Objawy okulistyczne w przebiegu chorób reumatycznych
dr n. med. Ewa Czaplicka1, dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz2, dr hab. n. med. Jarosław Kocięcki, prof. UM1
Zmiany w narządzie wzroku mogą być objawem choroby reumatycznej lub działaniem niepożądanym jej leczenia.
Choroby reumatyczne to ponad 300 jednostek, które zgodnie z klasyfikacją ARA (American Rheumatism Association) z 1983 r. podzielono na 10 odrębnych grup (tab. 1).1 Do jednej z nich należą układowe choroby tkanki łącznej, które charakteryzuje przewlekły proces zapalny tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Proces zapalny obejmuje tkankę łączną całego organizmu i ma charakter przewlekle postępujący, czego skutkiem jest zajęcie wielu narządów i układów, m.in. narządu wzroku. Objawy okulistyczne występują z różną częstością i są wynikiem zajęcia nieomal wszystkich struktur narządu wzroku. Obserwowane zmiany w narządzie wzroku mogą być pierwszym objawem choroby (tab. 2),2,3 przejawem jej aktywności lub zaawansowania, a także działaniem niepożądanym leczenia (tab. 3).
Rycina 1. Zapalenie nadtwardówki
Rycina 2. Zapalenie twardówki
Rycina 3. Guzkowe przednie zapalenie twardówki
Rycina 4. Zamknięcie gałązki skroniowej dolnej tętnicy środkowej siatkówki z towarzyszącą ischemią siatkówki
Rycina 5. Zamknięcie gałązki skroniowej górnej żyły środkowej siatkówki
Tabela 1. Podział chorób reumatycznych wg American Rheumatism Association
| I. Układowe choroby tkanki łącznej |
| 1. Reumatoidalne zapalenie stawów |
| 2. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów |
| 3. Toczeń rumieniowaty układowy |
| 4. Twardzina układowa |
| 5. Uogólnione zapalenie powięzi |
| 6. Zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe |
| 7. Zapalenia naczyń z martwicą |
| 8. Zespół Sjögrena |
| 9. Zespoły nakładania |
| 10. Inne |
| II. Seronegatywne zapalenia stawów kręgosłupa (spondyloartropatie seronegatywne) |
| III. Choroba zwyrodnieniowa stawów |
| IV. Zapalenie stawów towarzyszące zakażeniu |
| V. Zapalenia stawów towarzyszące chorobom metabolicznym i gruczołów dokrewnych |
| VI. Choroby kości i chrząstek |
| VII. Dziedziczne choroby tkanki łącznej |
| VIII. Zmiany okołostawowe |
| IX. Nowotwory i zmiany nowotworopodobne |
| X. Zmiany w stawach w przebiegu innych zespołów chorobowych |
Tabela 2. Podział objawów klinicznych zajęcia narządu wzroku w przebiegu chorób reumatycznych
|
Jednostka chorobowa |
Zmiany na |
Zapalenie twardówki |
Zapalenie błony naczyniowej oka |
Zmiany |
Neuropatia nerwu |
Inne |
|
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) |
Zespół suchego oka Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki |
Zapalenie nadtwardówki |
Zapalenie tęczówki lub ciała rzęskowego |
Bardzo rzadko zapalenie naczyń siatkówki |
Bardzo rzadko |
– |
|
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów |
Zwyrodnienie taśmowate rogówki |
– |
Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka |
– |
– |
Jaskra |
|
Spondyloartropatie seronegatywne |
||||||
|
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) |
Zapalenie spojówek |
Zapalenie twardówki przednie (ryc. 3) |
Zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka, u 80% obustronne Często wysięk w przedniej komorze oka (hypopyon) |
– |
– |
– |
|
Łuszczycowe zapalenie stawów |
– |
Rzadko |
Zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka |
– |
– |
– |
|
Zapalenie stawów w przebiegu zapalenia jelita grubego |
– |
Rzadko |
Zapalenie błony naczyniowej przedniego i tylnego odcinka oka |
– |
– |
– |
|
Reaktywne zapalenie stawów |
Zapalenie spojówek (rzadko rogówki) |
Rzadko |
Głównie zapalenie błony naczyniowej przedniego oka, często jednostronne |
– |
– |
– |
|
Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) |
Zespół suchego oka Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki |
Tak |
– |
Krwawienia, ogniska waty, obrzęk, zamknięcie światła naczynia (ryc. 4) |
Bardzo rzadko |
– |
|
Zespół antyfosfolipidowy |
– |
– |
– |
Zamknięcie światła naczynia krwionośnego siatkówki |
Rzadko przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego (ryc. 5) |
Przejściowa utrata wzroku |
|
Twardzina układowa |
Zespół suchego oka |
– |
– |
– |
– |
– |
|
Zespół Sjögrena |
Zespół suchego oka |
– |
– |
– |
– |
– |
|
Zapalenie skórno- i wielomięśniowe |
– |
Tak |
– |
Krwawienia, ogniska waty, obrzęk |
– |
Zapalenie mięśni okołogałkowych |
|
Nawracające zapalenie chrząstek |
Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki |
Tak, u około 43% chorych |
– |
Rzadko ogniska waty, krwawienia |
Rzadko |
– |
|
Zapalenia naczyń |
||||||
|
Olbrzymio-komórkowe zapalenie tętnic |
– |
Rzadko |
– |
– |
Przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego Ogniska waty |
Przemijające zaburzenia widzenia (10%) |
|
Choroba Behçeta |
– |
Rzadko |
Bardzo często panuveitis i wysięk w przedniej komorze oka |
Zamknięcie światła naczyń żylnych siatkówki, białe niedokrwienne plamki |
Rzadko |
Zakrzepica zatok żylnych mózgu |
|
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń1 |
Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki |
Tak |
Rzadko zapalenia błony naczyniowej oka |
Zapalenie naczyń siatkówki |
Tak |
Częste nacieki zapalne w oczodole |
1 Dawna nazwa ziarniniaka Wegenera. Zmodyfikowany podział wg Watts R, Clunie G, Hall F, Marshall T. The eye. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Oxford University Press, 2009:48-53
Tabela 3. Okulistyczne działania niepożądane leków stosowanych w terapii chorób reumatycznych
|
Lek |
Działania niepożądane |
|
Glikokortykosteroidy |
Zaćma Jaskra Infekcyjne zapalenie spojówek/rogówki Rzadko centralna surowicza chorioretinopatia |
|
Chlorochina, hydroksychlorochina |
Makulopatia z dysfunkcją fotoreceptorów |
|
Penicylamina |
Podwójne widzenie związane z miastenią |
|
Leki immunosupresyjne |
Infekcyjne zapalenie spojówek/rogówki (wirusowe, bakteryjne, grzybicze) |
|
Leki biologiczne Etanercept |
Infekcyjne zapalenie spojówek Zapalenie błony naczyniowej oka |
|
Bisfosfoniany (szczególnie kwas pamidronowy) |
Zapalenie błony naczyniowej oka lub jednostronne zapalenie twardówki |