1. 34-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza reumatologa z powodu bólu i obrzęku 3 stawów śródręcznopaliczkowych obu dłoni oraz 3 stawów śródstopnopaliczkowych obu stóp. Dolegliwości występowały od około 2 miesięcy, ból nasilał się w nocy, a zmniejszał po aktywności fizycznej, towarzyszyła mu sztywność poranna trwająca ponad 2 godziny.

Jakie postępowanie należy wdrożyć, aby rozpoznać lub wykluczyć reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) według American College of Rheumatology i European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)?

a. Wykonać badania laboratoryjne: opad Biernackiego (OB), stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), czynnik reumatoidalny (RF – rheumatoid factor), stężenie przeciwciał antycytrulinowych (ACPA – anticitrullinated peptide antibodies)

b. Wykonać badania laboratoryjne RF i ACPA oraz zdjęcie RTG rąk i stóp

c. Wykonać zdjęcie RTG rąk i stóp; jeśli zostaną potwierdzone nadżerki i geody, wówczas na pewno można rozpoznać RZS

d. Wstępnie wykonać badania laboratoryjne: OB, CRP, morfologia, RF, ACPA oraz przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – antinuclear antibodies), a następnie badania obrazowe, tj. RTG rąk porównawcze oraz stóp w projekcji AP plus skos

e. Na początku przede wszystkim należy wykonać USG stawów, aby potwierdzić zapalenie błony maziowej

Komentarz

Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się na podstawie kryteriów ACR i EULAR z 2010 r. (tab. 1). Muszą zostać spełnione dwa warunki wstępne:

• występuje klinicznie jawne zapalenie błony maziowej ≥1 stawu (obrzęk)
• zapalenia błony maziowej nie można lepiej wyjaśnić inną chorobą.

Do rozpoznania RZS według EULAR/ACR, poza klinicznym stwierdzeniem zapalenia stawów (obrzęk lub tkliwość w trakcie badania palpacyjnego; można, ale nie trzeba wykazać zapalenie błony maziowej za pomocą USG), wystarcza wykonanie badań laboratoryjnych: OB, CRP, RF, ACPA.

2. 58-letni otyły mężczyzna zgłosił się na konsultację reumatologiczną z powodu bólu i obrzęku prawego śródstopia. Dolegliwości wystąpiły nagle, nad ranem. Dzień wcześniej pacjent długo pracował w ogrodzie, wypił 2 piwa. Nigdy wcześniej nie miał podobnych objawów, ale w jego rodzinie ojciec i brat czasem chorują na stawy. Na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) konsultowano chorego ortopedycznie, wykonano RTG stopy i wykluczono złamanie. W badaniu przedmiotowym zwracały uwagę: masywny obrzęk, zaczerwienienie i znaczna, trudna do zniesienia tkliwość badanej okolicy. Stwierdzono ponadto zaczerwienienie i obrzęk lewej kaletki łokciowej. Stężenie CRP wynosiło 8 mg/dl.