Wytyczne oceny klinicznej pacjentów z dziedzicznymi zwyrodnieniami siatkówki

lek. Anna Górnik
prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr Jurowski

Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzrokowej, II Katedra Chorób Oczu, UM w Łodzi

Adres do korespondencji: lek. Anna Górnik, Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzrokowej, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź; e-mail: gornik.ania@gmail.com

Small g%c3%b3rnik anna 1 opt

lek. Anna Górnik

Small jurowski piotr opt

prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr Jurowski

Raport kliniczny American Academy of Ophthalmology „Recommendations on Clinical Assessment of Patients with Inherited Retinal Degenerations”, opublikowany w lipcu 2016 r., dostarcza zaleceń dotyczących klasyfikacji i oceny klinicznej pacjentów z dziedzicznymi zwyrodnieniami siatkówki. Zawiera także informacje, które mogą być istotne w edukacji i wsparciu pacjentów z dystrofią siatkówki.

Wprowadzenie

Dziedziczne zwyrodnienia siatkówki obejmują szeroki zakres chorób o cechach niejednorodnych genetycznie i fenotypowo. Schorzenia te łączy stopniowa utrata funkcji fotoreceptorów z towarzyszącą utratą widzenia. Na przestrzeni lat znacznie wzrosła znajomość mechanizmów komórkowych i molekularnych leżących u podstaw dystrofii siatkówki. Obecnie dysponujemy już początkowymi danymi z badań klinicznych, które mają na celu zwolnienie procesów zwyrodnieniowych fotoreceptorów i doprowadzenie do częściowego odzyskania wzroku. W ostatniej dekadzie opieka kliniczna nad pacjentami z chorobami siatkówki również się poprawiła. Udoskonalono narzędzia diagnostyczne, w tym badania genetyczne, nowe nieinwazyjne testy funkcji narządu wzroku i badania obrazowe. Wytyczne American Academy of Ophthalmology opisane w artykule dostarczają zaleceń dotyczących klasyfikacji i oceny klinicznej oraz edukacji pacjentów z dziedzicznymi zwyrodnieniami siatkówki, służą również opracowaniu standardów lepszego wykorzystania wspomnianych wyżej technologii.

Diagnostyka pacjentów z dziedzicznymi dystrofiami siatkówki

Do najważniejszych celów wykonywanych badań należą:

  • ustalenie właściwej diagnozy
  • uzyskanie informacji na temat cech genetycznych choroby, sposobu dziedziczenia i potencjalnego wpływu na innych członków rodziny
  • zapewnienie właściwej opieki (prognoza co do wyników leczenia, monitorowanie chorób współistniejących, w tym chorób układowych, oraz świadczenie usług wspomagających, takich jak trening osób niedowidzących)
  • dostarczenie informacji na temat trwających i mających się rozpocząć badań klinicznych oraz innych nowych metod potencjalnego leczenia.


Istotne wydaje się, aby dokładny wywiad okulistyczny i medyczny wraz z dokumentacją rodowodową uzyskano na wstępnej wizycie i aktualizowano na kolejnych wizytach. Molekularne testy genetyczne (genotypowanie) pacjentów i członków ich rodzin są cenne, aby potwierdzić diagnozę, i często stanowią warunek wstępny umożliwiający podejmowanie różnych prób leczenia. Ocena okulistyczna powinna obejmować: najlepiej skorygowaną ostrość wzroku, badanie w lampie szczelinowej, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure), badanie dna oka po mydriazie. Ma ona na celu poszukiwanie innych przyczyn obniżenia ostrości wzroku, w tym np. druz tarczy n. II, zaćma czy obrzęk plamki. Dodatkowo na pierwszej wizycie powinna być wykonana fotografia dna oka z badaniem autofluorescencji w celu udokumentowania stanu klinicznego. Badanie autofluorescencji dna oka przy użyciu promieniowania podczerwonego lub bliskiej podczerwieni jest dobrą alternatywą dla standardowej angiografii fluoresceinowej (AF) u pacjentów ze zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki i chorobą Stargardta.

Obecnie optyczna koherentna tomografia (OCT – optical coherence tomography) umożliwia obrazowanie poszczególnych warstw siatkówki, w tym także warstwy fotoreceptorów, nabłonka barwnikowego siatkówki i wewnętrznych warstw siatkówki, w tym warstwy włókien nerwowych.

Badanie perymetryczne jest ważne dla udokumentowania zakresu pola widzenia od centrum do dalekiego obwodu i zdefiniowania ślepoty, stopnia niepełnosprawności i monitorowania progresji zmian. Perymetria statyczna przy użyciu nowszych perymetrów oprócz wspomnianego zakresu badania pozwala na eksportowanie danych do innych programów oceniających funkcję czopków i pręcików. Przyjmuje się, że perymetria statyczna przy użyciu protokołu HVF 30-2 pozwala na zdefiniowanie ślepoty i stopnia niepełnosprawności związanej z upośledzeniem widzenia. Z kolei mikroperymetria jest szczególnie przydatna w ocenie funkcji plamki u pacjentów z makulopatią. Pacjenci z zaawansowaną chorobą lub upośledzoną fiksacją, którzy nie są w stanie wykonać standardowego badania pola widzenia, mogą mieć wykonane badanie full-field stimulus test (FST).

Na podstawie zaktualizowanych standardów postępowania opracowanych przez International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) można przyjąć, że badanie ERG jest istotne w diagnostyce i określeniu zaawansowania choroby z dysfunkcją fotoreceptorów. Wieloogniskowy ERG może być użyteczny do wykrywania i monitorowania progresji choroby obejmującej przede wszystkim centralną siatkówkę. Z drugiej strony dokładność tego badania może być ograniczona u tych chorych ze znaczną utratą centralnego widzenia, którzy nie są w stanie utrzymać odpowiedniej fiksacji.

W tabeli 1 opisano rodzaje badań i czas, w jakim należy je przeprowadzić u pacjentów z dziedzicznymi zwyrodnieniami siatkówki.

Szczególne zalecenia istnieją w odniesieniu do młodszych dzieci, które nie są w stanie wykonać wielu testów stosowanych u dorosłych. Poza tym ze względu na wiek i ograniczoną zdolność do współpracy dostarczone dane są niemiarodajne. Testy wykonywane w sedacji pozwalają przeprowadzić bardziej skomplikowane badania i dają wyższej jakości wyniki. Jednak ryzyko związane z sedacją musi być wyważone ze znaczeniem uzyskanych informacji dla tego specyficznego wieku. Ważne jest również, aby pamiętać, że obniżenia amplitudy fal w ERG mogą być spowodowane sedacją. Dodatkowo wiarygodność badania pola widzenia u dzieci poniżej 7 r.ż. jest niezadowalająca.

Badania genetyczne i poradnictwo genetyczne

Small 31793

Tabela 1. Zalecenia kliniczne dla pacjentów z dziedzicznymi zwyrodnieniami siatkówki

Metody identyfikacji genów prowadzących do dziedzicznego zwyrodnienia siatkówki znacznie rozwinęły się w ostatnim czasie. Odpowiedzialna za nie mutacja może być zidentyfikowana w 60-80% przypadków. Testy genetyczne są istotne u większości pacjentów ze świeżo postawionym rozpoznaniem, z podejrzeniem genetycznej przyczyny zmian dystroficznych w siatkówce. Badania kliniczne terapii genowej różnych form genetycznie uwarunkowanych dziedzicznych zwyrodnień siatkówki są intensywnie prowadzone. W wielu z nich odnotowano pozytywne rezultaty. Testy genetyczne pozwalają na zidentyfikowanie pacjentów z chorobą siatkówki spowodowaną mutacją w genach, dla których znane są powiązania z innymi schorzeniami. Testy te mogą przybierać różną formę, w tym analizy pojedynczego genu czy sekwencjonowania genomu. Testy wielogenowe są zazwyczaj niezbędne do postawienia prawidłowej diagnozy molekularnej, np. zwyrodnienia barwnikowego siatkówki. W tym przypadku poznano już ponad 100 genów sprawczych.

Aby uzyskać potencjalne korzyści z badań genetycznych, wyniki muszą być prawidłowo interpretowane zarówno przez laboratorium, jak i osobę zlecającą. Powinny być one analizowane i przekazywane pacjentowi i rodzinie przez lekarza, który ma szeroką wiedzę na temat dziedzicznych zwyrodnień siatkówki. Wiadomo bowiem, że szeroko rozumiane poradnictwo genetyczne służy nie tylko interpretacji złożonych wyników pacjentów i członków ich rodzin, umożliwiając uzyskanie informacji na ten temat, lecz także zajmuje się pacjentami w trakcie badań genetycznych, przygotowuje psychologicznie, pozwala zrozumieć otrzymane wyniki oraz to, jak ten fakt wpłynie na obecne i przyszłe leczenie chorego.

Edukacja pacjenta

Na podstawie rozmowy z lekarzem prowadzącym pacjent powinien uzyskać szeroką informację o sposobie dziedziczenia i prawdopodobnym przebiegu choroby pełnoobjawowej. Edukacja pacjenta może też obejmować informacje o testach genetycznych i możliwej diagnostyce. Co więcej, lekarze odgrywają ważną rolę w zachęcaniu chorych do rehabilitacji wzrokowej. Pacjenci powinni być również informowani o istnieniu takich rejestrów i stron internetowych, jak My Retina Tracker (www.myretinatracker.org), Foundation Fighting Blindness (www.fightblindness.org) czy o możliwości uzyskania informacji na temat badań klinicznych (www.clinicaltrials.gov). Na wspomnianych stronach znajdują się także adresy placówek, w których prowadzona jest rehabilitacja wzrokowa. Usługi wsparcia dla tej grupy chorych obejmują rehabilitację zawodową (w tym przekwalifikowanie zawodowe), szkolenie w zakresie poruszania się, informacje dotyczące nowych technologii używanych przy pomocach dla słabowidzących czy wreszcie poradnictwo zindywidualizowane.

Do góry