dr n. med. Krzysztof Szwajca

mgr Marta Szwajca

lek. Natalia Śmierciak

Niesamobójcze samouszkodzenia są nie tylko jednym z najczęstszych problemów zdrowotnych w psychiatrii młodzieżowej, lecz także najbardziej tajemniczym. Zarówno ich rozpowszechnienie, jak i rozumienie bardzo się zmieniły w ostatnim dwudziestoleciu. Przy wydawałoby się malejących czynnikach ryzyka – przy zmniejszaniu się przemocy w rodzinach, spadku częstości występowania zachowań antyspołecznych wśród młodzieży i poważnych problemów z nadużywaniem alkoholu – wskaźniki samouszkodzeń istotnie rosną, a o przyczynach tego zjawiska możemy tylko spekulować. W gwałtownie zmieniającym się świecie, w dobie rosnącej presji na osiągnięcia, coraz bardziej znaczącego wpływu internetu i w obliczu radykalnych zmian sposobów spędzania wolnego czasu, z bardziej złożonymi relacjami międzyludzkimi i ze zmieniającą się rodziną, coraz więcej młodych ludzi decyduje się atakować swoje ciało.

Zagadnienia definicyjne

Samouszkodzenia, samookaleczenia, działania autoagresywne, autodestrukcja, parasamobójstwo, gesty samobójcze itd. – w piśmiennictwie funkcjonuje wiele określeń odnoszących się do opisywanego w artykule zjawiska. Ich liczba i różne zakresy znaczeniowe prawdopodobnie świadczą o trudnościach z konceptualizacją tego fenomenu.

Obecnie w piśmiennictwie psychiatrycznym i praktyce klinicznej dużą wagę przywiązuje się do podziału aktów związanych z bezpośrednim, gwałtownym atakowaniem siebie na:

• samouszkodzenia (bez intencji samobójczych)
• próby samobójcze.

W polszczyźnie w odniesieniu do pierwszego zjawiska zakorzeniony jest termin „samookaleczenie”, który wydaje się jednak mniej użyteczny (jego odpowiednik w języku angielskim „self-harm” uchodzi za określenie zbyt mocne i stygmatyzujące). Znaczna część autoagresywnych ataków związana jest bowiem nie tyle z przerwaniem ciągłości tkanek (z czym kojarzy się pojęcie samookaleczenia), ile przede wszystkim z intencjonalnym, nienarkotycznym nadużyciem leków, które może mieć charakter samobójczy (rzadziej) lub samouszkadzający (znacznie częściej).

Próba samobójcza to zamierzone, samodzielne działanie, które zagraża życiu i może skutkować śmiercią z różnie nasiloną intencją samobójczą, z ambiwalentnym (z reguły) lub zdecydowanym (bardzo rzadko) zamiarem odebrania sobie życia.

Samouszkodzenie to zamierzone, przeprowadzone z własnej woli (intencjonalne) i stanowiące niewielkie zagrożenie dla życia uszkodzenie własnego ciała, zwykle lekkie lub umiarkowane, które nie jest akceptowane społecznie (samouszkodzeniami nie są więc tatuaże czy przekłuwanie ciała), a jest dokonywane w celu zmniejszenia dyskomfortu psychicznego i/lub zakomunikowania o nim¹. Samouszkodzenie jest więc celowym zadawaniem sobie bólu poprzez atakowanie siebie, jednak bez intencji samobójczej. Jest to zatem odrębne zjawisko od próby samobójczej. Niniejszy artykuł będzie odnosił się do tego właśnie fenomenu.

Przez całe lata uważano, że epizodyczne samouszkodzenia są nieistotne klinicznie, a powtarzalne uznawano za objaw towarzyszący poważnym zaburzeniom psychicznym, takim jak zaburzenia osobowości typu borderline (w klasyfikacji International Classification of Diseases 10th Revision [ICD-10] osobowość chwiejna emocjonalnie). Nie były więc traktowane jako oddzielna jednostka diagnostyczna, lecz jako transdiagnostyczny fenomen towarzyszący innej poważnej symptomatologii psychiatrycznej. Założenia te po części aktualne są do dziś. Przytłaczająca większość leczonych w warunkach szpitalnych (80-90%), a więc poważniej samookaleczających się osób, spełnia kryteria jakiegoś zaburzenia psychicznego². W badaniach populacyjnych zauważa się, że związki między samouszkodzeniami a zaburzeniami psychicznymi się rozluźniają – według szacunków mniej więcej połowa nastolatków angażujących się w powtarzalne samouszkodzenia nie spełnia kryteriów żadnego zaburzenia psychicznego. W dodatku od początku lat 90. XX wieku obserwuje się coraz liczniejszą grupę dobrze funkcjonujących, odnoszących sukcesy młodych ludzi, którzy przewlekle, wielokrotnie się samouszkadzają, nie mają zaburzeń psychicznych i nie poszukują dla siebie pomocy, a w przyszłości stają się odnoszącymi sukcesy, dobrze funkcjonującymi dorosłymi.

W efekcie w najnowszej amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5) wprowadzono osobną diagnozę niesamobójczych samouszkodzeń (NSSI – non-suicidal self-injury) do tzw. sekcji III obejmującej diagnozy o niejasnym statusie, do dalszych badań. Jako jedno z kryteriów diagnostycznych, oprócz opisanych już wcześniej aspektów samouszkodzeń, wyznaczono próg liczbowy – samouszkodzenia w ciągu minionego roku przez okres co najmniej 5 dni³.

Niejasny status psychiatryczny niesamobójczych samouszkodzeń

W obowiązującej jeszcze klasyfikacji ICD-10, jak również w najnowszej edycji ICD-11 nie ma de facto odrębnej diagnozy, a istniejąca w DSM-5 budzi kontrowersje przede wszystkim ze względu na:

• częste współwystępowanie NSSI z innymi zaburzeniami psychicznymi i ich przejściowy, rozwojowy charakter
• podawanie w wątpliwość użyteczności podziału na samobójcze i niesamobójcze próby, szczególnie w praktyce profesjonalistów, którzy nie są specjalistami zdrowia psychicznego. Ich możliwości (i umiejętności) przeprowadzenia wnikliwego badania stanu psychicznego, np. w warunkach oddziału ratunkowego, są niewielkie. Paradoksalnie ze względu na to, że samouszkodzenia są najpoważniejszym predyktorem popełnienia samobójstwa, a samouszkodzeniom często towarzyszą myśli samobójcze, również one wymagają oceny z perspektywy ryzyka suicydalnego
• wreszcie punkt odcięcia – przyjęta w DSM-5 cezura 5 dni dokonywania samouszkodzeń w roku wyodrębnia grupę gorzej radzących sobie młodych ludzi, którzy powinni otrzymać leczenie z zakresu zdrowia psychicznego. Pojawiają się jednak postulaty, aby próg odcięcia był wyższy – wydaje się, że kryterium 10 dni samouszkodzeń w roku pozwala adekwatniej zidentyfikować osoby, dla których samouszkodzenia są bardzo poważnym problemem⁴.

Różnice między samouszkodzeniami a próbami samobójczymi są liczne oraz dobrze udokumentowane. Różnią je: intencje i ryzyko śmierci, częstotliwość (próby samobójcze są rzadkie, samouszkodzenia bywają niezwykle częste), związane z nimi myśli i uczucia, funkcja, a także model leczenia. Również inne dane nie budzą wątpliwości. Przede wszystkim zupełnie inaczej rozumiemy jednorazowe czy kilkukrotne, epizodyczne, powierzchowne samouszkodzenia niż te, które są powtarzalne. Epizodyczne samouszkodzenia nie mają znaczenia klinicznego. Rozumiemy je po trosze jako fenomen kulturowy, a po trosze jako typowe dla adolescencji eksperymentowanie, badanie granic, skutek uboczny zwiększonego w tym okresie rozwojowym zainteresowania ciałem czy zachowanie związane z funkcjonowaniem w nabierającej coraz większego znaczenia grupie rówieśniczej. Młody człowiek może się samouszkodzić z solidarności, dla okazania hartu ducha, w celu budowania pozycji w grupie rówieśniczej, w związku z kryzysem w jakiejś ważnej relacji, aby zakomunikować o odczuwanym cierpieniu itd. Takie samouszkodzenia wymagają zrozumienia, wyjaśnienia, uważności rodziców i szkoły. W większości przypadków nie jest konieczna poważna terapia⁵. Jednak po pierwszym samouszkodzeniu co trzeci młody człowiek je powtórzy, zwykle w ciągu najbliższych 3 miesięcy. Większość osób powtarzających akty samouszkodzenia poprzestanie po kilku epizodach. Część odkryje natomiast, że samookaleczenia są użyteczne i bardzo pomagają w radzeniu sobie z emocjami. Dla tych osób samouszkodzenia staną się skutecznym sposobem łagodzenia i regulowania cierpienia psychicznego. Ci młodzi ludzie szybko się uzależnią.

W dodatku wywiad dotyczący samouszkodzeń może być mało konkluzywny. O ile osoby zagrożone samobójstwem z reguły poszukują dla siebie pomocy i zapytane o myśli samobójcze zwykle wiarygodnie je relacjonują, o tyle osoby przewlekle się samouszkadzające najczęściej nie przyznają się do samookaleczeń, nie szukają dla siebie pomocy, bagatelizują uszkodzenia, zaprzeczają ich powtarzalnemu charakterowi bądź podają inne przyczyny fizycznych uszkodzeń (np. podrapanie przez kota, przypadkowy uraz). Informacje o epizodycznym charakterze samouszkodzeń mogą być więc mało wiarygodne.