Cholecystektomia jako metoda leczenia objawowej kamicy żółciowej to jeden z najpopularniejszych zabiegów chirurgii ogólnej. Wykonuje się ją praktycznie na każdym oddziale chirurgicznym w Polsce. Przyjętym standardem jest cholecystektomia techniką laparoskopową. Obok bezspornych zalet tej techniki należy jednak pamiętać o zwiększonym ryzyku powstania kalectwa dróg żółciowych.

Wprowadzenie

Przyczyny jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych, objawy, diagnostykę oraz szczegółowy przegląd różnych klasyfikacji opisano w numerze 3/2015 „Chirurgii po Dyplomie”. Tym razem przedstawiamy szczegółowo postępowanie i sposoby leczenia jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych w trakcie cholecystektomii laparoskopowej.

Jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych to typowe powikłanie cholecystektomii. W przypadku zabiegu techniką laparoskopową ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych w porównaniu z cholecystektomią klasyczną wzrasta prawie 2-krotnie i wynosi 0,5%.

Stworzono wiele podziałów i klasyfikacji do opisu jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych. Jedną z powszechnie używanych i najbardziej szczegółowych jest klasyfikacja Hannover z 2007 r. Oprócz uszkodzeń dróg żółciowych uwzględnia ona również uszkodzenia naczyń w okolicy wnęki wątroby (tab. 1). Klasyfikację tę wykorzystujemy do przedstawienia sposobów postępowania i leczenia w najbardziej typowych uszkodzeniach dróg żółciowych.

Postępowanie w jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowych zależy od kilku czynników:

• rodzaju uszkodzenia i jego rozległości
• czasu rozpoznania uszkodzenia/czasu wystąpienia objawów
• doświadczenia zespołu chirurgicznego/możliwości diagnostycznych/terapeutycznych na danym oddziale chirurgicznym.

Tylko 20% uszkodzeń dróg żółciowych rozpoznaje się w trakcie pierwotnej operacji. Uszkodzenie objawiające się wyciekiem żółci po przerwaniu ich ciągłości (częściowo lub całkowicie) lub żółtaczką mechaniczną w wyniku całkowitego zamknięcia ich światła, rozpoznawane jest najczęściej w ciągu kilku pierwszych dób po operacji; z kolei zwężenia dróg żółciowych objawiające się nawracającymi zapaleniami dróg żółciowych i/lub kamicą przewodową – po kilku tygodniach, miesiącach, a niekiedy latach od pierwotnej operacji.

Kiedy uszkodzenie dróg żółciowych stwierdzi się śródoperacyjnie, bardzo ważna jest decyzja o dalszym postępowaniu. Należy dokładnie ocenić stopień uszkodzenia i w przypadku wystarczającego doświadczenia własnego lub innego chirurga z zespołu można...

Przy całkowitym zamknięciu światła przewodu żółciowego klipsami nie ma obligatoryjnej potrzeby ich usuwania. Dla obwodowego zamknięcia dróg to oczywiste, natomiast w przypadku proksymalnego zamknięcia dróg narastająca przez kilka dni (przed już za...