Niedokrwienie kończyn dolnych w praktyce szpitalnego oddziału ratunkowego

dyżurze, która wymaga konsultacji chirurga naczyniowego. Zarówno ostre, jak i przewlekłe niedokrwienie grożące utratą kończyny (wcześniej określane jako krytyczne niedokrwienie) ¹ stanowią stan zagrożenia zdrowia i życia, zwłaszcza jeśli choroby te nie zostaną dostatecznie szybko rozpoznane.

Diagnostyka

Pierwszy kontakt lekarza szpitalnego oddziału ratunkowego z pacjentem z zaburzeniami ukrwienia kończyn dolnych powinien polegać na zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania przedmiotowego w celu szybkiego wykluczenia objawów wskazujących na ryzyko utraty kończyn. Trzeba ocenić ich ucieplenie, zabarwienie skóry, tętno na tętnicach obwodowych, czucie i ruchomość czynną. Szczególną uwagę należy poświęcić badaniu tętna, ponieważ pozwala ono szybko obrać właściwy kierunek dalszej diagnostyki:

• Obecność tętna na stopie praktycznie wyklucza niedokrwienną etiologię choroby.
• Nadmiernie wyczuwalne tętno może świadczyć o tętniaku, np. tętnicy podkolanowej.
• Niemiarowość tętna wskazuje na migotanie przedsionków, które mogło być przyczyną zatoru.

Występowanie bólów spoczynkowych, zmian martwiczych, zaburzeń czucia i ruchomości czynnej stopy przy braku tętna na obwodzie należy uznać za objawy alarmujące, a pacjenta – za wymagającego dalszej, pilnej diagnostyki. W badaniu podmiotowym kluczowy jest czas trwania objawów. Wieloletni wywiad chromania przestankowego sugeruje niedokrwienie przewlekłe, z kolei nagły początek dolegliwości z szybkim narastaniem objawów – niedokrwienie ostre, wymagające natychmiastowej interwencji.

Do pełnej oceny klinicznej chorego konieczne będzie również wykonanie badań laboratoryjnych (morfologii, stężenia elektrolitów, parametrów zapalnych i wykładników funkcji nerek) oraz elektrokardiografii (EKG; aby ocenić zaburzenia rytmu). Długo trwająca hipoperfuzja tkanek prowadzi do stopniowej martwicy komórek, a co za tym idzie – do hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej i niewydolności nerek. Kolejnym etapem diagnostyki są badania obrazowe. U każdego pacjenta z podejrzeniem niedokrwienia kończyny trzeba wykonać ultrasonografię (USG) tętnic kończyn dolnych. Alternatywą dla tego badania, szczególnie u osób z objawami chromania w przeszłości, jest angiografia tomografii komputerowej (angio-TK), która pozwala na precyzyjne określenie lokalizacji i stopnia zaawansowania zmian miażdżycowych. ¹

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa dolegliwości z zakresu zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych

W diagnostyce różnicowej dolegliwości z zakresu zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych należy wziąć pod uwagę między innymi: niewydolność żylną, chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa czy zmiany w przebiegu stopy cukrzycowej (tab. 1). ²

Przewlekłe niedokrwienie grożące utratą kończyny

Rozwój miażdżycy i stopniowe zwężanie się tętnic zaopatrujących kończyny dolne prowadzą do wystąpienia objawów przewlekłego niedokrwienia. Choroba rozwija się latami, powodując stopniowe skracanie dystansu chromania przestankowego. Przewlekłe niedokrwienie grożące utratą kończyny to najbardziej zaawansowana postać przewlekłego niedokrwienia kończyny dolnej. Z powodu znacznego upośledzenia napływu krwi do kończyn dochodzi do niedotlenienia tkanek, wystąpienia bólów spoczynkowych i postępującej martwicy. Na podstawie badań dowiedziono, że w ciągu 6 miesięcy trwania choroby 40% pacjentów straci niedokrwioną kończynę. ^{2, 3}

Czynniki świadczące o ryzyku utraty kończyny:

Rycina 1. Przewlekłe niedokrwienie grożące utratą kończyny. Martwica palucha to typowa lokalizacja

Rycina 2. Ostre niedokrwienie lewej kończyny dolnej trwające 7 dni

• ból spoczynkowy – nasilony w dystalnej części kończyny, często występuje w nocy
• owrzodzenia na stopie niegojące się przez co najmniej 2 tygodnie
• martwica dystalnych części kończyny, głównie zaczynająca się od palców (ryc. 1).

Ponadto obserwuje się ochłodzenie kończyny, zaniki mięśniowe, zanik owłosienia oraz bladosiną lub zaczerwienioną skórę. Pacjenci z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych to chorzy z licznymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, takich jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia czy nałogowe palenie tytoniu. Każda operacja u tych osób wiąże się z dużym ryzykiem. Mimo to należy podjąć próbę ratowania kończyny, ponieważ okołooperacyjne ryzyko amputacji będzie niewiele mniejsze. Co więcej, nawet jeśli rewaskularyzacja nie uchroni chorego przed odjęciem kończyny, to zwiększa szansę na obniżenie poziomu amputacji, co ma duże znaczenie. Pacjenci po amputacji rzadko bowiem wracają do pełnej sprawności i każda zachowana część kończyny zwiększa ich szanse na samodzielne funkcjonowanie. Wyjątkiem są osoby, u których nie można przeprowadzić rewaskularyzacji lub zmiany niedokrwienne są na tyle rozległe, że wykonanie tego zabiegu nie przyniesie korzyści. U takich chorych amputacja pozostaje jedynym rozwiązaniem. ¹

W przypadku kandydatów do rewaskularyzacji, zależnie od lokalizacji zmian i warunków anatomicznych ocenionych w badaniach obrazowych, można rozważyć różne metody leczenia:

• Zabiegi wewnątrznaczyniowe, do których należą: angioplastyka balonowa z możliwością implantacji stentów, ewentualnie endarterektomia mechaniczna, to metody małoinwazyjne, które można wykonać w znieczuleniu miejscowym z nakłucia tętnicy udowej, najczęściej kontralateralnej kończyny. Warunkiem ich wykonania jest przejście prowadnikiem przez zwężenie/niedrożność tętnicy. Ze względu na zbyt zaawansowane zmiany miażdżycowe część pacjentów nie kwalifikuje się do leczenia wewnątrznaczyniowego.
• Chirurgiczne udrożnienie tętnic to operacja metodą klasyczną, która polega na otwarciu niedrożnej tętnicy i wykonaniu endarterektomii, czyli usunięciu miażdżycy wraz z warstwą wewnętrzną naczynia. W zależności od lokalizacji zmian zabieg może być wykonany w znieczuleniu miejscowym, przewodowym, podpajęczynówkowym lub ogólnym.
• Implantacja bypassu to operacja wszycia przęsła omijającego niedrożność. Może być ono wykonane zarówno ze sztucznych materiałów (protez naczyniowych), jak i z własnych żył pacjenta (zwykle z żyły odpiszczelowej). Zabieg ten przeprowadza się u pacjentów, u których ani leczenie wewnątrznaczyniowe, ani chirurgiczne udrożnienie tętnic nie są możliwe.

Ostre niedokrwienie kończyny

W przeciwieństwie do przewlekłego niedokrwienia grożącego utratą kończyny ostre niedokrwienie charakteryzuje się nagłym, szybko postępującym pogorszeniem perfuzji tkanek. Na początku pojawiają się silny ból z towarzyszącym zblednięciem kończyny, następnie narastające zaburzenia czucia. Ostatnim objawem niedokrwienia jest upośledzenie ruchomości czynnej. Zmiany troficzne skóry, całkowity brak czucia i ruchomości czynnej oraz stężenie mięśni świadczą o wielodniowym czasie trwania i nieodwracalnej martwicy mięśni (ryc. 2). Objawy te zwykle oznaczają konieczność przeprowadzenia mniej lub bardziej rozległej amputacji, nawet mimo powodzenia rewaskularyzacji. W niektórych sytuacjach optymalnym postępowaniem może być pierwotna amputacja, ponieważ udrożnienie tętnic masywnie niedokrwionej kończyny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu porewaskularyzacyjnego. Potas uwolniony z obumarłych tkanek dostaje się do krwiobiegu i może doprowadzić do zagrażającej życiu hiperkaliemii.

Objawy niedokrwienia kończyny mogą narastać w różnym tempie zależnie od tego, jak bardzo było rozwinięte krążenie oboczne. Nagłe zamknięcie światła tętnicy u osób, u których wcześniej nie występowały objawy chromania, prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanek już w ciągu 6 godzin. ² Dlatego czas odgrywa tu nadrzędną rolę. Chory powinien jak najszybciej trafić do ośrodka pełniącego dyżur angiochirurgiczny. Aby do tego czasu zminimalizować uszkodzenia wynikające z niedokrwienia:

• należy podać pacjentowi tlen
• trzeba podać choremu terapeutyczną dawkę heparyny niefrakcjonowanej (5000 j.)
• zaleca się rozpoczęcie dożylnego uzupełniania płynów
• pacjent powinien pozostawać na czczo.

W trakcie planowania rewaskularyzacji pomocne są badania obrazowe. Najczęściej wykorzystuje się do tego USG dopplerowskie, ewentualnie angiografię lub angio-TK. Należy jednak pamiętać, że dodatkowa diagnostyka obrazowa nie może opóźniać interwencji chirurgicznej i rewaskularyzacji. Najważniejsze jest jak najszybsze przekazanie chorego do ośrodka chirurgii naczyniowej. ¹

Metody leczenia ostrego niedokrwienia różnią się w zależności od patofizjologii zaburzeń ukrwienia:

• Zator – najczęstszą przyczyną zatorowości tętniczej są takie choroby, jak: migotanie przedsionków, tętniak aorty brzusznej lub tętnic kończyn dolnych, obecność sztucznych zastawek serca. U tych pacjentów należy zwrócić uwagę na to, czy przyjmowali leki przeciwkrzepliwe w odpowiednich dawkach. Metodą leczenia z wyboru jest embolektomia. Najczęściej wykonuje się ją techniką otwartą z dostępu przez pachwinę. Jeśli zator zatrzymał się na podziale tętnicy udowej, można go uwidocznić i usunąć. W przypadku zatoru dystalnego na tętnicy podkolanowej lub proksymalnego w tętnicy biodrowej usuwa się go za pomocą cewnika Fogarty’ego. Materiał zatorowy może również pochodzić z tętniaka aorty. W takim przypadku trzeba rozważyć jednoczesne zaopatrzenie tętniaka.
• Zakrzep o etiologii miażdżycowej – u pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych może dojść do powstania zakrzepu zamykającego całkowicie zwężone przez miażdżycę naczynie. Prowadzi to do nagłego nasilenia dolegliwości – skrócenia dystansu chromania, wystąpienia bólów spoczynkowych. W terapii stosowane są wszystkie wyżej opisane metody leczenia przewlekłego niedokrwienia. ^{4, 5}
• Urazy tętnic (w tym także jatrogenne) – zależnie od mechanizmu urazu może dojść do obkurczenia, rozwarstwienia lub przerwania ciągłości naczynia. Operacja naprawcza może wymagać nawet utworzenia bypassu żylnego, jeśli ubytek naczynia jest zbyt duży, by możliwe było jego zeszycie koniec do końca. Jeśli urazowi naczyń towarzyszy złamanie kości, w pierwszej kolejności należy zatamować krwawienie, wykonać zewnętrzną stabilizację ortopedyczną i dopiero wtedy można przystąpić do zaopatrzenia angiochirurgicznego. W przypadku zmiażdżenia tętnicy, gdy nie doszło do przerwania jej ciągłości, do ostrego niedokrwienia kończyny może dojść nawet po kilku godzinach od urazu. Taki przebieg niedokrwienia może powstać np. wskutek zwichnięcia lub tępego urazu. Zmiażdżona, uszkodzona błona wewnętrzna tętnicy stopniowo prowadzi do jej zakrzepnięcia i niedrożności. Dlatego tak istotna jest dokładna ocena ukrwienia kończyn, nawet w przypadku urazów, w których pozornie do uszkodzenia naczyń nie doszło.

Podsumowanie

W przypadku niedokrwienia kończyn dolnych szczególnie istotne jest szybkie ustalenie właściwego rozpoznania. Czas decyduje o losie chorego i szansach na uratowanie kończyny. Opóźnienie rozpoczęcia leczenia może się wiązać z koniecznością przeprowadzenia amputacji kończyny lub prowadzić do trwałego inwalidztwa, a nawet stanu zagrożenia życia pacjenta. ^{3, 6} Stwierdzenie objawów alarmujących (bólów spoczynkowych, zmian martwiczych, zaburzeń czucia i ruchomości czynnej oraz braku tętna na tętnicach obwodowych) jest najczęściej wskazaniem do leczenia w trybie pilnym. Priorytetem lekarzy pracujących na szpitalnym oddziale ratunkowym powinno być zatem jak najszybsze rozpoznanie stanu zagrożenia utraty kończyny i przekazanie chorego do ośrodka angiochirurgicznego.