Lek. dent. Marta Katarzyńska-Konwa

Dr n. med. Izabela Obersztyn

Wady i zalety stosowania jednego z najpopularniejszych środków do irygacji kanałów

Dzięki możliwościom współczesnej stomatologii pacjenci mogą utrzymać własne, sprawnie funkcjonujące uzębienie znacznie dłużej niż kilka lat temu. Odpowiedzialny za ten fakt jest szybki rozwój stomatologii oraz zaplecza materiałowo-sprzętowego w tym sektorze. Od dawna już zapalenie miazgi czy jej zgorzelinowy rozpad nie stanowią wskazania do usunięcia zęba, a prawidłowe i sumienne wykonanie zabiegów endodontycznych z wykorzystaniem algorytmu postępowania leczniczego pozwala pacjentowi zachować taki ząb przez długie lata.

Leczenie endodontyczne ma na celu usunięcie zainfekowanej miazgi z kanałów korzeniowych poprzez ich chemomechaniczne opracowanie. Niestety morfologia kanałów jest niezwykle złożona i nieregularna. Przestrzeń endodontyczna składa się z licznych odgałęzień kanału głównego w postaci kanałów bocznych, dodatkowych, miazgowo-ozębnowych, cieśni czy delty zlokalizowanej w 1/3 wierzchołkowej części korzenia. Leczenie endodontyczne z wykorzystaniem wyłącznie narzędzi endodontycznych maszynowych lub ręcznych nie jest wystarczające do prawidłowego opracowania kanału.[1] Podczas penetracji rozbudowanego systemu korzeniowego często zainfekowana zębina pozostaje nietknięta w wielu miejscach. W tej sytuacji niezastąpione są środki chemiczne służące do irygacji kanałów, redukujące zawartą w nich florę bakteryjną. Stosowanie ich powoduje dezynfekcję pola endodontycznego i zwiększa szanse na powodzenie leczenia. Przyczynia się do wypłukiwania opiłków zębiny, bakterii i resztek miazgi, które tworzą tzw. warstwę mazistą. Pozostawienie jej na ścianach może skutkować implikacjami klinicznymi w postaci powikłań i komplikacji.[2,3]

Na rynku stomatologicznym istnieje wiele środków płuczących, tj. podchloryn sodu, woda utleniona, kwas cytrynowy, związek chelatujący EDTA, chloroheksydyna, roztwór fizjologiczny soli oraz alkohol.

Wady i zalety podchlorynu

Niestety pośród wielu środków dostępnych na rynku żaden nie reprezentuje wszystkich cech perfekcyjnego antyseptyku. Wciąż najczęściej stosowanym i najbardziej popularnym jest podchloryn sodu (NaOCl). Jest to płyn o jasnożółtym zabarwieniu, pH pomiędzy 10,7 a 12,2, wykazujący silne działanie bakteriobójcze i przeciwwirusowe.[4] Spektrum działania jest bardzo szerokie, obejmuje bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne, grzyby i zarodniki.[5-7] Substancją czynną jest wolny chlor. Poprzez zdolność łączenia się z grupami aminowymi białek w grupy chlorowcowo-aminowe białka błony komórkowej bakterii ulegają rozpuszczeniu, co prowadzi do lizy i niszczenia drobnoustrojów. Dodatkowo powstające chloraminy mają działanie bakteriobójcze.[5,8] Podchloryn sodu ma również zdolność do inaktywowania toksyn bakteryjnych obecnych w kanale.[5,9]

Lekarze dentyści używają wodnych roztworów podchlorynu sodu w stężeniach wahających się między 0,5 a 5,25 proc.[5-9] Zadowalający efekt działania bakteriobójczego możemy obserwować już przy stężeniu 0,5-1 proc.[9]

Badania Dunavanta wskazują, iż podchloryn sodu w stężeniu 1 proc. i 5 proc. zniszczył ok. 99,7 proc. bakterii odpowiednio w czasie pięciu minut i jednej minuty. Dla porównania 2-proc. chloroheksydyna unicestwiła 60,5 proc. bakterii.[10]

Niezaprzeczalny jest fakt, iż podchloryn sodu wydaje się najskuteczniejszy w usuwaniu biofilmu bakteryjnego. Szybkość rozpuszczania substancji organicznej jest niska przy użyciu podchlorynu o niskim stężeniu. Wzrasta ona wraz ze wzrostem stężenia środka do wartości ok. 5 proc.[9] Z doświadczeń przeprowadzonych przez Handa wynika, że NaOCl o stężeniu 5,25 proc. jest efektywniejszy niż 0,5-proc. roztwór w rozpuszczaniu tkanek.[11] Nie wykazano natomiast zależności, by w miarę wzrostu stężenia podchlorynu sodu istotnie rosło jego działanie przeciwbakteryjne, natomiast udowodniono, iż zwiększenie stężenia powoduje dużo większą cytotoksyczność.[12]

Efektywność działania podchlorynu sodu zwiększa się po podgrzaniu go o 25°C. Temperatura graniczna, do której możemy podgrzać środek, to 55°C, należy monitorować uważnie proces podgrzewania preparatu, aby go nie przegrzać.[9,13] Lekarz stomatolog powinien pouczyć asystę, aby podgrzewała jedynie dawkę środka płuczącego przeznaczoną dla danego pacjenta, a nie całą butelkę. Jednorazowe przegrzanie, jak również częste podgrzewanie płynu powoduje utratę jego właściwości.[13] Podgrzany preparat powinien być zużyty w ciągu czterech godzin.[5] Efektywność podchlorynu sodu możemy zwiększyć również poprzez zastosowanie ultradźwięków.[10,11] Środek ten wykazuje też działanie wybielające tkanki twarde zęba.

Liczne zalety tego preparatu powodują, iż jest on z powodzeniem używany w endodoncji. Jednak należy pamiętać, że obok niewątpliwych zalet podchlorynu cechuje się on istotnymi wadami. Najważniejszą i największą jest toksyczność w stosunku do tkanek otaczających ząb. Cytotoksyczność występuje zarówno w stosunku do tkanek okołowierzchołkowych w przypadku przypadkowego przepchnięcia środka poza otwór wierzchołkowy w trakcie płukania kanału, jak również w stosunku do błony śluzowej jamy ustnej i skóry twarzy.[14]

Powikłania po NaOCl

Leczenie endodontyczne to skomplikowana procedura, której może towarzyszyć wystąpienie licznych powikłań z udziałem podchlorynu sodu. Sytuacje takie mogą pojawić się na każdym etapie leczenia. Dezynfekcja systemu korzeniowego również obarczona jest ryzykiem.[15]

Do najczęściej występujących powikłań możemy zaliczyć:

• wtłoczenie środka do tkanek okołowierzchołkowych bądź okolicznych przestrzeni anatomicznych, np. zatoki szczękowej, kanału nerwu zębodołowego dolnego,
• poparzenie chemiczne błony śluzowej jamy ustnej, gardła, przełyku,
• aspirację płynu do dróg oddechowych,
• oparzenie gałek ocznych.[14-16]