Gastrostomia endoskopowa – wskazania, rodzaje, opieka nad stomią

opiekunów oraz lekarzy konsultujących tych chorych i szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania.

Pod koniec lat 70. ubiegłego wieku chirurg dziecięcy Michael Gauderer zaobserwował, że zabiegi wytwarzania gastrostomii stosowanymi wtedy metodami prowadziły u dzieci do wielu poważnych powikłań. Dlatego postanowił opracować technikę wytwarzania gastrostomii bez konieczności wykonywania znieczulenia ogólnego i laparotomii. Po kilku latach badań i analiz 12 czerwca 1979 r. wraz z endoskopistą Jeffreyem Ponskym po raz pierwszy wykonał gastrostomię endoskopową u kilkumiesięcznego dziecka. ¹ Pierwsza rurka gastrostomijna wypadła już po 3 tygodniach, jednak po wykonaniu minilaparotomii, która potwierdziła prawidłowe wykształcenie szczelnego kanału żołądkowo-skórnego, autorzy kontynuowali rozwój techniki. Zmieniono kształt oraz wielkość ograniczników żołądkowego i skórnego, zmieniano też materiał, z którego wykonywano rurki, co ostatecznie doprowadziło do opracowania prostej, bezpiecznej, małoinwazyjnej i skutecznej metody endoskopowego wytwarzania gastrostomii, którą nazwano PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy). Obecnie wytworzenie PEG jest jednym z najczęstszych wskazań do gastroskopii. ²

Wskazania

Podstawowym wskazaniem do wytworzenia PEG jest wspomaganie lub zapewnienie żywienia u chorych z upośledzonymi możliwościami odżywiania drogą doustną. Udowodniono, że w porównaniu z karmieniem przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, karmienie przez PEG jest skuteczniejsze, poprawia komfort życia i powoduje mniej powikłań. Uważa się, że wytworzenie PEG powinno być rozważone, gdy przewidywany okres wspomagania żywienia jest dłuższy niż 2-3 tygodnie. ³

Obecnie najczęstszymi wskazaniami do wytworzenia PEG są choroby neurologiczne oraz nowotwory głowy i szyi. Listę schorzeń, w przebiegu których rozważa się takie postępowanie, podano w tabeli 1.

Tabela 1. Choroby, w przebiegu których często wytwarza się przezskórną gastrostomię endoskopową (PEG)^3,4

Kilka wskazań wymaga krótkiego komentarza.

Zespoły otępienne

Jest to obecnie najbardziej kontrowersyjne i najszerzej dyskutowane wskazanie do wytworzenia PEG. Zaburzenia odżywiania występujące w zaawansowanym zespole otępiennym są jedną z najważniejszych przyczyn dużej śmiertelności (25% w ciągu 6 miesięcy). ⁵ Wśród chorych z demencją poddanych zabiegowi wytworzenia PEG śmiertelność w pierwszym miesiącu po zabiegu wynosi jednak 54%, a w ciągu roku aż 90% i dotychczas nie udowodniono, że karmienie przez PEG prowadzi do przedłużenia życia i poprawy stanu ogólnego. ⁶ Wydaje się zatem, że decyzja o wytworzeniu PEG powinna być podejmowana z dużą ostrożnością w zaawansowanych zespołach otępiennych.

Udar mózgu

Zaburzenia połykania w przebiegu udaru występują u niemal 50% chorych hospitalizowanych. Zapewnienie odpowiedniego odżywienia w trakcie leczenia jest bardzo istotne, dlatego powinno być rozpoczęte wcześnie i utrzymane do czasu ustąpienia dysfagii. Ponieważ w niektórych przypadkach dysfagia jest przejściowa, proponuje się wprowadzenie 2-tygodniowego okresu karmienia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Czas ten wydaje się wystarczający do oceny wskazań do wytworzenia PEG. ⁷

Nowotwory głowy i szyi

Zaburzenia odżywienia występujące u chorych na nowotwory głowy i szyi są związane z katabolizmem wynikającym z rozwoju guza, skutkami metabolicznymi agresywnej chemioterapii i radioterapii oraz dysfagią, zwykle przejściową, pojawiającą się po radioterapii w następstwie obrzęku tkanek szyi i suchości błon śluzowych. Udowodniono, że profilaktyczne wytworzenie PEG przed podjęciem leczenia jest korzystniejsze od terapeutycznego, wykonywanego po wystąpieniu dysfagii. Trzeba pamiętać, że czas ustępowania dysfagii u każdego chorego jest inny i decyzję o usunięciu gastrostomii należy odłożyć do pełnego ustąpienia zaburzeń połykania. U niektórych chorych po radioterapii dochodzi do trwałego zwężenia przełyku, które może wymagać utrzymania gastrostomii i wdrożenia endoskopowych zabiegów rozszerzających zwężenie. ⁸

Należy jeszcze raz podkreślić, że decyzja o wytworzeniu PEG powinna być zawsze podejmowana po dokładnej analizie każdego przypadku. Niedopuszczalna jest bowiem sytuacja, w której inwazyjna próba poprawy odżywienia chorego stanie się przyczyną znacznego pogorszenia komfortu życia lub zwiększonej liczby powikłań. Powinno się także unikać wytwarzania PEG u chorych, których przewidywany czas przeżycia jest krótki.

Przeciwwskazania

Wśród przeciwwskazań do wytworzenia PEG, podobnie jak do każdego zabiegu, można wyróżnić przeciwwskazania bezwzględne i względne (tab. 2).

Tabela 2. Przeciwwskazania do wytworzenia przezskórnej gastrostomii endoskopowej (PEG)^3,4

Warto zauważyć, że samo przebycie w przeszłości częściowej resekcji żołądka zarówno sposobem Rydygiera, jak i Billrotha II, nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do wytworzenia PEG. Zabieg ten jest zazwyczaj bezpieczny, choć może stwarzać większe ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc. ⁹

Brak wyraźnej transiluminacji światła endoskopowego na skórze również nie stanowi przeciwwskazania do wytworzenia PEG, jeśli inne cechy świadczą o wyborze właściwego miejsca wkłucia.

Opis zabiegu

Zabieg wytwarzania PEG wykonuje dwóch lekarzy. Jeden obsługuje endoskop, drugi odpowiada za wkłucie się przez powłoki brzuszne do żołądka i przeciągnięcie rurki gastrostomijnej na zewnątrz.

Po wprowadzeniu endoskopu do żołądka, obejrzeniu dwunastnicy, żołądka i wykluczeniu patologii uniemożliwiającej wykonanie zabiegu, chorego układa się na plecach, a żołądek wypełniany jest powietrzem w celu osiągnięcia jak najlepszego przylegania jego przedniej ściany do wewnętrznej powierzchni ściany jamy brzusznej.

Endoskopista ocenia i wybiera najbardziej dogodne miejsce do wytworzenia gastrostomii – zwykle jest to środkowa część trzonu żołądka na ścianie przedniej. Zbyt niskie umiejscowienie gastrostomii, blisko odźwiernika, może powodować upośledzenie perystaltyki żołądka, a zbyt wysokie może być przyczyną powstawania refluksu żołądkowo-przełykowego.

Wybór odpowiedniego miejsca do wytworzenia gastrostomii zależy jednak przede wszystkim od lokalizacji najlepszego przylegania żołądka do ściany jamy brzusznej. Jest to miejsce wyraźnego wpuklania się ściany żołądka pod wpływem ucisku palca z zewnątrz i jednocześnie wyraźnej transiluminacji światła endoskopowego na skórze brzucha.

Po wybraniu i zaznaczeniu miejsca wkłucia dezynfekuje się pole wokół tego miejsca, miejscowo znieczula skórę, po czym wykonuje nacięcie skóry i tkanki podskórnej długości około 10 mm. Powszechnie przyjęło się wykonywanie 5-10-milimetrowego nacięcia skóry, które zmniejsza siłę potrzebną do przeciągnięcia rurki gastrostomijnej oraz umożliwia swobodny odpływ płynów wyciekających z tkanek uszkodzonych podczas przeciągania rurki gastrostomijnej.

Następnie do żołądka wkłuwa się grubą igłę z osłonką, przez którą po usunięciu igły przeprowadza się sztywną nić. Nić chwyta się w pętlę wprowadzoną wcześniej do żołądka przez kanał biopsyjny endoskopu i wraz z gastroskopem powoli wyciąga przez usta chorego na zewnątrz.

Końcówkę rurki gastrostomijnej przywiązuje się do nitki od strony ust chorego. Tak przygotowany zestaw wyciąga się od strony skóry, co powoduje przeciąganie rurki gastrostomijnej przez ścianę żołądka i powłoki brzuszne na zewnątrz (ryc. 1).

Rycina 1. Najczęściej spotykane umiejscowienie rurki gastrostomijnej na skórze brzucha (zdjęcie z materiałów własnych)

Na wewnętrznym końcu rurki gastrostomijnej znajduje się ogranicznik, który ma stabilizować rurkę od strony żołądka. Rurka jest przeciągana do momentu wyczucia niewielkiego oporu stawianego przez ogranicznik wewnętrzny. Dodatkowo na rurce gastrostomijnej widnieje zazwyczaj podziałka określająca odległość w centymetrach od ogranicznika wewnętrznego, ułatwiająca orientację co do jej właściwego położenia (ryc. 2).

Rycina 2. Prawidłowo położony ogranicznik zewnętrzny. Na rurce gastrostomijnej widoczna jest podziałka ułatwiająca wprowadzanie zestawu i późniejszą pielęgnację (zdjęcie z materiałów własnych)

Na ogół, jeżeli warunki anatomiczne na to pozwalają, do żołądka ponownie wprowadza się endoskop, by sprawdzić położenie rurki i wewnętrznego ogranicznika na ścianie żołądka (ryc. 3).

Rycina 3. Prawidłowe położenie ogranicznika wewnętrznego w żołądku (zdjęcie z materiałów własnych)

Ostatnim etapem zabiegu jest założenie ogranicznika zewnętrznego, obcięcie rurki do wymaganej długości i podłączenie portów do karmienia i płukania rurki. Zestawy do wytwarzania PEG zazwyczaj zawierają wszystkie narzędzia potrzebne do wykonania zabiegu (ryc. 4).

Metody wytwarzania gastrostomii

Metoda przeciągana (pull technique)

Opisaną wyżej metodę wytwarzania PEG określa się mianem przeciąganej, a od nazwisk autorów – metodą Ponsky'ego-Gauderera. Obecnie jest ona stosowana najczęściej. Uważa się ją za najbezpieczniejszą, ponieważ w trakcie przeciągania rurki uzyskuje się najlepsze przyleganie ściany żołądka do powłok jamy brzusznej.

Metoda popychana (push technique)

Metoda ta, zwana także metodą Sachsa-Vine'a, jest modyfikacją sposobu opisanego wyżej, polegającą na tym, że nić przeciągnięta przez usta pacjenta stanowi prowadnicę, po której usztywniona rurka gastrostomijna jest popychana przez usta, przełyk, żołądek i powłoki brzuszne. ¹⁰ Poza trudnościami w przepchnięciu rurki na zewnątrz za wadę tej metody uznaje się wykorzystanie sztywnego ogranicznika wewnętrznego, który częściej może prowadzić do powstawania odleżyn na ścianie żołądka i wypadania rurki gastrostomijnej.

Metoda wkłuwana (introducer technique)

W 1984 r. Russell opracował metodę wkłuwaną, która eliminowała konieczność przeciągania rurki gastrostomijnej przez gardło i przełyk, co w założeniu miało zmniejszyć ryzyko zakażeń i wszczepów nowotworowych w miejscu wytworzenia gastrostomii. Metoda polega na wkłuciu się pod kontrolą endoskopową przez skórę do żołądka i wprowadzeniu do jego światła rurki gastrostomijnej zakończonej balonem. Jednak wprowadzanie rurki przez skórę odpycha żołądek, co może przyczynić się do niepowodzenia zabiegu i wystąpienia poważnych powikłań. Aby tego uniknąć, można umocować ścianę żołądka do ściany jamy brzusznej specjalnymi zapinkami, ale to z kolei komplikuje i przedłuża zabieg. Ponadto okazuje się, że wszczepy nowotworowe w miejscu wkłucia zdarzają się bardzo rzadko i nie muszą być spowodowane bezpośrednim przenoszeniem komórek nowotworowych na rurce gastrostomijnej, ¹¹ natomiast ryzyko rozwoju zakażeń zmniejszono dzięki wprowadzeniu obowiązku stosowania profilaktyki antybiotykowej. ¹²

Trzeba dodać, że w piśmiennictwie anglojęzycznym metoda Russella często jest opisywana jako push endoscopic gastrostomy, co może prowadzić do mylnych skojarzeń z metodą Sachsa-Vine'a.

Profilaktyka antybiotykowa

Chorzy poddawani zabiegowi wytworzenia PEG są narażeni na zwiększone ryzyko infekcji ze względu na wiek, niedożywienie, osłabioną odporność i współistniejące choroby. Na podstawie wielu badań randomizowanych, które udowodniły zmniejszenie ryzyka zakażeń okołostomijnych po zastosowaniu antybiotyku, wprowadzono obowiązek profilaktyki antybiotykowej. Najczęściej polecanym sposobem jest dożylne podanie 1 g cefazoliny lub innego antybiotyku o podobnym spektrum działania na 30-60 minut przed zabiegiem. ¹²

Postępowanie po zabiegu

Żywienie

Podawanie pokarmu przez PEG rozpoczyna się zazwyczaj następnego dnia po zabiegu. Badania dowiodły jednak, że równie bezpieczne jest podawanie pokarmów już po 4 godzinach od zabiegu. ¹³

Sposób podawania pokarmów zależy od średnicy rurki gastrostomijnej, aktywności chorego i tolerancji karmienia. W przypadku rurki o dużej średnicy wprowadzonej u osoby aktywnej możliwe jest samodzielne przygotowywanie miksowanych pokarmów i podawanie ich kilka razy na dobę w bolusach. U chorych leżących, w celu uniknięcia refluksu żołądkowo-przełykowego i zachłyśnięcia, konieczne może być stosowanie wolnych wlewów kilka razy na dobę lub wolnego ciągłego wlewu podczas snu.

Pielęgnacja gastrostomii

Kluczowe znaczenie dla długotrwałego utrzymania gastrostomii ma jej odpowiednia pielęgnacja, zgodna z następującymi zasadami:

• skóra wokół gastrostomii powinna być oglądana i przemywana co najmniej raz na dobę
• po kilku tygodniach od zabiegu, kiedy kanał wkłucia jest już wykształcony, warto codziennie przekręcać rurkę w palcach wokół jej osi oraz nieznacznie przesuwać do przodu i do tyłu w celu uniknięcia jej przemieszczenia i potwierdzenia odpowiedniego położenia
• przed każdym podaniem pokarmu i po zakończeniu karmienia należy przepłukać rurkę wodą, by usunąć resztki pokarmu, które mogą prowadzić do namnażania bakterii i niedrożności rurki.

Wymiana i usuwanie gastrostomii

W przypadku uszkodzenia, zatkania lub przypadkowego wypadnięcia rurki gastrostomijnej u osoby wymagającej nadal karmienia przez PEG można wytworzyć tzw. gastrostomię wymienną zakończoną balonem, wprowadzaną przez skórę bez potrzeby wykonywania ponownie gastroskopii. Zabieg ten można jednak wykonać dopiero po co najmniej 2-3 tygodniach od wytworzenia pierwotnej PEG, jest to bowiem czas niezbędny do wykształcenia się szczelnego kanału między żołądkiem a skórą. Balon, którym zakończona jest gastrostomia, jest mniej odporny na uszkodzenia niż ogranicznik na rurce wprowadzanej z użyciem endoskopu, dlatego gastrostomie wymienne zwykle wymagają częstszej wymiany.

Jeśli karmienie przez PEG przestaje być konieczne, rurkę gastrostomijną należy usunąć. Okazało się, że proponowany przez niektórych autorów sposób, polegający na odcięciu rurki na poziomie skóry i pozwoleniu na swobodne wydalenie żołądkowego ogranicznika rurki z kałem, powoduje niekiedy poważne powikłania. Dlatego uznaje się, że zawsze należy dążyć do usunięcia wewnętrznego ogranicznika na zewnątrz, zwłaszcza u dzieci. ⁴

Warto zwrócić uwagę, że część producentów oferuje rurki gastrostomijne zakończone miękkim silikonowym ogranicznikiem, które można usuwać przez skórę bez konieczności wykonywania gastroskopii i znieczulenia pacjenta (ryc. 3). Stosowanie takich rurek gastrostomijnych powinno być preferowane u chorych przed radioterapią guzów głowy i szyi, u których PEG wytwarzamy czasowo na okres przejściowej dysfagii występującej po leczeniu.

Powikłania

Powikłania zabiegu wytworzenia PEG są rzadkie. Występowanie ciężkich powikłań wymagających leczenia ocenia się na 1-4%. Powikłania wymagające interwencji chirurgicznej występują tylko w około 0,5% przypadków.

Powikłania mogą być związane z samą procedurą lub pojawiają się później, często w następstwie nieodpowiedniej pielęgnacji gastrostomii. ³

Zachłyśnięcie

Podczas wytwarzania PEG ułożenie chorego na wznak może grozić zachłyśnięciem. Zapobieganie polega na lekkim uniesieniu tułowia podczas zabiegu i dokładnym odessaniu wydzieliny z gardła przed zabiegiem.

U niektórych chorych może dochodzić do zachłyśnięcia lub zachłystowego zapalenia płuc także w przebiegu karmienia przez gastrostomię. Sprzyjają temu pozycja leżąca, umiejscowienie wewnętrznego ogranicznika blisko wpustu oraz duże porcje pokarmu podawane przez PEG. Dlatego podczas karmienia należy lekko unieść tułów chorego lub, jeśli to możliwe, karmić go w pozycji siedzącej. W przypadkach występowania po karmieniu wyraźnego refluksu żołądkowo-przełykowego powinno się zmienić sposób podawania pokarmu na długotrwałe wlewy.

Krwawienie

Krwawienie z gastrostomii wprowadzonej endoskopowo jest bardzo rzadkie, zwłaszcza przy zachowaniu zasad wyboru odpowiedniego miejsca wkłucia. Uszkodzenie tętnicy może wymagać interwencji chirurgicznej, natomiast niewielkie sączenie krwi z rany zwykle zatrzymuje się po czasowym dociśnięciu ograniczników wewnętrznego i zewnętrznego. Niekiedy może dochodzić do krwawienia z wrzodów spowodowanych przez ucisk końcówki balonu na przeciwległą ścianę żołądka. Rozwiązaniem jest wówczas ponowne wytworzenie PEG z użyciem zestawu z płaskim miękkim ogranicznikiem wewnętrznym (ryc. 5).

Rycina 5. Powikłanie PEG: wrzód żołądka spowodowany przez ucisk końcówki gastrostomii wymiennej zakończonej balonem na ścianę żołądka (zdjęcie z materiałów własnych)

Uszkodzenie narządów wewnętrznych

Najczęściej dochodzi do uszkodzenia jelita grubego i cienkiego, rzadziej wątroby i śledziony. Rozpoznanie tego powikłania jest trudne. Wykonanie przeglądowego zdjęcia jamy brzusznej nie wnosi wiele ze względu na obecność wolnego powietrza w jamie otrzewnej u większości pacjentów poddanych zabiegowi. W rozpoznaniu pomocna może być tomografia komputerowa z użyciem środka kontrastowego lub podanie środka kontrastowego przez rurkę gastrostomijną pod kontrolą fluoroskopii. W przypadku wycieku środka kontrastowego do jamy otrzewnej i występowania objawów zapalenia otrzewnej niezbędna jest interwencja chirurgiczna. ¹⁴

Martwicze zapalenie powięzi

Jest to rzadkie, ale bardzo poważne powikłanie. Przyczyną jest zakażenie szerzące się wzdłuż powięzi i występujące na skutek nadmiernego ucisku ograniczników na ścianę jamy brzusznej. Wymaga antybiotykoterapii i interwencji chirurgicznej.

Zapobieganie polega na utrzymaniu odpowiedniego ucisku między ogranicznikami. ¹⁵

Przemieszczenie wewnętrznego ogranicznika do ściany jamy brzusznej (buried bumper syndrome)

Jest to kolejne powikłanie wynikające z nadmiernego ucisku wewnętrznego ogranicznika na ścianę żołądka, które prowadzi do powstania martwicy i przemieszczenia ogranicznika do kanału między żołądkiem a ścianą jamy brzusznej. Następnie dochodzi do przerostu tkanek od strony żołądka i w rezultacie niedrożności rurki stomijnej (ryc. 6).

Rycina 6. Powikłanie PEG: Przemieszczenie ogranicznika wewnętrznego do ściany jamy brzusznej (buried bumper syndrome) (zdjęcie z materiałów własnych)

Natychmiast po rozpoznaniu należy usunąć rurkę, ponieważ opisywano przypadki zgonów w wyniku perforacji żołądka i zapalenia otrzewnej. Głębokie przemieszczenie ogranicznika wewnętrznego utrudnia rozwiązanie tego problemu endoskopowo (przez nacięcie nożem igłowym ściany żołądka), dlatego częściej konieczny jest zabieg operacyjny. Jeżeli ogranicznik wewnętrzny jest miękki i producent pozwala na usuwanie go przez skórę, najpierw należy podjąć taką próbę. ¹⁶

Wypadnięcie rurki gastrostomijnej

Niezamierzone wypadnięcie rurki gastrostomijnej przed upływem 2-3 tygodni od wytworzenia PEG, gdy szczelny kanał żołądkowo-skórny nie zdołał się jeszcze wykształcić, może prowadzić do zapalenia otrzewnej. W takim przypadku wskazana jest hospitalizacja, podanie antybiotyków i jak najszybsze ponowne wytworzenie PEG, a jeśli to niemożliwe – zaopatrzenie rany i wprowadzenie zgłębnika nosowo-żołądkowego. ⁴

Wypadnięcie rurki po trzecim tygodniu od wytworzenia PEG nie jest niebezpieczne dla chorego. Jeżeli dalsze utrzymanie PEG nie jest konieczne, wystarczy założyć opatrunek na skórę, a przetoka zwykle zamyka się w ciągu kilku dni. Jeśli dalsze utrzymanie PEG jest wskazane, należy chorego skierować do pracowni endoskopowej, a doraźnie, w celu utrzymania drożności kanału, można czasowo wprowadzić cewnik Foleya.

Przerost ziarniny

Jest to częste powikłanie wynikające z podrażnienia przez rurkę miejsca wkłucia na skórze. Nie jest niebezpieczne, ale może zwiększać szansę na wystąpienie krwawienia oraz zakażeń okołostomijnych, powoduje też dyskomfort chorego.

Dotychczas nie opracowano jednego skutecznego sposobu postępowania. W celu zmniejszenia ziarniny miejscowo stosuje się antybiotyki, glikokortykosteroidy, azotan srebra lub usuwa się ją chirurgicznie. ^{4, 17}

Zakażenie skóry wokół stomii

Powierzchowne zakażenia okołostomijne występują nawet u 5-25% chorych z PEG i zwykle wynikają z braku odpowiedniej pielęgnacji stomii. W przypadkach zmian o niewielkim nasileniu często wystarczy przemywanie skóry środkami antyseptycznymi. Jeśli zakażenie utrzymuje się dłużej, należy zastosować antybiotyk. ¹⁸

Wczesne zakażenia okołostomijne zdarzają się obecnie rzadko ze względu na wprowadzenie obowiązku profilaktyki antybiotykowej.

Wycieki okołostomijne

Jeśli powikłanie to zdarza się wcześnie po zabiegu, należy przede wszystkim wykluczyć zakażenie okołostomijne, owrzodzenie, przemieszczenie rurki pod skórę oraz opóźnione opróżnianie żołądka, po czym leczyć w zależności od ustalonego rozpoznania.

Wycieki pojawiające się po kilku tygodniach od wytworzenia PEG zwykle są spowodowane poszerzeniem kanału wokół rurki i nieszczelnością. W takich przypadkach pomocne jest usunięcie rurki na kilka dni w celu zmniejszenia średnicy kanału i ponowne jej wprowadzenie przez ten sam, częściowo zarośnięty kanał.

Wszczepienie komórek nowotworowych w miejsce wkłucia

Jak już wspomniano, wszczepy nowotworowe na skórze pojawiają się bardzo rzadko. Niektórzy badacze uważają, że nie wynikają one z bezpośredniego przenoszenia komórek nowotworowych na rurkach stomijnych podczas ich przeciągania przez zmienioną nowotworowo tkankę, ale są następstwem wszczepiania komórek drogą krwionośną lub chłonną. ¹¹

Odma otrzewnowa (pneumoperitoneum)

Powietrze w jamie otrzewnej jest obecne u większości chorych po wytworzeniu PEG. Jest spowodowane dużym ciśnieniem powietrza wprowadzonego przez endoskop do żołądka i przenikającego przez otwór powstały w następstwie nakłucia ściany żołądka. Jeśli nie występują objawy otrzewnowe, nie zmienia się postępowania z chorym. Niepokój i podejrzenie uszkodzenia jelita powinno budzić utrzymywanie się powietrza dłużej niż 72 godziny po zabiegu. ^{19, 20}

Podsumowanie

W ciągu ostatnich 35 lat PEG stała się podstawową metodą uzyskiwania dostępu żywieniowego do żołądka. Prostota metody, jej powszechna dostępność dzięki popularności endoskopii oraz niewielka liczba powikłań spowodowały, że zakres wskazań do wytworzenia gastrostomii znacznie rozszerzył się w ostatnich latach. Należy jednak pamiętać, że nie powinno się wytwarzać gastrostomii w sytuacjach, które nie przyniosą korzyści choremu lub narażą go na dodatkowe powikłania. Obecnie obowiązuje podanie przed zabiegiem pojedynczej dawki antybiotyku dożylnie, najlepiej z grupy cefalosporyn. Po wykonaniu zabiegu niezwykle istotne jest poinstruowanie opiekunów chorego, jak postępować z gastrostomią, ponieważ poważne powikłania późne są zwykle spowodowane nieodpowiednią opieką i późnym wdrożeniem leczenia lekkich powikłań.