lek. dent. Marcin Bizon

Kiedy wykonać pracę pośrednią, a kiedy bezpośrednią? Czy możemy założyć wypełnienie, czy już powinniśmy zdecydować się na koronę lub nakład? Jaka ilość zdrowych tkanek zęba jest niezbędna, aby stworzyć bezpieczną i trwałą rekonstrukcję bezpośrednią? Jak wykonać rozległą odbudowę kompozytową, która będzie idealnie dopasowana w zgryzie? Czy możemy przeprowadzić powtórne leczenie kanałowe i zakończyć je podczas pierwszej wizyty? Są to pytania, które każdy lekarz dentysta zadaje sobie codziennie. Na podstawie wiedzy, umiejętności i doświadczenia wybiera najlepszą, jego zdaniem, metodę dobraną do konkretnego pacjenta. W związku z rozwojem stomatologii adhezyjnej, dostępności nowych generacji systemów wiążących i materiałów kompozytowych coraz częściej mamy możliwość zakwalifikowania pacjentów do wykonywania u nich odbudów bezpośrednich.

W artykule przedstawię przypadek jednowizytowego, powtórnego leczenia kanałowego i bezpośredniej odbudowy kompozytowej z pokryciem guzków.

Opis przypadku

Pacjent zgłosił się do gabinetu stomatologicznego w celu wymiany wypełnienia w pierwszym prawym trzonowcu szczęki. Nie zgłaszał dolegliwości bólowych, reakcja na perkusję pionową i poziomą była ujemna. W badaniu klinicznym stwierdzono nieszczelne wypełnienie i próchnicę wtórną atypową zlokalizowaną na powierzchniach mezjalnej, dystalnej i podniebiennej (ryc. 1). Wykonano zdjęcie punktowe w technice kąta prostego, które uwidoczniło niekompletne leczenie kanałowe i przejaśnienie w okolicy wierzchołka korzenia mezjalnego (ryc. 2).

Rycina 1. Sytuacja wyjściowa

Rycina 2. Sytuacja wyjściowa − zdjęcie RVG

Pacjent został poinformowany o ryzyku wystąpienia powikłań biologicznych i biomechanicznych, konieczności powtórnego leczenia kanałowego z powodu infekcji systemu korzeniowego manifestującej się zmianą zapalną zlokalizowaną przy korzeniu mezjalnym oraz o wykonaniu odbudowy pokrywającej guzki. Wykonanie szczelnej odbudowy i pominięcie leczenia kanałowego mogłoby spowodować zaostrzenie przewlekłego stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych. Podjęto wspólną decyzję o przeprowadzeniu powtórnego leczenia kanałowego i odbudowie bezpośredniej wykonanej z poszanowaniem zasad biomechaniki.

Wykalkowano powierzchnię zęba i ustalono punkty referencyjne zlokalizowane na zębach sąsiednich w celu zaplanowania wysokości guzków i listew brzeżnych. W znieczuleniu miejscowym pole zabiegowe zostało zaizolowane za pomocą koferdamu. Usunięto wypełnienia i próchnicowo zmienione tkanki zęba. Ze względu na wysokie ryzyko powikłań biomechanicznych podjęto decyzję o redukcji guzków podniebiennych i policzkowych (ryc. 3). Ubytek wypiaskowano i przystąpiono do procedury odtworzenia tkanek zęba. Powierzchnia zęba została wytrawiona kwasem ortofosforowym w technice total etch, z użyciem uniwersalnego systemu wiążącego. Odbudowano guzki policzkowe i podniebienne, a po założeniu matrycy profilowanej na napinaczu − także ściany styczne oraz listwy brzeżne materiałem kompozytowym typu flow z dużą ilością wypełniacza i materiałem w formie pasty (ryc. 4).

Rycina 3. Izolacja i preparacja ubytku

Rycina 4. Adaptacja matrycy profilowanej

Dostęp do przestrzeni endodontycznej był możliwy dzięki zastosowaniu końcówki ultradźwiękowej z nasypem diamentowym (ryc. 5). Odnaleziono ujścia kanałów: podniebiennego, dystalnego policzkowego, mezjalnego policzkowego pierwszego i drugiego. Materiał wypełnieniowy wraz z obumarłą tkanką miazgową został usunięty z kanałów za pomocą narzędzi maszynowych o ruchu recyprokalnym. Proces irygacji obejmował płukanie kanałów 5,25% NaOCl aktywowanym ultradźwiękami i ćwiekiem gutaperkowym oraz 40% kwasem cytrynowym (ryc. 6). Po osuszeniu kanałów nie stwierdzono wysięku i można było przystąpić do obturacji systemu korzeniowego (ryc. 7-9). Kanały zostały wypełnione z użyciem ćwieka gutaperkowego uszczelniacza na bazie żywicy, płynnej gutaperki, po czym nastąpiło wypiaskowanie komory zęba. W kolejnym kroku tkanki zęba były wytrawione kwasem ortofosforowym i osuszone strumieniem powietrza. Założono bond uniwersalny i naświetlono. Ujścia kanałów i komora zęba zostały wypełnione materiałem kompozytowym typu flow. Materiałem kompozytowym w postaci pasty o zwiększonej opakerowości odbudowano ząb 2 mm poniżej szczytu guzków i listew brzeżnych. Następnie odtworzono morfologię powierzchni żującej guzek po guzku, rozpoczynając od guzków podniebiennego mezjalnego i policzkowego dystalnego tworzących listwę skośną. Przed naświetleniem ząb był pokryty żelem glicerynowym w celu usunięcia warstwy inhibicji tlenowej. Do wykończenia i wypolerowania odbudowy zastosowano krążek ścierny, gumkę polerską w kształcie tarczy, krążki silikonowe oraz szczoteczki z włosia koziego i pastę diamentową. Po zdjęciu koferdamu zostały sprawdzone kontakty zwarciowe za pomocą kalki 40 mikronów i 8 mikronów (ryc. 10 i 11). Wykonano punktowe zdjęcie kontrolne (ryc. 12).

Rycina 5. Odnalezienie i opracowanie ujść kanałów

Rycina 6. Aktywacja ultradźwiękowa środków do irygacji

Rycina 7. Opracowane i osuszone kanały mezjalne

Rycina 8. Opracowany i osuszony kanał podniebienny

Rycina 9. Opracowany i osuszony kanał dystalny