Pacjent w trakcie leczenia onkologicznego

Rak płuca u chorego na POChP i leczenie duszności

dr hab. n. med. Renata Rubinsztajn

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Renata Rubinsztajn

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii,

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa

e-mail: rrubinsztajn@wum.edu.pl

Small rubinsztajn renata arc opt

dr hab. n. med. Renata Rubinsztajn

  • Epidemiologia, czynniki ryzyka, diagnostyka raka płuca i POChP oraz leczenie duszności w przebiegu tych chorób
  • Na co powinni zwrócić uwagę lekarz POZ i lekarz specjalista, pod opieką których jest chory na POChP, aby nie przeoczyć objawów raka płuca

Rak płuca i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) należą do grupy chorób odtytoniowych, choć nie można ich wykluczyć u chorych niepalących lub narażonych na palenie bierne.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc, zgodnie z definicją Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD), jest chorobą charakteryzującą się powstaniem nieodwracalnej obturacji w drogach oddechowych na skutek nadmiernej odpowiedzi zapalnej oskrzeli i płuc na szkodliwe pyły i gazy. Głównym czynnikiem etiologicznym POChP jest dym papierosowy, który wyzwala reakcję zapalną w dolnych drogach oddechowych (oskrzelach głównych i obwodowych oraz pęcherzykach i naczyniach płucnych)1,2. Zmiany morfologiczne występujące w POChP są charakterystyczne dla rozedmy i przewlekłego zapalenia oskrzeli. Ich wzajemne relacje wpływają na różny przebieg kliniczny choroby.

Zapalenie, które toczy się w drogach oddechowych, prawdopodobnie poprzez migrację komórek i czynników prozapalnych drogą krwi, prowadzi do zapalenia systemowego, czego konsekwencją są pozapłucne następstwa POChP. Rak płuca, obok chorób układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń metabolicznych, osteoporozy, osłabienia siły mięśniowej i zaburzeń lękowo-depresyjnych, uznawany jest za chorobę współistniejącą z POChP1. Czynniki drażniące zawarte w dymie tytoniowym, które wywołują proces zapalny klinicznie odpowiadający POChP, mają istotne znaczenie w patogenezie raka płuca. Fenotyp POChP z częstymi zaostrzeniami i stres oksydacyjny wpływają na zaburzony proces apoptozy i zwiększoną angiogenezę, co zwiększa ryzyko rozwoju procesu nowotworowego3.

W artykule przedstawiono problem raka płuca z punktu widzenia pulmonologa zajmującego się chorym na POChP od momentu podejrzenia raka do rozpoznania i przekazania do dalszego leczenia onkologicznego. Omówiono też duszność jako objaw, który może pojawić się na każdym etapie choroby.

Epidemiologia

Częstość występowania POChP i raka płuca rośnie. Dym tytoniowy jest czynnikiem ryzyka obu chorób, ale tylko 10-15% palaczy choruje na POChP i/lub raka płuca. Poza wywiadem nikotynowym istotny wpływ na zapadalność mają wiek, płeć i wywiad rodzinny. W dużych badaniach epidemiologicznych wykazano, że częstość występowania POChP na świecie wynosi 11,7% i jest to trzecia przyczyna zgonów na świecie1. W Polsce nie mamy dobrych badań epidemiologicznych dotyczących POChP. W przeprowadzonym przed laty w województwie małopolskim badaniu BOLD wykazano występowanie POChP u 22,1% badanych, częściej u mężczyzn. Wzrost liczby zachorowań był proporcjonalny do wieku, liczby paczkolat; częściej chorowały osoby gorzej wykształcone4. Rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym, stanowi 20% wszystkich nowotworów u mężczyzn i 10% u kobiet oraz jest przyczyną odpowiednio 30 i 17% wszystkich zgonów spowodowanych przez nowotwory2. Częstość zachorowania na raka płuca zwiększa się ze stopniem narażenia na dym tytoniowy. Obciążenie 30 paczkolatami palenia papierosów zwiększa 20 razy ryzyko rozwoju raka płuca u kobiet i 60 razy u mężczyzn5. Według danych World Health Organization (WHO) 91% zgonów z powodu nowotworów układu oddechowego wśród Polaków jest wynikiem palenia tytoniu6. W ostatnich latach zmniejsza się liczba nowych zachorowań na raka płuca u mężczyzn, zwiększa natomiast u kobiet. Rak płuca rozpoznawany jest często w stadium dużego zaawansowania i mimo rozwoju możliwości terapeutycznych całkowite wyleczenie nie przekracza 15%7.

Na co powinni zatem zwrócić uwagę lekarz POZ i lekarz specjalista, pod których opieką jest chory na POChP, aby nie przeoczyć objawów raka płuca?

Czynniki ryzyka

Najistotniejszym czynnikiem ryzyka POChP i raka płuca jest palenie papierosów, chociaż obydwie choroby mogą wystąpić także u biernych palaczy i osób niepalących. Uważa się, że ok. 10% chorych na raka płuca nigdy nie paliło papierosów i w tej grupie częściej są kobiety. Ryzyko raka płuca nie zmniejsza się też istotnie po zaprzestaniu palenia papierosów8. POChP uznawane jest za niezależny czynnik ryzyka raka płuca. Na podstawie badań populacyjnych stwierdzono, że POChP rozpoznawane jest u 40-70% chorych, u których rozpoznano raka płuca. Ryzyko jego rozwoju wzrasta wraz ze spadkiem wartości natężonej objętości wydechowej w czasie pierwszej sekundy (FEV1 – forced expiratory volume in the first minute)9. Wyniki metaanalizy wykazują, że spadek FEV1 o 10% wiąże się ze wzrostem ryzyka raka płuca o 20%. Związek ten wykazaliśmy także w pracy własnej10. Ryzyko raka płuca wzrasta też u chorych na POChP, u których przeważają zmiany rozedmowe w badaniu TK oraz u pacjentów otyłych11.

Do innych niezależnych od POChP czynników ryzyka należy narażenie na czynniki chemiczne: radon, arsen, chrom, nikiel, pestycydy i azbest. Czynniki te mogą wykazywać działanie synergistyczne z dymem tytoniowym12. Istotnymi czynnikami ryzyka są także dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka płuca, starszy wiek i płeć męska12.

Objawy POChP i raka płuca

Pacjent z podejrzeniem POChP zgłasza się do lekarza z powodu postępującego pogorszenia tolerancji wysiłku, duszności, kaszlu. Kaszel zwykle jest bardziej nasilony rano, często chorzy zgłaszają odkrztuszanie różnej objętości śluzowej plwociny. U niektórych chorych mogą wystąpić świsty podczas oddychania i ucisk w klatce piersiowej. Oprócz objawów związanych z układem oddechowym – wraz z czasem trwania choroby – pacjent może zgłaszać: ubytek masy ciała (głównie beztłuszczowej), osłabienie mięśni, obrzęki kończyn dolnych, a także zaburzenia lękowe i depresję. Opieka nad chorym na POChP wymaga dużej czujności onkologicznej, gdyż pierwsze objawy raka płuca mogą być podobne (tab. 1). Pojawienie się krwioplucia, chrypki, zaburzeń połykania oraz zmiany charakteru kaszlu (suchy/mokry) należy uznać za objawy alarmowe, wymagające wykonania dodatkowych badań diagnostycznych. Należy pamiętać, że objawy raka płuca pojawiają się późno. W codziennej opiece nad chorym na POChP pojawienie się objawów ogólnych, takich jak postępujące osłabienie, stany podgorączkowe, bóle kostne i stawowe, brak apetytu i chudnięcie, oraz zespołów paranowotworowych (tab. 2) wskazuje na konieczność rozpoczęcia postępowania diagnostycznego2.

Small 24438

Tabela 1. Objawy najczęściej zgłaszane przez chorych na POChP i raka płuca

Small 24462

Tabela 2. Zespoły paranowotworowe u chorego na raka płuca7

 

Diagnostyka

Badanie przedmiotowe

Chorych na POChP klinicznie możemy podzielić na:

Do góry