• małopłytkowością – liczba płytek znacznie zmniejszona, APTT prawidłowe.
Postępowanie
Chorzy z rozpoznaną vWD powinni otrzymać specjalną legitymację, w której oprócz informacji o typie choroby, aktywności vWF oraz FVIII i grupy krwi, muszą być odnotowane różne dane dotyczące m.in. długości, nasilenia i lokalizacji krwawienia, wdrożonego postępowania, rodzaju i dawki stosowanego dotychczas leku oraz reakcji alergicznych. Powinien być również wpisany adres i numer telefonu specjalistycznego ośrodka hematologicznego, w którym chory jest leczony. W niektórych krajach dostępne są bransoletki informacyjne albo zawieszki z informacjami medycznymi, które można nosić na szyi.
Opieka nad chorym na vWD, podobnie jak nad chorym na hemofilię, powinna być sprawowana w ośrodkach leczenia hemofilii (haemophilia treatment centers, HTC), które dysponują doświadczonym zespołem lekarskim, mają odpowiednią bazę laboratoryjną oraz dostęp do koncentratów czynników krzepnięcia. W szczególnie trudnych przypadkach, wymagających postępowania wykraczającego poza możliwości HTC (konieczne trudno dostępne badania i skomplikowane leczenie), chorzy powinni być kierowani do referencyjnych ośrodków leczenia hemofilii (hemophilia comprehensive treatment centers, HCTC).
Opieka nad chorym na vWD w HTC i HCTC nie ogranicza się do przepisywania zalecanych preparatów leczniczych lub wydawania koncentratów czynników krzepnięcia do domu ani ich podawania w przypadku wskazań. W ramach tej opieki należy również regularnie oceniać stan narządu ruchu oraz przeprowadzać badania przesiewowe w kierunku przeciwciał przeciwko vWF. Kompleksowa opieka lekarska nad dzieckiem z wrodzoną skazą osoczową obejmuje kontrolne badania krwi, w tym monitorowanie markerów zakażeń wirusowych (HBV, HCV, HIV), ocenę pediatryczną, stomatologiczną, ortopedyczną, kontrolowanie szczepień oraz profilaktykę wirusowego zapalenia wątroby, a także leczenie powikłań zarówno skazy krwotocznej (np. w typie 3 vWD artropatia hemofilowa), jak i związanych z leczeniem substytucyjnym (zakażenia).1,6,8,9-11 Konieczna jest współpraca zespołu HTC z lekarzami innych specjalności, m.in. ortopedą, chirurgiem, ginekologiem, specjalistą chorób zakaźnych, genetykiem, stomatologiem i psychologiem, a także z pediatrą i lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Konieczne jest instruowanie opiekunów chorego dziecka, a potem samego pacjenta na temat dbania o dostęp do żył obwodowych oraz nauczenie chorego samodzielnego wykonywania wstrzyknięć dożylnych.
Drobniejsze wylewy i krwawienia związane z vWD często nie wymagają opieki medycznej. Mniejsze siniaki znikają samoistnie. Większe siniaki lub niewielkie wylewy do mięśni lub w okolicy stawów często mogą być leczone zimnymi okładami oraz uniesieniem kończyny. Krwawienia z mniejszych ran można zatrzymać przez ich uciśnięcie. Krwawienia z nosa mogą być zatrzymane przy użyciu prostych technik pierwszej pomocy.
Wybór leczenia zależy od: nasilenia krwawień, planowanych zabiegów, typu choroby oraz wieku chorego.
Leki hamujące krwawienie
Celem leczenia jest poprawa dwóch defektów hemostazy związanych z upośledzoną adhezją i agregacją płytek oraz nieprawidłowym krzepnięciem wynikającym z niedoboru czynnika VIII (FVIII).
Desmopresyna.
1-deamino-8-D-arginino wazopresyna, DDAVP, pochodna hormonu antydiuretycznego jest analogiem argininowazopresyny. U osób zdrowych, a także u chorych na łagodną hemofilię A i z łagodnymi postaciami vWD DDAVP powoduje przejściowe zwiększenie zawartości vWF i FVIII w krwiobiegu przez stymulację uwalniania tych czynników magazynowanych w ziarnistościach Weibla-Palade’a śródbłonka naczyniowego do osocza, a FVIII również z komórek śródbłonka sinusoidów wątroby. W ciągu 5-7 dni od rozpoczęcia podawania DDAVP dochodzi do wyczerpania śródbłonkowych zapasów vWF i dłuższe stosowanie tego leku nie ma uzasadnienia.
Desmopresynę można stosować w typie 1 i niektórych podtypach typu 2 vWD, w dawce 0,3 mg/kg m.c., rozcieńczoną w 30-100 ml 0,9% NaCl, w 30-minutowym wlewie dożylnym co 12-24 h. Zgodnie z założeniami narodowego programu leczenia chorych na hemofilię i pokrewne skazy krwotoczne na lata 2012-2018 w naszym kraju będzie dostępna również DDAVP w postaci aerozolu do nosa. Preparat ten będzie lekiem z wyboru u dorosłych i starszych dzieci chorych na łagodną hemofilię A i z łagodnymi postaciami vWD (możliwość leczenia w domu, poprawa jakości życia). Jedna fiolka aerozolu (2,5 ml) zawiera 25 dawek DDAVP po 150 μg. Dawka dzienna dla chorego o masie ciała <50 kg wynosi 150 μg, a dla chorego o masie ciała >50 kg 300 μg co 24-48 h albo 2 h przed operacją. Ampułki do wlewów zawierające 4 μg DDAVP będą przeznaczone dla małych dzieci oraz osób z przeciwwskazaniami do stosowania DDAVP do nosa i u których wystąpią miejscowe powikłania stosowania tego leku.12 Z powodu antydiuretycznego działania DDAVP chorym zaleca się ograniczenie przyjmowania płynów. Desmopresyna nie powinna być stosowana u dzieci w wieku <2 r.ż. (większa skłonność do hiponatremii i drgawek). Lek powinien być ostrożnie stosowany u osób powyżej 60 r.ż. (większe ryzyko powikłań zakrzepowych i zaostrzeń choroby niedokrwiennej serca). Po zastosowaniu DDAVP obserwuje się także tachykardię, ból głowy i zaczerwienie twarzy. Ponieważ DDAVP uwalnia ze śródbłonka naczyń także tkankowy aktywator plazminogenu, najczęściej niezbędne jest równoczesne stosowanie leków hamujących fibrynolizę, np. kwasu traneksamowego. Nie ma przeciwwskazań do stosowania DDAVP u kobiet w niepowikłanej ciąży i w czasie karmienia piersią. DDAVP jest bardzo wartościowym lekiem, ponieważ pozwala uniknąć narażenia na produkty krwiopochodne i jest ich tańszą alternatywą.
Niektórzy chorzy z typem 1 vWD wykazują oporność na DDAVP, wtedy należy stosować koncentraty vWF.8,10-12
Zaleca się przeprowadzenie próby podania leku z kilku powodów, takich jak: nauka właściwego podawania leku do nosa, weryfikacja występowania potencjalnych działań niepożądanych, ocena działania biologicznego w postaci 2-3-krotnego wzrostu stężenia vWF u chorych z typem 1 (nie u wszystkich z nich leczenie DDAVP jest skuteczne), znajomość odpowiedzi na leczenie w przypadku konieczności zastosowania DDAVP w przyszłości.6,10,11
We wszystkich przypadkach typu 3 i w znacznym odsetku typu 2 vWD desmopresyna jest klinicznie nieskuteczna, gdyż ziarnistości Weibla-Palade’a śródbłonka naczyniowego nie zwierają vWF w ogóle lub zawierają vWF o silnie zaburzonej strukturze i funkcji. Należy pamiętać, że podanie DDAVP chorym z podtypem 2B vWD może doprowadzić do znacznej małopłytkowości.9,10
Zasadniczym ograniczeniem stosowania DDAVP jest rozwój tachyfilaksji, tj. postępującego zmniejszenia odpowiedzi na powtarzane leczenie. Hiponatremia, przeciążenie objętościowe, a w konsekwencji drgawki mogą być związane z powtarzanym stosowaniem DDAVP w krótkich odstępach czasu. Dlatego też zalecane jest ograniczenie płynów oraz monitorowanie stężenia sodu w surowicy. W związku z doniesieniami o udarach i zawałach serca u starszych chorych z rozpoznaną miażdżycą DDAVP powinna być w tej grupie stosowana wyjątkowo.
Leczenie substytucyjne vWD.
Tabela 3. Sugerowane dawki koncentratów czynników VIII i von Willebranda w profilaktyce i leczeniu krwawień u osób ze znaczenie zmniejszoną aktywnością FVIII i vWF:RCo (<10 IU/dl)9,10
Polega na przetoczeniu preparatów zawierających vWF w celu uzupełnienia jego niedoboru, jeżeli DDAVP jest nieskuteczna lub przeciwwskazana. Koncentraty stosuje się również w przypadku poważnych krwawień i zabiegów operacyjnych u chorych na typ 2 i 3 vWD i jeśli konieczne jest zapewnienie dobrej hemostazy przez dłuższy czas u chorych z typem 1 vWD. Stosuje się wtedy koncentraty FVIII bogate w czynnik vWF w dawce 20-30 IU FVIII/kg m.c. przy krwawieniach łagodnych, do 50 IU FVIII/kg m.c. co 8-12-24 h w przypadku krwawień zagrażających życiu lub zabiegów operacyjnych. W typie 3 vWD można stosować profilaktykę krwawień – regularne wstrzyknięcia czynnika 2-3 razy w tygodniu.
W leczeniu substytucyjnym vWD nie powinny być stosowane preparaty niepoddane procedurom inaktywacji wirusów, takie jak świeżo mrożone osocze i krioprecypitat, z wyjątkiem wskazań życiowych, gdy krwawienie wymaga natychmiastowego leczenia, a liofilizowane koncentraty są niedostępne.