Opis przypadku
Nakładanie astmy i POChP
Prof. dr hab. med. Maciej Kupczyk1
Opracowała: Olga Tymanowska
Wprowadzenie przez wytyczne GINA pojęcia nakładania astmy i POChP zwróciło uwagę na grupę pacjentów, u których widzimy cechy jednej i drugiej choroby obturacyjnej. Uświadomiło nam również, jak niewiele o tej grupie wiemy.
Portret kliniczny pacjenta
60-letni mężczyzna, z zawodu kierowca, jest pod opieką naszej poradni od 38 lat. W 6. r.ż. zdiagnozowano u niego astmę potwierdzoną próbą odwracalności obturacji oskrzeli.
W wywiadzie: alergiczny nieżyt nosa (objawy w okresie dzieciństwa i wczesnej dorosłości), atopia, dodatnie punktowe testy skórne na roztocza kurzu domowego, pierze, bylicę i kota. Mężczyzna nigdy nie palił tytoniu. Brak narażenia na szkodliwe pyły, gazy i dymy.
10 lat temu zdiagnozowano u niego chorobę wieńcową. W wywiadzie rodzinnym astma u matki pacjenta.
W przeszłości u mężczyzny dominowały napadowe duszności i świsty. Obecnie w obrazie klinicznym dominuje przewlekła duszność, pogorszenie tolerancji wysiłku, częste zaostrzenia.
Pacjentowi regularnie wykonywano badanie spirometryczne. W 2009 roku spirometria wykazała cechy nieodwracalnej obturacji oskrzeli (ryc. 1). Wskaźnik Tiffeneau (FEV1%FVC) wynosił ok. 57 proc. (poniżej 1 percentyla).
W badaniach radiologicznych bez istotnych odchyleń. Brak zaburzeń gazometrycznych typowych dla zaawansowanej POChP.
Astma ma ciężki przebieg. Stosowana była intensywna farmakoterapia, w tym okresowo GKS systemowe: betametazon, metyloprednizolon, SABA (fenoterol), LABA (salmeterol) wGKS (beklometazon, budezonid, flutikazon) i metyloksantyny (teofilina). Pacjent stosował właściwie wszystkie leki dostępne w leczeniu astmy.
Mężczyzna spełnia pewne kryteria rozpoznania zarówno astmy, jak i POChP. Historia tego pacjenta stanowi punkt wyjścia do dyskusji nad nakładaniem astmy i POChP (Asthma-COPD overlap, ACO).
Nakładanie się astmy i POChP
Pojęcie zespołu nakładania astmy i POChP wprowadziła GINA w 2014 roku. ACOS jest definiowany jako nakładanie się objawów typowych dla astmy i POChP u pacjenta, u którego występują również cechy przewlekłej, nieodwracalnej obturacji. Uznanie współistnienia astmy i POChP za oddzielną jednostkę chorobową wzbudziło liczne kontrowersje. Spowodowało to zmianę definicji z ACOS na ACO (Asthma-COPD overlap, ACO), co znalazło odzwierciedlenie w wydanych w 2017 roku wytycznych GINA. Zdaniem ich autorów odróżnienie ACO od astmy i POChP jest istotne ze względu na pewne odmienności terapeutyczne. Jednocześnie dyskusja nad zespołem ACO zwróciła uwagę na konieczność przeprowadzenia dokładniejszych badań w grupie chorych, która dotychczas była wyłączana z badań klinicznych i obserwacyjnych.
