Leczenie bólu u kobiet z endometriozą – aktualne rekomendacje
prof. dr hab. n. med. Dariusz Samulak1,2
dr hab. n. med. Magdalena Michalska1,2
lek. Jakub Borycki2
prof. dr hab. n. med. Dariusz Samulak
dr hab. n. med. Magdalena Michalska
lek. Jakub Borycki
- Dolegliwości bólowe związane z endometriozą – patomechanizm powstawania bólu i diagnostyka różnicowa
- Omówienie leczenia farmakologicznego endometriozy: zarówno terapii hormonalnej (w tym: zastosowania progestagenów, złożonych środków estrogenowo-progestagenowych, agonistów i antagonistów GnRH, danazolu, inhibitorów aromatazy, SPRM), jak i leczenia nieswoistego (NLPZ)
- Przedstawienie operacyjnego postępowania w endometriozie – metod radykalnych oraz technik zachowawczych, w tym laparoskopii, która jest złotym standardem leczenia
Endometrioza jest definiowana jako obecność poza macicą tkanki podobnej do endometrium, która indukuje przewlekłą reakcję zapalną1. To jedno z najczęstszych zaburzeń ginekologicznych – występuje u 70-90% kobiet z objawami bólu w obrębie miednicy2. Podczas gdy część pacjentek z rozpoznaniem endometriozy nie zgłasza żadnych objawów, inne doświadczają dolegliwości bólowych, które w istotny sposób pogarszają jakość ich życia.
Dokładna częstość występowania tej jednostki chorobowej nie jest znana, ale szacuje się, że dotyczy ona 2-10% ogólnej populacji kobiet w wieku rozrodczym3. Zmiany związane z endometriozą mogą postępować, pozostawać niezmienne od momentu rozpoznania lub nawet ulec samoistnej regresji. Leczenie endometriozy dzielimy na farmakologiczne i operacyjne. Wybór sposobu terapii zależy od: zaawansowania choroby, stopnia nasilenia dolegliwości, lokalizacji zmian, wieku pacjentki oraz jej planów prokreacyjnych. Farmakoterapia obejmuje terapię hormonalną oraz leczenie objawowe. Głównym jej celem jest działanie przeciwbólowe poprzez inhibicję reakcji zapalnej oraz hamowanie cyklicznej produkcji hormonów przez jajniki. Podstawowym narzędziem stosowanym zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu endometriozy jest laparoskopia. Aktualnie dostępne metody terapii nie zawsze są skuteczne i wciąż budzą kontrowersje.
Diagnostyka różnicowa bólu miednicy
Endometrioza często wiąże się z bolesnym miesiączkowaniem, nawracającym bólem podbrzusza, dyspareunią oraz dyschezją (bolesną lub trudną defekacją). Dolegliwości bólowe, również przewlekłe, w obrębie miednicy związane z układem rozrodczym mogą być spowodowane także: adenomiozą, stanami zapalnymi przydatków, guzami jajników, zrostami w obrębie miednicy mniejszej oraz wrodzonymi anomaliami układu rozrodczego. Należy pamiętać, że ból w obrębie miednicy niekoniecznie wynika z przyczyn ginekologicznych. Może być objawem zaburzeń w układzie moczowym, pokarmowym, nerwowym, mięśniowo-szkieletowym, a także przejawem zaburzeń psychosomatycznych. Częstymi nieginekologicznymi przyczynami bólu są: zakażenia układu moczowego, kamica dróg moczowych, choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego, bóle mięśniowo-powięziowe, neuropatie, fibromialgia oraz przepukliny powłok brzusznych4. Odróżnienie endometriozy od innych przyczyn bólu bywa trudne, ponieważ objawy mogą być podobne i występować w sposób cykliczny lub stały. Pojawienie się bolesnych miesiączek powinno nasunąć podejrzenie endometriozy, zwłaszcza gdy pacjentka nie skarżyła się wcześniej na takie dolegliwości. Ból w obrębie miednicy mniejszej może obejmować wiele mechanizmów, wymaga starannej oceny w celu potwierdzenia diagnozy i wykluczenia innych potencjalnych przyczyn.
Mechanizmy powstawania bólu w endometriozie
Ból zlokalizowany w obrębie miednicy mniejszej jest najczęstszym objawem endometriozy. Choroba może występować w różnych postaciach w tej okolicy. Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) dotyczących diagnostyki i metod leczenia endometriozy wyróżnia się 3 jej typy:
- otrzewnową
- jajnikową
- głęboko naciekającą.
Lokalizacja i postać choroby mogą, ale nie muszą, wpływać na charakter bólu5. Patomechanizm powstawania dolegliwości w endometriozie nie jest do końca znany, jednak najczęściej sugerowane mechanizmy wytwarzania bólu w obrębie miednicy związanego z tą jednostką chorobową to:
- produkcja takich substancji, jak czynniki wzrostu i cytokiny prozapalne przez makrofagi i inne komórki związane z obecnymi ogniskami endometriozy
- podrażnienie zakończeń włókien nerwowych dna miednicy lub ich bezpośrednie naciekanie przez zmiany endometrialne
- bezpośrednie i pośrednie skutki aktywnego krwawienia z ognisk endometriozy
- tworzenie się zrostów w obrębie miednicy związanych z powstawaniem zmian o charakterze endometriozy6.
Jest wysoce prawdopodobne, że u każdej kobiety może działać więcej niż jeden mechanizm spośród wymienionych lub wszystkie. Wiele teorii dotyczących dolegliwości bólowych związanych z endometriozą oraz nie do końca jasny patomechanizm powstawania bólu w tej jednostce chorobowej powodują trudności z rozpoczęciem odpowiedniego leczenia.
Diagnostyka endometriozy
Rutynowe badanie ginekologiczne oraz szczegółowy wywiad chorobowy z uwzględnieniem lokalizacji dolegliwości bólowych nie są wystarczające do rozpoznania endometriozy. Mogą jednak być pomocne w ustaleniu zakresu i umiejscowienia zmian o jej charakterze7. W przypadku podejrzenia endometriozy należy poinformować pacjentkę o możliwościach leczenia farmakologicznego oraz operacyjnego. Ostatnie postępy w zakresie metod obrazowania, w tym ultrasonografii i rezonansu magnetycznego, poprawiły nieinwazyjną przedoperacyjną diagnostykę endometriozy. Przezpochwowe ultrasonograficzne badanie ginekologiczne (TVS – transvaginal sonography) wykonane przez doświadczonego specjalistę może być dobrym narzędziem służącym do oceny nasilenia zmian o charakterze endometriozy. TVS jest szczególnie przydatne w wykrywaniu dużych zmian. To z kolei ułatwia kwalifikację pacjentek do leczenia operacyjnego8. Złotym standardem w diagnostyce i rozpoznawaniu endometriozy pozostaje laparoskopia, która umożliwia wizualizację zmian oraz ich wycięcie, a także przekazanie do badania histopatologicznego.
Leczenie endometriozy
Leczenie endometriozy wciąż stanowi poważne wyzwanie. Wybór odpowiedniego postępowania jest trudny. Metoda powinna być indywidualnie dobrana do każdej pacjentki. Należy dokładnie przeanalizować oraz rozważyć wszystkie zalety i wady wybranej terapii. Metody leczenia można podzielić na: farmakologiczne, operacyjne oraz skojarzone.
Farmakoterapia obejmuje terapię hormonalną oraz leczenie nieswoiste (objawowe). Najczęściej stosowane preparaty hormonalne to: progestageny, preparaty estrogenowo-progestagenowe, agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH – gonadotropin-releasing hormone) i antagoniści GnRH, danazol, gestrinon (niedostępny w Polsce), inhibitory aromatazy i selektywne modulatory receptora progesteronowego (SPRM – selective progesterone receptor modulators). Nieswoistymi lekami zalecanymi w leczeniu bólu związanego z endometriozą są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Postępowanie chirurgiczne dzieli się na zachowawcze i radykalne w zależności od zakresu zabiegu.