizyczna, zwłaszcza gdy możliwe są nawet niewielkie mikrourazy głowy, może przyczynić się w takim oku do wystąpienia tych ciężkich powikłań. Ponadto należy pamiętać, że pojawienie się zwyrodnienia siatkówki w okolicy plamki żółtej (tzw. plama Fuchsa) może trwale obniżyć ostrość wzroku mimo idealnego wyrównania wady szkłami lub soczewkami. Zatem im wyższa wada, tym zmiany w gałce ocznej są silniej wyrażone i tym większe niebezpieczeństwo powikłań. Trzeba wyraźnie podkreślić, że krótkowzroczność mała i średnia (do -5,0/-6,0 D) u dzieci, u których zazwyczaj nie występują zmiany zwyrodnieniowe siatkówki, nie powinna być powodem zwolnienia z zajęć wychowania fizycznego. Nauczyciele dopasują zestaw ćwiczeń do ich możliwości.

Kwalifikacja pacjentów do uprawiania aktywności fizycznej musi się opierać nie tylko na wartości wady wyrażonej w dioptriach, ale konieczne jest uwzględnienie stopnia rozwoju wtórnych zmian w gałce ocznej, głównie ścieńczenia i zwyrodnienia siatkówki.

3. Niezborność (astygmatyzm), który w zasadniczej liczbie przypadków jest wynikiem zmian w krzywiźnie rogówki, co doprowadza do tego, że promienie świetlne przechodzące przez taki układ optyczny podlegają różnej sile załamywania w prostopadłych do siebie południkach i w ten sposób powstają dwa ogniska danego obrazu. Rzadko wada ta jest izolowana, częściej występuje w połączeniu z nadwzrocznością lub krótkowzrocznością i dlatego wyróżniamy kilka typów astygmatyzmu. Obraz kliniczny uzależniony jest od typu niezborności. Wyrównanie tej wady jest możliwe za pomocą cylindrycznych lub torycznych szkieł okularowych albo soczewek kontaktowych.

Ograniczenia wynikające z fazy rozwoju stożka

Osobną, niezależną od natury wad refrakcji przyczyną pogorszenia ostrości widzenia jest stożek rogówki. Schorzenie to o niewyjaśnionej dokładnie etiologii związane jest ze ścieńczeniem centralnej grubości rogówki i jej uwypukleniem, co doprowadza do zakłócenia załamywania promieni świetlnych i pogorszenia ostrości widzenia. Pierwsze objawy występują najczęściej w okresie dojrzewania początkowo pod postacią światłowstrętu, łzawienia, rozmywania kształtu obrazów i pogorszenia ostrości wzroku zarówno do patrzenia w dal, jak i do bliży, zauważalne zwłaszcza przy nieodpowiednim oświetleniu. Choroba zazwyczaj występuje obuocznie, ale nie symetrycznie. Ma charakter postępujący i po mniej więcej 10-15 latach od pierwszych objawów może dojść do stabilizacji zmian. Stopień zaawansowania jest podstawą klasyfikacji stożka, co ma znaczenie w podejmowaniu decyzji leczniczych.

Początkowe niewielkie uwypuklenie powierzchni rogówki manifestuje się wystąpieniem objawów krótkowzroczności, a częściej niezborności. W tym momencie rozwoju choroby wystarcza korekcja okularowa lub zastosowanie miękkich soczewek kontaktowych. W miarę narastania stożka, kiedy dochodzi do dalszego ścieńczenia rogówki i zmiany jej kształtu, dotychczasowe postępowanie nie przynosi efektu i wówczas konieczne jest zastosowanie soczewek kontaktowych stabilnokształtnych (twardych) i ewentualne rozważenie wykonania zabiegu wzmacniającego strukturę rogówki, zapobiegającego dalszej progresji choroby, tzw. cross-linking. Są także metody chirurgicznego leczenia stożka polegające na śródrogówkowym wprowadzeniu odpowiednich pierścieni. Czasem zaawansowany stożek rogówki z pęknięciami błony Descemeta i zbliznowaceniem istoty właściwej jest wskazaniem do jej przeszczepu.

Z punktu widzenia medycyny sportowej uprawianie aktywności fizycznej uzależnione jest od fazy rozwoju stożka. Oprócz ograniczeń wynikających z konieczności stosowania szkieł okularowych, a częściej soczewek kontaktowych istotnym czynnikiem jest ograniczanie progresji choroby. Z tego powodu należy unikać statycznego wysiłku fizycznego, który może prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego (np. dźwigania ciężarów itp.). Zastosowanie metod chirurgicznych wymaga każdorazowo indywidualnego podejścia do zakresu możliwej aktywności fizycznej określonego przez okulistę wykonującego zabieg.

Podsumowując możliwości postępowania w wadach refrakcji, a także stożku rogówki, należy podkreślić znaczenie soczewek kontaktowych, pozwalających uniknąć takiej niedogodności jak parowanie szkieł, a także – co ma szczególne znaczenie – zapobiegających uszkodzeniu oczu podczas aktywności fizycznej. Problemy? Oprócz niewielkiego podrażnienia oczu (ustępującego po kroplach nawilżających) mogą pojawić się objawy alergicznego zapalenia spojówek. Nieprzestrzeganie zasad higienicznych i nieostrożność przy zakładaniu soczewek może prowadzić do uszkodzeń rogówki, z których najcięższym jest jej owrzodzenie, wymagające natychmiastowego, intensywnego leczenia najczęściej w szpitalu. Przebieg owrzodzenia i jego następstwa uzależnione są od czynnika etiologicznego (wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki). Po opanowaniu objawów zapalnych procesy gojenia rogówki mogą pozostawić przymglenia, a nawet blizny rogówki, które znacznie pogorszą ostrość widzenia. Niektóre drobnoustroje, jak pałeczka ropy błękitnej, bywają przyczyną gwałtownego przebiegu choroby włącznie z perforacją gałki ocznej.

Kwalifikacja do uprawiania aktywności fizycznej

Z praktycznego punktu widzenia zasadniczego rozróżnienia wymaga aktywność fizyczna dla celów rekreacyjnych od wysiłku fizycznego związanego ze sportem wyczynowym.

Przed wydaniem opinii w każdej sytuacji trzeba koniecznie zwrócić uwagę na: