Wszystko, o czym chcielibyście porozmawiać z pacjentem: zaparcia

Artykuł sponsorowany


dr n. med., dr n. o zdr. Anna Jagielska, specjalista chorób wewnętrznych

Zaparcia są tematem wstydliwym dla chorego, co skutkuje wysokim odsetkiem pacjentów leczących się samodzielnie, bez konsultacji z lekarzem rodzinnym lub gastroenterologiem

Wprowadzenie

Zaparcia definiujemy jako wypróżnienia o zbyt małej częstotliwości (2 lub mniej tygodniowo, a w postaci ciężkiej 2 lub mniej w miesiącu) lub o twardej konsystencji zgodnie z bristolską skalą uformowania stolca: typu 1 (trudne do wydalenia oddzielne, twarde grudki, przypominające orzechy) i typu 2 (stolec wydłużony, ale grudkowaty), którym mogą towarzyszyć inne dolegliwości (twarde stolce, wzdęcie, ból lub powiększenie obwodu brzucha) ¹ .

Zaparcia stanowią istotny i częsty problem zdrowotny. Szacuje się, że dotyczą one od kilku do prawie 30% zarówno dzieci, jak i osób dorosłych. Średnia częstość zaparć w krajach europejskich wynosi 17,1%, w Polsce – 13%. W Stanach Zjednoczonych Ameryki zaparcia są przyczyną 2,5 mln wizyt u lekarza, a szacowany koszt ich leczenia to 2752 dol. na pacjenta ^{2, 3} . Zaparcia są nie tylko przyczyną pogorszenia jakości życia, ale też zwiększają ryzyko zgonu ze wszystkich przyczyn o 12%, zdarzeń wieńcowych o 11% oraz udarów niedokrwiennych mózgu o 19% ^{4, 5} . W badaniu japońskim wykazano, że śmiertelność z powodów sercowo-naczyniowych zwiększa się wraz z nasileniem zaparcia: o 21% dla osób wypróżniających się raz na 2-3 dni oraz o 39% dla osób wypróżniających się raz na 4 dni w porównaniu z osobami wypróżniającymi się przynajmniej raz dziennie ⁶ .

Diagnostyka

Zaparcia są niedoszacowanym problemem zdrowotnym, gdyż tylko 22% pacjentów na nie cierpiących zgłasza to w trakcie wizyty u lekarza rodzinnego lub gastroenterologa ⁷ . Niezwykle istotne jest więc poruszenie kwestii regularności wypróżnień podczas zbierania wywiadu z każdym pacjentem, niezależnie od jego wieku, po to by uzyskać informacje o występowaniu czynników ryzyka zaparć, zaplanować ich diagnostykę, a także przeprowadzić edukację pacjenta w zakresie ich profilaktyki.

Wywiad w kierunku zaparć powinien zawierać pytania dotyczące częstości wypróżnień w skali tygodnia lub miesiąca oraz pytania o konsystencję stolców. Warto wspomóc się tutaj graficzną wizualizacją bristolskiej skali uformowania stolca. Ważne są odczucia chorego towarzyszące aktowi defekacji. Brak parcia na stolec i/lub nagłej potrzeby wypróżnienia sugeruje zaparcia idiopatyczne ze zwolnionym pasażem, podczas gdy nadmierne napięcie lub uczucie niepełnej defekacji, z koniecznością ręcznego wydobywania stolca z odbytnicy, wskazuje na ich czynnościowy charakter. Obie te postacie stanowią ok. 90% wszystkich przypadków zaparć (tab. 1) ^{1, 8} .

Zbierając wywiad, należy zapytać o czynniki ryzyka przewlekłych zaparć: nawyki żywieniowe, poziom aktywności fizycznej, wiek, płeć, status społeczno-ekonomiczny, stan emocjonalny i reakcję na stres, przyjmowane leki (tab. 2) ^{9, 10, 11} . U każdej osoby powinno się uwzględnić w diagnostyce różnicowej zaparcia związane z przewlekłymi chorobami niezakaźnymi, jak nowotwory czy zapalenia jelit (tab. 3), oraz wykluczyć występowanie towarzyszących im objawów alarmowych (tab. 4) ^{1, 2, 9} .

Jak wspomniano, zaparcia są tematem wstydliwym dla chorego, co skutkuje wysokim odsetkiem pacjentów leczących się samodzielnie, bez konsultacji z lekarzem rodzinnym lub gastroenterologiem. Zapewnienie komfortu i zachowanie intymności w trakcie badania przedmiotowego jest w tych przypadkach kluczowe. Należy wytłumaczyć kliniczne znaczenie badania palcem per rectum, przeprowadzanego w celu oceny napięcia zwieracza odbytu, obecności szczelin i owrzodzeń, guzków krwawniczych i wypadania odbytnicy ^{1, 7} . W każdym przypadku zaparć wskazane jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych krwi (oznaczenie morfologii, glikemii, jonogramu, hormonu tyreotropowego) oraz badania kału na krew utajoną. Badania endoskopowe, radiologiczne oraz czynnościowe jelita grubego i odbytu wskazane są u chorych z uporczywymi zaparciami opornymi na standardowe leczenie ¹ .

Terapia

Pierwszym etapem terapii zaparć jest edukacja zdrowotna. Zarówno profilaktyka zaparć, jak i ich leczenie niefarmakologiczne są oparte na modyfikacji stylu życia w zakresie diety, aktywności fizycznej oraz terapii behawioralnej (tab. 5) ^{1, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16} . Badacze egipscy stwierdzili, że wdrożenie regularnych posiłków, produktów spożywczych bogatych w błonnik, podaży napojów >1,5 l dziennie, zwiększenie aktywności fizycznej oraz ograniczenie stosowania środków przeczyszczających istotnie statystycznie redukowało ciężkość objawów zaparć oraz poprawiało jakość życia zaledwie po 2 tygodniach takiej terapii ¹⁰ . Porównanie leczenia niefarmakologicznego zaparć u otyłych kobiet w 2 grupach – o zwiększonej aktywności fizycznej lub bez zmiany poziomu aktywności fizycznej – wykazało statystycznie istotny i korzystniejszy wpływ na redukcję zaparć w przypadku modyfikacji stylu życia polegającej nie tylko na zmianie zaleceń żywieniowych, ale również na zwiększeniu wysiłku fizycznego ¹⁵ .

W przypadku zalegania dużych ilości mas kałowych równocześnie z włączeniem leczenia niefarmakologicznego wskazane jest doraźne oczyszczenie odbytnicy z pomocą czopków lub wlewek doodbytniczych zawierających np. fosforany, dokuzynian sodu, parafinę płynną, naturalne składniki miodu czy preparaty złożone wiążące wodę w masach kałowych (połączenie cytrynianu sodu, laurylosulfooctanu sodu oraz ciekłego sorbitolu) ^{1, 8, 13} . Doraźne zastosowanie wlewki może ponadto poprawić samopoczucie chorego poprzez zniwelowanie dyskomfortu wynikającego z zalegających mas kałowych, ułatwiając tym samym rozpoczęcie leczenia niefarmakologicznego.

Leczenie farmakologiczne zaparć jest wskazane w przypadku nieskuteczności co najmniej dwutygodniowego leczenia niefarmakologicznego polegającego na właściwej podaży błonnika pokarmowego, nawodnieniu, zwiększeniu aktywności fizycznej oraz eliminacji leków wywołujących zaparcie. Wstępny czas trwania terapii farmakologicznej zaparć to 2-3 miesiące. Wśród stosowanych i dostępnych na polskim rynku farmaceutycznym preparatów doustnych są: leki hydrofilne i zwiększające objętość stolca (wyprodukowane na bazie nasion babki płasznik lub jajowatej), leki osmotyczne (makrogole, laktuloza), leki pobudzające motorykę jelit (antranoidy i bisakodyl) oraz leki zmiękczające masy kałowe i środki poślizgowe (dokuzynian sodu i parafina ciekła).

Należy podkreślić, że włączenie preparatów doustnych nie zwalnia z kontynuowania leczenia niefarmakologicznego oraz doraźnego stosowania wlewek doodbytniczych w przypadku ponownego zalegania dużych ilości mas kałowych. Wlewki doodbytnicze mogą okazać się odpowiednim i komfortowym rozwiązaniem dla wielu pacjentów. Warto pamiętać, że na rynku są dostępne tzw. mikrowlewki, które pacjent może zaaplikować samodzielnie. Lekarz prowadzący ma też obowiązek przeanalizowania dotychczas stosowanej farmakoterapii z innych przyczyn, aby uniknąć potencjalnych interakcji lekowych ^{1, 7, 8, 13} . Jeśli pomimo leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego zaparcia się utrzymują, wskazana jest dalsza diagnostyka endoskopowa, radiologiczna i czynnościowa jelita grubego oraz odbytu ¹ .

Na zakończenie warto podkreślić raz jeszcze znaczenie aktywnej postawy lekarza wobec pacjentów w podejmowaniu rozmowy o zaparciach. Są one tematem trudnym i wstydliwym dla chorych, a także niedoszacowanym, jeśli chodzi o skalę problemu w populacji i jako powód wydatków na leczenie. Odpowiednia edukacja zdrowotna pacjenta prowadzona przez lekarza prowadzącego odgrywa kluczową rolę w profilaktyce pierwotnej i wtórnej zaparć.

Piśmiennictwo

1. Talar-Wojnarowska R i wsp. Zaparcia. W: Interna. Mały podręcznik 2021/22. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.I.1.39. [dostęp: 08.12.2021]

2. Peppas G, Alexiou VG, Mourtzoukou E, et al. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenterol 2008;8:5

3. Ziółkowski B, Pacholec A, Kudlicka M, et al. Prevalence of abdominal symptoms in the Polish population. Gastroenterol Rev/Przegl Gastroenterol 2012;7(1):20-5

4. Belsey J, Greenfield S, Candy D, et al. Systematic review: impact of constipation on quality of life in adults and children. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(9):938-49

5. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Constipation and risk of death and cardiovascular events. Atherosclerosis 2019;281:114-20

6. Honkura K, Tomata Y, Sugiyama K, et al. Defecation frequency and cardiovascular disease mortality in Japan: The Ohsaki cohort study. Atherosclerosis 2016;246:251-6

7. Bharucha AE, Arnold W. Chronic Constipation. Mayo Clin Proc 2019;94(11):2340-57

8. Szczepanek M, Goncerz G. Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (2016). Część IV: Choroby czynnościowe odbytnicy i odbytu. Gastroenterology 2016;150:1430-42

9. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA, et al. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastrointestinal Disorders, Results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology 2021;160(1):99-114.e3

10. Nour-Eldein H, Salama HM, Abdulmajeed AA, et al. The effect of lifestyle modification on severity of constipation and quality of life of elders in nursing homes at Ismailia city, Egypt. J Family Community Med 2014;21(2):100-6

11. Werth BL, Christopher SA. Potential risk factors for constipation in the community. World J Gastroenterol 2021;27(21):2795-817

12. Wolnicka K. Talerz zdrowego żywienia. PZH-NIZP. https://ncez.pzh.gov.pl/abc-zywienia/talerz-zdrowego-zywienia/ [dostęp: 08.12.2021]

13. Szczepanek M, Goncerz G, Strzeszyński Ł. Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (2016). Część III: Choroby czynnościowe jelit. Gastroenterology 2016;150:1393-407

14. World Health Organization. The WHO Guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Geneva 2020. https://www.who.int/publications/i/item/9789240015128 [dostęp: 08.12.2021]

15. Tantawy SA, Kamel DM, Abdelbasset WK, et al. Effects of a proposed physical activity and diet control to manage constipation in middle-aged obese women. Diabetes Metab Syndr Obes 2017;10:513-9

16. De Schryver AM, Keulemans YC, Peters HP, et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation. Scand J Gastroenterol 2005;40(4):422-9

Tabela 1. Kryteria rozpoznania zaparcia czynnościowego ¹

Tabela 2. Istotne elementy stylu życia oraz inne czynniki wpływające na ryzyko zaparć ^{9, 10, 11}

Tabela 3. Jednostki chorobowe lub sytuacje zdrowotne, w których mogą wystąpić zaparcia u osoby dorosłej ^{1, 2, 9}

Tabela 4. Objawy współtowarzyszące zaparciom wtórnym do przyczyny organicznej ¹

Tabela 5. Edukacja zdrowotna w profilaktyce i/lub niefarmakologicznym leczeniu zaparć ^{1, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15}