Prawo zaczyna ingerować coraz głębiej w zasady wykonywania zawodu lekarza, np. przepisy zaczynają wskazywać ginekologom i położnikom, jak mają opiekować się m.in. ciężarnymi z nadciśnieniem tętniczym, przyszłymi mamami w ciąży bliźniaczej czy kobietami, których płód jest zagrożony niedotlenieniem wewnątrzmacicznym. Standardy te po raz pierwszy spisano w formie przepisów i od 2 czerwca 2016 roku obowiązują jako rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie postępowania medycznego i opieki nad ciążą patologiczną, w okresie porodu i połogu z powikłaniami oraz w sytuacjach niepowodzeń klinicznych.

Co więcej, od 31 sierpnia zacznie obowiązywać rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie łagodzenia bólu porodowego. Daje ono prawo dostępu do znieczulenia na życzenie. Prawnicy już przewidują, że rozporządzenia zrewolucjonizują odpowiedzialność prawną lekarzy wobec pacjentów w ginekologii i położnictwie jak w żadnej innej dziedzinie medycyny. Minister zdrowia wyszczególnił bowiem dokładnie obowiązki spoczywające na ginekologach i anestezjologach w opiece nad ciężarną i rodzącą. Za zaniedbanie i w efekcie np. urodzenie niepełnosprawnego dziecka lekarza będzie łatwiej pociągnąć do odpowiedzialności.

Rozporządzenie dotyczące standardów postępowania medycznego i opieki nad ciążą patologiczną, w okresie porodu i połogu z powikłaniami wskazuje np., że u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym ginekolog-położnik powinien zakończyć ciążę przed 37. tygodniem, jeśli kobieta ma objawy rzucawki lub zawroty głowy. Inne zapisy rozporządzenia dotyczą ciężarnych, których dziecko zagrożone jest ryzykiem niedotlenienia wewnątrzmacicznego. Wobec tego przepis wskazuje m.in., że personel medyczny powinien w trakcie porodu prowadzić resuscytację wewnątrzmaciczną płodu, a matce podać maskę tlenową.

Miecz obosieczny

Z jednej więc strony rozporządzenie stanowi zabezpieczenie dla lekarza, który w razie niepowodzenia przy porodzie wykaże, że dopełnił obowiązków.

– Położnicy i położne mają w rozporządzeniu wytyczne postępowania. Jeśli zakładamy, że będą się nimi kierować podczas ciąży i porodu, ich działania będą bezpieczne z prawnego punktu widzenia – mówi Oskar Luty, adwokat z kancelarii DFL Legal.

Z drugiej jednak strony spisane dokładnie standardy mogą zadziałać jak miecz obosieczny. – To jest przykład pewnego algorytmu, modelu postępowania z ciężarną pacjentką. Jeśli np. podczas porodu czy opieki nad noworodkiem doszło do jakiegoś niepowodzenia i matka zacznie dochodzić w sądzie odszkodowania finansowego, prawnicy sprawdzą, czy lekarz postępował według algorytmu. Czy brał pod uwagę możliwość cesarskiego cięcia, jeśli przepisy w tym wypadku obligowały go do niego. Gdy coś przeoczył, zadziała to na jego niekorzyść – mówi dr hab. Dorota Karkowska, ekspert prawa medycznego.

Potwierdza to także Jolanta Budzowska, radca prawny z kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy.

– Spisane precyzyjnie obowiązki lekarzy będą stanowiły mocny punkt odniesienia podczas procesu o odszkodowanie, bo sprawdzone zostanie, czy personel porodówki zadania wykonał i czy odnotował je w dokumentacji medycznej. Łatwiej będzie można więc udowodnić błąd w działaniu. Dotychczas jedynym, pozaprawnym kryterium tego, czy doktor dopuścił się zaniedbania, było postępowanie zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. A to jest dość ogólne stwierdzenie – mówi Jolanta Budzowska.

Sami lekarze są niezbyt optymistycznie nastawieni do zmian.

– Medycyna jest jak sztuka, tu się nie da wszystkiego opisać prawem i zobowiązać lekarza, aby zawsze postępował tak, jak wskazuje przepis. Przypadek każdej pacjentki jest indywidualny i jeśli doktor wybierze inną metodę leczenia niż wskazaną w rozporządzeniu, to od razu ma oznaczać, że popełnił błąd, bo doszło do niepowodzenia przy porodzie? – zastanawia się lek. med. Mieczysław Szatanek, ordynator oddziału ginekologiczno-położniczego w Radomskim Szpitalu Specjalistycznym.

Zaznacza, że ginekolodzy i położnicy i tak postępują według standardów opracowanych przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. – Nie sądzę więc, aby w praktyce w opiece nad ciężarną coś się zmieniło – mówi Mieczysław Szatanek.

Szczegółowa ingerencja

Władze Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego były zresztą współautorem rozporządzenia ministra zdrowia o standardach opieki nad kobietą w ciąży niestandardowej. Dlatego prezes elekt PTG prof. dr hab. med. Mirosław Wielgoś przekonuje teraz ginekologów i położników, iż opiekę nad kobietą w ciąży podwyższonego ryzyka trzeba było opisać prawem. Co innego jednak, gdy lekarze dotychczas kierowali się standardami PTG, a co innego, gdy zaczynają one obowiązywać jako przepis obwarowany sankcją w postaci pozwu o odszkodowanie za błąd medyczny.

– Rozporządzenie pokazuje, jak dalece Ministerstwo Zdrowia za pomocą szczegółowych regulacji prawnych stara się mieć wpływ na wykonywanie zawodu lekarza. Taka ingerencja, jeśli jest zbyt szczegółowa, może rodzić konflikt między konkretną, niejednokrotnie skomplikowaną i wielowątkową, sytuacją kliniczną a sztywnym zapisem ustawowym. Diabeł jak zawsze tkwi w szczegółach. Wiele aktów prawnych zobowiązuje lekarzy, w tym także położników, do wykonywania zawodu zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną. Żaden jednak, poza rozporządzeniem dotyczącym ciąży powikłanej, nie stara się robić tego szczegółowo – mówi prof. dr hab. med. Krzysztof Czajkowski, kierownik II Katedry Położnictwa i Ginekologii w Szpitalu Klinicznym w Warszawie.

Podkreśla, że na poziomie rozporządzenia nie należy wskazywać, jakie badanie lub jaki lek w danej chorobie trzeba podać. – Jeśli położnik będzie musiał, a do tego obliguje go rozporządzenie, zawsze trzymać się sztywnych standardów, jest prawdopodobieństwo, że prędzej czy później dojdzie do konfliktu między zapisem a indywidualną sytuacją – dodaje prof. Czajkowski

Jako przykład podaje zapis, który wskazuje, iż w celu zapobiegania nadciśnieniu indukowanemu ciążą i stanom przedrzucawkowym kobietom z cukrzycą przedciążową należy przewlekle podawać kwas acetylosalicylowy. – A przecież nie ma dowodów naukowych, że takie postępowanie w cukrzycy pomaga – zaznacza prof. Czajkowski.

Lekarze widzą jeszcze wiele nieścisłości w rozporządzeniu. Minister zdrowia zaznaczył wyraźnie, że lekiem pierwszego rzutu w porodzie przedwczesnym ma być konkretny preparat o niewielkim ryzyku działań niepożądanych. Skuteczność terapii polega na opóźnieniu porodu o 48 godzin. NFZ refunduje lek tylko, gdy w szpitalu podano go pacjentkom następnie wypisanym do domu, czyli tym, u których udało się zatrzymać przedwczesny poród. – Pomimo wysokiej skuteczności część kobiet po zastosowaniu tego konkretnego leczenia nie może być wypisana do domu i rodzi w ciągu następnych kilku dni. Problem polega na braku refundacji w przypadku ciągłości pobytu między terapią i porodem. Lekarz stanie więc przed wyborem, czy zastosować lepszy lek, ryzykując zadłużanie szpitala, czy też gorszy, narażając się na ryzyko roszczeń – wskazuje prof. Czajkowski

Rozporządzenie w sprawie standardów opieki nad ciążą podwyższonego ryzyka zmusza więc lekarzy do ciągłej decyzyjności. Z kolei rezydenci zwracają uwagę, że z powodu ogromnej odpowiedzialności nie będą mogli podejmować takich decyzji. Z rozporządzenia wynika, że im nie wolno dotykać pacjentki. Nie wiedzą, jak rozwiążą tę sytuację dyrektorzy szpitali, skoro często starsi lekarze zrzucają obowiązki na młodych.