prof. dr hab. n. med. Bożenna Dembowska-Bagińska

Chemioterapia jest ważną metodą w leczeniu chorób nowotworowych u dzieci. Stosowanie leków przeciwnowotworowych wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych, ponieważ większość cytostatyków nie działa swoiście i posiada niski wskaźnik terapeutyczny, co oznacza, że dawka lecznicza leku zbliżona jest do dawki toksycznej dla zdrowych tkanek. W zależności od czasu pojawienia się działań niepożądanych chemioterapii powikłania można podzielić na wczesne oraz późne. Pierwsze z nich występują w trakcie chemioterapii lub w krótkim okresie po jej zastosowaniu. Powikłania chemioterapii powodują chorobowość i mogą zagrażać życiu pacjenta.

Nudności i wymioty

Najbardziej uciążliwym i ważnym bezpośrednim działaniem niepożądanym stosowania cytostatyków przeciwnowotworowych są nudności i wymioty. Dolegliwości te obserwuje się u blisko 70% dzieci poddanych chemioterapii¹. Na występowanie wymiotów wpływają również czynniki osobnicze i psychogenne. Nudności objawiają się nieprzyjemnym, subiektywnym uczuciem potrzeby zwymiotowania, mogą poprzedzać wymioty, ale mogą też występować bez nich. Wymioty to zwracanie treści z przewodu pokarmowego, zwykle zawartości żołądka. Mogą im towarzyszyć dreszcze i ślinienie. Nudności i wymioty powodują chorobowość oraz negatywnie wpływają na jakość życia pacjentów w trakcie leczenia.

Tabela 1. Stopień ciężkości nudności i wymiotów w klasyfikacji National Cancer Institute

Nudności i wymioty występują najczęściej w ciągu pierwszej doby po zastosowaniu chemioterapii (wczesne) lub w następnych dniach (późne). Późne nudności i wymioty mogą pojawić się nawet u 80% pacjentów, są najbardziej nasilone w 3 dniu i mogą utrzymywać się do tygodnia. W przebiegu leczenia obserwuje się również nudności i wymioty wyprzedzające, tj. przed włączeniem chemioterapii. Najczęściej dolegliwości te pojawiają się u dzieci, u których występowały niekontrolowane wymioty podczas poprzednich chemioterapii^2,3.

W tabeli 1 przedstawiono stopień ciężkości nudności i wymiotów w 5 wersji klasyfikacji Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) według National Cancer Institute (NCI) opublikowanej w 2017 roku⁴.

Ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów oraz ich nasilenie zależą w dużej mierze od rodzaju zastosowanych leków przeciwnowotworowych, ich dawki i sposobu podania. Cytostatyki podzielono na 4 grupy według ich potencjału emetogennego. W tabeli 2 zestawiono najczęściej stosowane u dzieci leki cytostatyczne i ich potencjał emetogenny⁵.

Tabela 2. Najczęściej stosowane u dzieci cytostatyki i ich potencjał emetogenny

Ze względu na to, że u dzieci stosuje się wielolekową chemioterapię, niejednokrotnie składającą się z 3, a nawet większej liczby leków, większość schematów zalicza się do kategorii wysokoemetogennej.

Zalecenia dotyczące zapobiegania nudnościom i wymiotom związanym z chemioterapią przeciwnowotworową

Ogólne zasady postępowania w przeciwdziałaniu nudnościom i wymiotom powinny uwzględniać: odpowiednie nawodnienie dziecka (optymalnie dobę przed rozpoczęciem chemioterapii), wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, wczesne wdrożenie profilaktyki i odpowiednio długi czas jej prowadzenia. W trakcie chemioterapii należy dziecku zapewnić właściwą dietę, nie przymuszać go do przyjmowania posiłków, zapobiegać suchości w jamie ustnej i dbać o jej higienę.

W ramach profilaktyki zaleca się następującą farmakoterapię u dzieci^1,6,7:

• w przypadku chemioterapii wysokoemetogennej:
  • u dzieci ≥6 miesiąca życia – stosowanie antagonisty receptora serotoninowego 5HT3 (ondansetronu, palonosetronu, granisetronu) + deksametazonu, a w przypadku braku interakcji – antagonisty receptora NK1 (aprepitantu lub fosaprepitantu)
  • u dzieci <6 miesiąca życia – stosowanie antagonisty receptora serotoninowego 5HT3 (ondansetronu, palonosetronu, granisetronu) + deksametazonu
• u chorych poddawanych chemioterapii o średnim ryzyku nudności i wymiotów – stosowanie antagonisty receptora serotoninowego 5HT3 (ondansetronu, palonosetronu, granisetronu) + deksametazonu
• u dzieci otrzymujących kilkudniową chemioterapię – stosowanie leków przeciwwymiotnych w kolejnych dobach leczenia, a w uzasadnionych przypadkach przez następne dni po zakończeniu kuracji.

Mielosupresja

Leki przeciwnowotworowe powodują mielosupresję o różnym stopniu nasilenia pod postacią: neutropenii, małopłytkowości i/lub niedokrwistości. Większość cytostatyków uszkadza intensywnie dzielące się komórki ukierunkowane (późne prekursory komórek krwi). Po tych lekach największy spadek w morfologii (nadir) występuje 7-14 dni od pierwszego dnia podania leku, a powrót do wartości prawidłowych następuje w ciągu 14-21 dni. Cytostatyki, takie jak: lomustyna, karmustyna, busulfan, melfalan, tiotepa, które działają na wczesne prekursory lub komórki macierzyste, mogą spowodować spadek liczby krwinek białych i płytek krwi w późniejszym okresie – 25-40 dni od chemioterapii.