Streszczenie

Szacuje się, że toczniowe zapalenie nerek rozwija się u co najmniej 1/3 chorych na toczeń rumieniowaty układowy (TRU) i istotnie zwiększa śmiertelność. Wytyczne American College of Rheumatology (ACR) dotyczące rozpoznawania i leczenia toczniowego zapalenia nerek (TZN), opublikowane w czerwcowym numerze „Arthritis Care & Research”, systematyzują wiedzę o nowoczesnych metodach terapii tej choroby. Poprzednie powstały w 1999 r. i nie uwzględniały wielu dostępnych obecnie leków. Nowe zalecenia zostały opracowane na podstawie piśmiennictwa znajdującego się w bazie Medline, obejmującego publikacje od stycznia 1966 do lutego 2012 r., z uwzględnieniem badań z grupą minimum 30 osób dorosłych, gdzie okres obserwacji wynosił co najmniej 6 miesięcy (badania kohortowe, kliniczne i metaanalizy). Siłę zaleceń określono w trzystopniowej skali wg American College of Cardiology, gdzie A oznacza zalecenia oparte na randomizowanych badaniach klinicznych i metaanalizach, B – zalecenia oparte na pojedynczych badaniach klinicznych i badaniach bez randomizacji, C – zalecenia oparte na konsensusach, opiniach ekspertów i opisach przypadków.

1. Definicja toczniowego zapalenia nerek

Według wytycznych ACR toczniowe zapalenie nerek to występowanie u chorego z toczniem rumieniowatym układowym klinicznych i laboratoryjnych objawów zapalenia nerek, tj. białkomoczu >0,5 g/24 h lub wartości wskaźnika białko/kreatynina w dobowej zbiórce moczu >0,5 oraz aktywnego osadu moczu (>5 erytrocytów lub leukocytów w polu widzenia i wałeczków, przy braku objawów zakażenia). Dodatkowym, prawdopodobnie najlepszym kryterium rozpoznania jest wykrycie kompleksów immunologicznych w badaniu histopatologicznym materiału z biopsji nerki.

2. Biopsja nerki i badanie histopatologiczne

Zaleca się wykonanie biopsji nerki u chorych z TZN wcześniej nieleczonych, w celu oceny klasy toczniowego zapalenia nerek (siła zaleceń C). Wskazaniami do biopsji są: zwiększenie stężenia kreatyniny, którego nie można wyjaśnić inną chorobą, białkomocz >1 g/24 h lub białkomocz × 0,5 g/24 h z krwinkomoczem, lub białkomocz >0,5 g/24 h z obecnością wałeczków komórkowych (siła zaleceń C).

Leczenie TZN powinno być oparte na klasyfikacji histologicznej:

• Pacjenci z klasą I TZN (minimalne mezangialne) i klasą II (mezangialne rozplemowe) nie wymagają leczenia immunosupresyjnego (siła zaleceń C).
• Pacjenci z klasą III TZN (ogniskowe TZN, zajmujące <50% kłębuszków nerkowych) i klasą IV (ogniskowe TZN, zajmujące >50% kłębuszków nerkowych) powinni być leczeni glikokortykosteroidami oraz lekami immunosupresyjnymi.
• Pacjenci z klasą V TZN (błoniaste), jeśli jednocześnie występują zmiany charakterystyczne dla klasy III i IV, powinni być leczeni glikokortykosteroidami (prednizon w dawce 0,5 mg/kg/24 h) i mykofenolanem mofetylu w całkowitej dziennej dawce 2-3 g (siła zaleceń A).
• Pacjenci z klasą VI TZN (zaawansowane stwardnienie kłębuszków) powinni być przygotowywani do przeszczepienia nerki.

3. Leczenie uzupełniające

Zaleca się, aby wszystkim chorym z TZN, u których nie ma przeciwwskazań, podawać hydroksychlorochinę (siła zaleceń C). Pacjenci, u których białkomocz wynosi >0,5 g/24 h, powinni otrzymać inhibitor ACE lub sartan (siła zaleceń A). Szczególną uwagę należy zwrócić na leczenie nadciśnienia tętniczego. Pożądane wartości ciśnienia u chorych z TZN wynoszą <130/80 mmHg (siła zaleceń A). U osób, u których stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosi >100 mg/dl, należy rozpocząć leczenie statyną (siła zaleceń C). Wszystkie kobiety z TZN w wieku rozrodczym powinny mieć możliwość uzyskania informacji dotyczących ryzyka i zagrożeń, jakie choroba i jej leczenie niosą dla matki i dziecka (siła zaleceń C).

4. Leczenie chorych z klasą III lub IV TZN

Pacjenci z klasą III i IV TZN powinni przyjmować mykofenolan mofetylu w dawkach 2-3 g/24 h doustnie lub cyklofosfamid dożylnie wraz z doustnymi glikokortykosteroidami (siła zaleceń A). Zamiast mykofenolanu mofetylu można zastosować kwas mykofenolowy w dawkach równoważnych 1440-2160 mg/24 h.

Zaleca się podawanie cyklofosfamidu w pulsach dożylnych według dwóch schematów: niskodawkowego, tzw. europejskiego (6 pulsów po 500 mg cyklofosfamidu dożylnie co 2 tygodnie, a następnie leczenie azatiopryną lub mykofenolanem mofetylu doustnie [siła zaleceń B]), lub wysokodawkowego (6 pulsów po 500-1000 mg/m² cyklofosfamidu dożylnie co miesiąc i kontynuacja azatiopryną lub mykofenolanem mofetylu [siła zaleceń A]).

Eksperci ACR zalecają rozpoczęcie leczenia od jednoczesnego podania leków immunosupresyjnych oraz trzech dożylnych pulsów metyloprednizolonu w dawce 500-1000 mg/24 h, a następnie kontynuowanie leczenia doustnymi glikokortykosteroidami w dawce 0,5-1 mg/kg/24 h, ze stopniową redukcją dawki do najmniejszej zapobiegającej nawrotowi objawów (siła zaleceń C).

Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 6 miesięcy, chyba że po 3 miesiącach nastąpi pogorszenie czynności nerek (zwiększenie o 50% białkomoczu lub stężenia kreatyniny we krwi) (siła zaleceń A).

5. Leczenie chorych z klasą IV lub IV/V TZN z obecnością półksiężyców

Zaleca się leczenie dożylnymi pulsami cyklofosfamidu lub doustnym mykofenolanem mofetylu wraz z pulsami metyloprednizolonu, a następnie doustnymi glikokortykosteroidami w dawce 1 mg/kg/24 h (siła zaleceń C).

6. Leczenie chorych z klasą V TZN (wyłącznie błoniaste zapalenie nerek)

Zaleca się podawanie doustnych glikokortykosteroidów w dawce 0,5 mg/kg/24 h oraz mykofenolanu mofetylu w dawce 2-3 g/24 h (siła zaleceń A).

7. Dalsze leczenie chorych, u których uzyskano dobrą odpowiedź na leczenie indukcyjne

Zaleca się leczenie podtrzymujące azatiopryną w dawkach 2 mg/kg/24 h lub mykofenolanem mofetylu przez 3 lata (siła zaleceń A).