Komentarz

prof. dr hab. med. Piotr Ku­na

dr n. med. Iza­be­la Ku­pryś­-Li­piń­ska

Prze­wle­kła ob­tu­ra­cyj­na cho­ro­ba płuc (PO­ChP) na­le­ży do naj­częst­szych cho­rób ukła­du od­de­cho­we­go, jest jed­ną z  głów­nych przy­czyn prze­wle­kłej cho­ro­bo­wo­ści i umie­ral­no­ści na ca­łym świe­cie. We­dług sza­cun­ków WHO na PO­ChP cho­ru­je już po­nad 210 mln lu­dzi na świe­cie, w tym 80 mln ma jej po­stać umiar­ko­wa­ną lub cięż­ką. Co ro­ku z jej po­wo­du umie­ra 3 mln osób. W Pol­sce na PO­ChP cho­ru­je co 10 oso­ba po 30 r.ż., w su­mie po­nad 2 mln lu­dzi. PO­ChP jest czwar­tą przy­czy­ną zgo­nów w Pol­sce i na świe­cie, a we­dług prze­wi­dy­wań przed 2030 r. bę­dzie już trze­cią. Co ro­ku na sku­tek tej cho­ro­by i jej po­wi­kłań umie­ra 15 tys. Po­la­ków. Wskaź­ni­ki te dy­na­micz­nie ro­sną, po­nie­waż na świe­cie na­dal pa­nu­je epi­de­mia pa­le­nia ty­to­niu, a po­pu­la­cja się sta­rze­je.

PO­ChP to cho­ro­ba za­pal­na ukła­du od­de­cho­we­go cha­rak­te­ry­zu­ją­ca się nie­cał­ko­wi­cie od­wra­cal­nym, zwy­kle po­stę­pu­ją­cym ogra­ni­cze­niem prze­pły­wu po­wie­trza przez dro­gi od­de­cho­we. Zmia­nom płuc­nym to­wa­rzy­szą istot­ne zmia­ny po­za­płuc­ne, któ­re mo­gą wpły­wać na cięż­kość sta­nu po­szcze­gól­nych cho­rych. Pa­le­nie ty­to­niu jest głów­nym czyn­ni­kiem etio­lo­gicz­nym. Choć PO­ChP wciąż po­zo­sta­je cho­ro­bą nie­ule­czal­ną i  po­stę­pu­ją­cą, to lep­sze zro­zu­mie­nie jej pa­to­me­cha­ni­zmów po­zwa­la na sto­so­wa­nie sku­tecz­niej­szych me­tod te­ra­peu­tycz­nych za­pew­nia­ją­cych opty­mal­ny efekt kli­nicz­ny.

Do nie­daw­na je­dy­ną in­ter­wen­cją spo­wal­nia­ją­cą po­stęp cho­ro­by by­ło za­prze­sta­nie pa­le­nia ty­to­niu. Ob­ser­wa­cje do­ty­czą­ce sku­tecz­no­ści wziew­nych gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów w te­ra­pii PO­ChP by­ły nie­jed­no­znacz­ne, a dłu­go­ter­mi­no­wych ba­dań z dłu­go­dzia­ła­ją­cy­mi β₂-mi­me­ty­ka­mi nie pro­wa­dzo­no. Ba­da­nie TORCH jest jed­nym z nie­wie­lu wie­lo­let­nich ba­dań oce­nia­ją­cych sku­tecz­ność far­ma­ko­te­ra­pii w PO­ChP. Prze­pro­wa­dzo­no je na du­żej, bo po­nad 6-ty­sięcz­nej gru­pie cho­rych, z któ­rych ba­da­nie ukoń­czy­ło po­nad 85% osób przyj­mu­ją­cych ba­da­ny lek. Ba­da­nie zo­sta­ło tak skon­stru­owa­ne, że­by oce­nić wpływ te­ra­pii na śmier­tel­ność z ja­kich­kol­wiek przy­czyn. Ana­li­za dy­na­mi­ki spad­ku FEV₁ ma cha­rak­ter post hoc, czy­li pier­wot­nie nie by­ła pla­no­wa­na w ba­da­niu, ale zo­sta­ła wy­ko­na­na na pod­sta­wie otrzy­ma­nych wy­ni­ków. Nie­mniej jed­nak du­ża licz­ba po­mia­rów spi­ro­me­trycz­nych i trzy­let­ni czas mo­ni­to­ro­wa­nia stwa­rza­ją wy­jąt­ko­wą szan­sę oce­ny pro­gre­sji cho­ro­by i wpły­wu sto­so­wa­nych te­ra­pii. Kon­tro­la ja­ko­ści wy­ko­ny­wa­nych ba­dań nie wy­ka­za­ła istot­nych róż­nic w po­rów­na­niu z ba­da­nia­mi, w któ­rych pa­ra­me­try czyn­no­ścio­we z za­ło­że­nia by­ły wskaź­ni­kiem oce­ny sku­tecz­no­ści te­ra­pii. W związ­ku z tym przed­sta­wio­ną ana­li­zę wpły­wu far­ma­ko­te­ra­pii na pro­gre­sję PO­ChP na­le­ży uznać ja­ko istot­ny wkład w opty­ma­li­za­cję le­cze­nia cho­rych na PO­ChP.

Ba­da­nie spi­ro­me­trycz­ne jest pod­sta­wo­wym na­rzę­dziem dia­gno­stycz­nym w PO­ChP, po­moc­nym w mo­ni­to­ro­wa­niu prze­bie­gu cho­ro­by i w oce­nie ro­ko­wa­nia. Na pod­sta­wie pro­cen­tu war­to­ści na­leż­nej FEV₁ cho­rych kwa­li­fi­ku­je się do grup z ła­god­ną, umiar­ko­wa­ną, cięż­ką i bar­dzo cięż­ką po­sta­cią cho­ro­by. Od te­go, w któ­rej gru­pie znaj­dzie się cho­ry, za­le­ży je­go ro­ko­wa­nie. Naj­więk­sze ry­zy­ko za­ostrzeń i zgo­nu do­ty­czy pa­cjen­tów z bar­dzo cięż­ką po­sta­cią cho­ro­by, czy­li z naj­gor­szy­mi war­to­ścia­mi FEV₁. Po­twier­dze­nie te­go związ­ku moż­na od­na­leźć w wie­lo­let­nim ba­da­niu ob­ser­wa­cyj­nym Schüne­man­na i wsp. (Chest 2000), w któ­rym wy­ka­za­no ne­ga­tyw­ną ko­re­la­cję mię­dzy war­to­ścią FEV₁ a śmier­tel­no­ścią z ja­kiej­kol­wiek przy­czy­ny w po­pu­la­cji ogól­nej. Z tych wzglę­dów spa­dek war­to­ści FEV₁ jest uzna­nym mier­ni­kiem pro­gre­sji PO­ChP. U osób zdro­wych spa­dek FEV₁ wy­ni­ka­ją­cy z fi­zjo­lo­gii sta­rze­nia się ukła­du od­de­cho­we­go wy­no­si śred­nio 19-30 ml/rok, u pa­la­czy jest wyż­szy. U osób cho­ru­ją­cych na PO­ChP w ba­da­niach kli­nicz­nych i ob­ser­wa­cyj­nych wy­no­sił od 47 do 69 ml/rok i za­le­żał od sta­tu­su pa­le­nia. W ba­da­niu TORCH w gru­pie przyj­mu­ją­cej pla­ce­bo wy­niósł 55 ml/rok. Za­sto­so­wa­nie far­ma­ko­te­ra­pii spo­wol­ni­ło ten spa­dek, przy czym naj­lep­szych efekt osią­gnię­to, sto­su­jąc lek zło­żo­ny (sal­me­te­rol z flu­ty­ka­zo­nem) – spo­wol­nie­nie spad­ku wy­nio­sło 16 ml/rok. Sku­tecz­na oka­za­ła się też te­ra­pia obo­ma kom­po­nen­ta­mi le­ku w mo­no­te­ra­pii. Nie wy­ka­za­no przy tym wzro­stu ry­zy­ka zgo­nu z po­wo­du sto­so­wa­nia sal­me­te­ro­lu bez wziew­ne­go gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idu, jak to ma miej­sce w ast­mie, co wy­ni­ka z in­ne­go pa­to­me­cha­ni­zmu tych dwóch cho­rób. Trzeba jed­nak pod­kre­ślić, że w wy­pad­ku wąt­pli­wo­ści, czy nie ma­my do czy­nie­nia z pa­cjen­tem cho­ru­ją­cym na cięż­ką ast­mę lub z ze­spo­łem na­kła­da­nia się tych dwóch cho­rób, na­le­ży re­ko­men­do­wać te­ra­pię sko­ja­rzo­ną. Dys­ku­syj­ne mo­że być zna­cze­nie kli­nicz­ne spo­wol­nie­nia spad­ku FEV₁ o 13-16 ml/rok, bio­rąc jed­nak pod uwa­gę, że PO­ChP jest cho­ro­bą prze­wle­kłą i nie­ule­czal­ną, a efekt far­ma­ko­te­ra­pii wy­da­je się trwa­ły w cza­sie, to w dłuż­szej per­spek­ty­wie na­bie­ra więk­sze­go zna­cze­nia. Spo­wol­nie­nie spad­ku FEV₁ do 39 ml/rok w gru­pie otrzy­mu­ją­cej te­ra­pię sko­ja­rzo­ną istot­nie przy­bli­ża do zja­wi­ska ob­ser­wo­wa­ne­go u osób zdro­wych, w szcze­gól­no­ści je­śli far­ma­ko­te­ra­pię po­łą­czy się z wal­ką z na­ło­giem pa­le­nia i pro­fi­lak­ty­ką za­ostrzeń. Istot­nym ele­men­tem w oce­nie wy­ni­ków ba­da­nia TORCH jest to, że naj­wię­cej osób, któ­re przed­wcze­śnie za­koń­czy­ły udział w ba­da­niu, na­le­ża­ło do gru­py pla­ce­bo i u nich ob­ser­wo­wa­no naj­więk­szą dy­na­mi­kę pro­gre­sji cho­ro­by. Ozna­cza to, że gdy­by cho­rzy ci po­zo­sta­li w ba­da­niu, to róż­ni­ca mię­dzy gru­pą pla­ce­bo a po­zo­sta­ły­mi by­ła­by więk­sza, a to zna­czy, że efekt te­ra­peu­tycz­ny oce­nia­nych le­ków w rze­czy­wi­sto­ści jest lep­szy, niż po­ka­zu­ją to wy­ni­ki ba­da­nia TORCH.

Waż­ną ob­ser­wa­cją po­cho­dzą­cą z oma­wia­ne­go ba­da­nia jest zwią­zek mię­dzy pro­gre­sją cho­ro­by a wy­stę­po­wa­niem za­ostrzeń. We wszyst­kich gru­pach otrzy­mu­ją­cych ak­tyw­ną te­ra­pię uzy­ska­no re­duk­cję czę­sto­ści za­ostrzeń, naj­lep­szy efekt stwier­dzo­no w gru­pie sto­su­ją­cej te­ra­pię zło­żo­ną. W obec­nej ana­li­zie wy­ka­za­no nie tyl­ko, że pro­gre­sja cho­ro­by za­le­ży od czę­sto­ści za­ostrzeń, ale rów­nież że wpły­wa na nią far­ma­ko­te­ra­pia.

Ba­da­nie TORCH by­ło pierw­szym, w któ­rym wy­ka­za­no, że far­ma­ko­te­ra­pia mo­że w istot­nym stop­niu spo­wal­niać pro­gre­sję PO­ChP. Na­le­ży jed­nak pod­kre­ślić, że nie jest ona al­ter­na­ty­wą dla rzu­ce­nia przez cho­re­go pa­le­nia, a le­karz ją sto­su­ją­cy nie mo­że ogra­ni­czyć się do wy­pi­sy­wa­nia re­cept. Far­ma­ko­te­ra­pia opty­ma­li­zu­je opie­kę me­dycz­ną nad pa­cjen­tem cho­ru­ją­cym na PO­ChP, któ­rej sta­ły­mi ele­men­ta­mi są edu­ka­cja, pro­fi­lak­ty­ka i re­ha­bi­li­ta­cja. Obec­nie w Pol­sce do­stęp­ne są wszyst­kie le­ki oce­nia­ne w ba­da­niu TORCH, a je­go wy­ni­ki jed­no­znacz­nie do­wo­dzą, że war­to je sto­so­wać u cho­rych na PO­ChP.

Przy­po­mnij­my, że Glo­bal In­i­tia­ti­ve for Chro­nic Ob­struc­ti­ve Lung Di­se­ase za­le­ca prze­wle­kłe sto­so­wa­nie dłu­go­dzia­ła­ją­cych le­ków roz­sze­rza­ją­cych oskrze­la od umiar­ko­wa­ne­go stop­nia cięż­ko­ści PO­ChP (FEV₁/FVC <70% i 50% < FEV₁ < 80% war­to­ści na­leż­nej), a w cięż­kim (FEV₁/FVC <70% i 50% < FEV₁ < 80% war­to­ści na­leż­nej) i bar­dzo cięż­kim stop­niu (FEV₁/FVC <70% i FEV₁ <30% war­to­ści na­leż­nej lub FEV₁ <50% war­to­ści na­leż­nej i prze­wle­kła nie­wy­dol­ność od­de­cho­wa) wska­za­ne jest do­łą­cze­nie wziew­ne­go gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idu, je­śli u cho­re­go wy­stę­pu­ją za­ostrze­nia. Le­ki zło­żo­ne na­le­ży sto­so­wać u tych wszyst­kich cho­rych, któ­rzy ma­ją wska­za­nia do prze­wle­kłe­go sto­so­wa­nia dłu­go­dzia­ła­ją­cych β₂-mi­me­ty­ków i wziew­nych gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów.