Przetoki odbytu – co nowego w diagnostyce i leczeniu

komplikacji po­operacyjnych i od wieków jest wyzwaniem dla chirurgów. Podstawową przyczyną powstania przetok jest infekcja ropna gruczołów odbytu. Pozostałe czynniki dotychczas miały znaczenie marginalne. W ostatnich latach coraz częściej mamy jednak do czynienia z przetokami powstałymi na tle chorób zapalnych jelit (takich jak: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Specyficzną, coraz liczniejszą grupę pacjentów stanowią chorzy z deficytem odporności immunologicznej (zakażeni ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV – human immunodeficien­cy virus] i leczeni immunosupresyjnie: z nowotworami, po przeszczepieniach narządów). Ropień lub przetoka odbytu mogą też być pierwszymi objawami zakażenia wirusem HIV (autorzy artykułu kilkakrotnie mieli do czynienia z taką sytuacją). Dlatego też przed ustaleniem strategii leczenia trzeba koniecznie wykluczyć pozakryptową przyczynę powstania przetoki poprzez wykonanie badań diagnostycznych, m.in. kolonoskopii oraz badań obrazowych. Jest to niezbędne szczególnie w przypadku przetok nietypowych. U chorych z grupy podwyższonego ryzyka zakażenia wirusem HIV (osoby podejmujące ryzykowne zachowania seksualne, narkomani) dużą rolę odgrywa wykonanie dodatkowo badań wirusologicznych. Jeśli przyczyna przetoki jest pozakryptowa, wówczas poza operacją samej przetoki leczenie dotyczy także choroby podstawowej i przed zabiegiem należy dążyć do uzyskania jej remisji.

Operacja przetoki odbytu może się wiązać z wystąpieniem powikłań, z których najistotniejsze dotyczą pogorszenia funkcji zwieraczy oraz nawrotu choroby. W celu zminimalizowania ryzyka komplikacji pooperacyjnych przed zabiegiem przeprowadza się diagnostykę obrazową i czynnościową.

Co nowego w diagnostyce przetok?

Mimo coraz lepszych technik obrazowania nadal podstawę diagnostyki przetok odbytu stanowi badanie proktologiczne, co podkreśla wielu autorów ² . W praktyce na oddziale, na którym pracują autorzy artykułu, zawsze wykonuje się je w dniu operacji niezależnie od wyniku wcześniejszego badania przeprowadzonego w ambulatorium. Ocena lokalizacji otworu wewnętrznego (przedni czy tylny obwód) ma znaczenie w ułożeniu pacjenta na stole operacyjnym. W przypadku lokalizacji otworu wewnętrznego na tylnym obwodzie lepsze dla operatora jest ułożenie chorego w pozycji litotomijnej. Jeśli natomiast otwór wewnętrzny jest umiejscowiony na przednim obwodzie, wygodniejsze będzie ułożenie scyzorykowe.

W zminimalizowaniu ryzyka powikłań pooperacyjnych kluczowe znaczenie mają ocena przedoperacyjna przebiegu anatomicznego kanału przetoki w relacji do aparatu zwieraczowego oraz lokalizacja otworu wewnętrznego. Większość autorów podkreśla, że dokładna ocena przedoperacyjna kanału przetoki istotnie zmniejsza odsetek pooperacyjnych komplikacji ³ .

Złotym standardem diagnostycznym pozostaje ultrasonografia transrektalna. W przypadku przetok wysokich, w których spodziewamy się obecności wyżej położonych odgałęzień i zbiorników (szczególnie u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna), lepszą metodą jest rezonans magnetyczny (MR). Obok rozwoju technik diagnostycznych coraz częściej podkreśla się rolę, jaką odgrywa doświadczenie oceniającego radiologa w interpretacji wyniku badania MR ⁴ . W praktyce niejednokrotnie otrzymujemy opisy badania MR, w których brakuje podstawowych elementów istotnych dla chirurga, na podstawie których można prognozować przebieg operacji, takich jak lokalizacja otworu wewnętrznego czy też wysokości przebiegu przetoki w stosunku do mięśni zwieraczy. Zdarzają się też opisy MR, w których dokładnie opisano narządy w miednicy, a przetoka w ogóle nie została ujęta. Jest to często skutkiem braku dobrego kontaktu między radiologiem a chirurgiem (niedokładnych skierowań na badania, w tym braku podania celu badania). Od lat podkreślane znaczenie podania wody utlenionej do otworu zewnętrznego przetoki w celu uzyskania dokładniejszego obrazu ultrasonograficznego znajduje potwierdzenie również w najnowszych doniesieniach dotyczących ultrasonografii transrektalnej. Jedną z nowszych technik obrazowania jest render mode, polegająca na obróbce komputerowej uzyskanych obrazów ultrasonograficznych. Metoda ta ma jednak znaczenie uzupełniające. Pozwala zastanowić się nad konkretnym pacjentem, skonsultować przypadek z innymi lekarzami, a także wykorzystać badanie w działalności dydaktycznej ^{5, 6} .

Tomografia komputerowa nie odgrywa większej roli w diagnostyce przetok, z wyjątkiem wysokich przetok nadzwieraczowych o niejasnym punkcie wyjścia infekcji, kiedy można się spodziewać choroby w jamie brzusznej.

Co nowego w leczeniu przetok?

Rycina 1. Obraz rany po wycięciu przetoki sposobem Hipokratesa

Główne kierunki poszukiwań nowych sposobów leczenia przetok odbytu koncentrują się na metodach oszczędzających mięśnie zwieracze. Współcześnie wykonuje się również klasyczne operacje – obserwuje się m.in. renesans klasycznej metody drenażu luźnym setonem sposobem Hipokratesa. Operację tę traktuje się jako element przygotowawczy przed zastosowaniem nowoczesnych technik małoinwazyjnych (ryc. 1).

Na rycinie 2 przedstawiono propozycję algorytmu leczenia przetok odbytu uwzględniającego współcześnie wykorzystywane minimalnie inwazyjne metody operacyjne (w piśmiennictwie skrótowo określane są jako techniki SST [sphincter saving techniques; sphincter sparing techniques]).

W leczeniu przetok wysokich i niskich obowiązują różne zasady. Za przetoki wysokie uważa się przetoki obejmujące powyżej 30% masy zwieracza, przetoki niskie obejmują zaś odpowiednio mniej niż 30% masy zwieracza. Przy wyborze metody operacyjnej należy też uwzględnić przedoperacyjną wydolność zwieraczy.

Poza podziałem na przetoki wysokie i niskie wyróżnia się przetoki proste i złożone (complex). Do przetok skomplikowanych zalicza się przetoki:

• nadzwieraczowe
• wysokie przezzwieraczowe (tj. obejmujące znaczną część zwieracza zewnętrznego)
• przetoki przednie i pochwowo-odbytnicze u kobiet
• wszystkie przetoki, w których występuje niewydolność zwieraczy odbytu.

Jak wynika z powyższego podziału, część przetok wysokich można również klasyfikować jako przetoki złożone, jeśli spełniają pewne kryteria.

Do przetok złożonych zalicza się też przetoki: rozgałęzione, podkowiaste, mnogie, z więcej niż jednym ujściem wewnętrznym lub z mnogimi ujściami zewnętrznymi. Postępowanie w takich przypadkach jest bardzo indywidualne i trudno je ująć w algorytm. Wspólnym elementem procesu leczenia opisanych przetok jest jednak wstępny drenaż luźnym setonem. Procedura ta stwarza możliwość „uproszczenia choroby” i przemiany przetoki złożonej w prostą.

Przetoki niskie

W leczeniu przetok niskich (ryc. 3) niewiele się zmieniło. Nadal preferowanymi metodami w większości przypadków są fistulotomia lub fistulektomia. Są to najprostsze techniki, krzywa uczenia się tych metod jest krótka, a odsetek nawrotów – mały.

Rycina 3. Niska przetoka odbytu

U części pacjentów z przetokami niskimi i ze słabą przedoperacyjną kontynencją można wykonać dodatkowo zszycie podskórnej lub podskórnej i powierzchownej części mięśnia zwieracza zewnętrznego bądź którąś z operacji SST: obliterację przetoki włóknem laserowym czy też zabieg z użyciem kleju, zatyczki lub pasty. Można również wykorzystać seton tnący powodujący powolną fistulotomię.

Przetoki wysokie

Pacjenci z wysokimi, skomplikowanymi przetokami odbytu najczęściej wymagają postępowania wieloetapowego.

Etap 1

Według większości koloproktologów u chorych z przetokami wysokimi na wstępnym etapie leczenia należy wykonać zabieg polegający na założeniu drenażu luźnym setonem przez główny kanał przetoki ² .

Metoda drenażu przetoki setonem jest znana od czasów Hipokratesa, a w ostatnich latach poprzedzenie właściwej procedury drenażem luźnym setonem stało się kanonem w leczeniu przetok wysokich ⁷ . Takie postępowanie znacząco wpływa na ograniczenie infekcji i zapobiega powstawaniu kolejnych ropni, co pozwala na II etapie leczenia przeprowadzić operację elektywną (ryc. 4 i 5).

Rycina 4. Rozgałęziona zadrenowana przetoka odbytu

Rycina 5. Obraz rany po wyciętej przetoce rozgałęzionej

Uwaga: operacja z założeniem tnącego setonu (opis Hipokratesa dotyczył właśnie założenia tnącego setonu) w przetokach wysokich wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia pooperacyjnej inkontynencji i jest wykonywana raczej u pacjentów z przetokami niskimi.

Etap 2

Na tym etapie u pacjenta z przetoką wysoką wykonuje się operacje oszczędzające mięśnie zwieracze. Do procedur SST należą:

• metody małoinwazyjne:
  • z użyciem klejów tkankowych, pasty
  • z zastosowaniem zatyczek
  • obliteracja kanału przetoki włóknem laserowym
• metody operacyjne:
  • międzyzwieraczowe podwiązanie kanału przetoki (LIFT – ligation of the intersphincteric fistula tract)
  • klasyczne techniki polegające na zamknięciu otworu wewnętrznego przetoki, czyli:

                      º dwuwarstwowym zszyciu otworu

                      º zamknięciu otworu z przykryciem go płatem śluzowo-mięśniowym odbytnicy lub płatem anodermalnym.

Etap 3

W przypadku nawrotu choroby, a także obecności wysokich zbiorników i odgałęzień należy ponownie zadrenować główny kanał przetoki oraz rozważyć zastosowanie technik wspomagających (opatrunków podciśnieniowych, leczenia przetok wspomaganego techniką wideo [VAAFT – video-assisted anal fistula treatment]).

Współczesne techniki operacyjne

Poniżej zostaną krótko omówione najczęściej współcześnie stosowane techniki operacyjne.

Kleje tkankowe

Zastosowanie klejów tkankowych w leczeniu przetok odbytu opisano po raz pierwszy w 1980 roku ^{8, 9} . W ostatnich latach ponownie wzrosło zainteresowanie tą metodą jako minimalnie inwazyjną i powodującą znikomy odsetek komplikacji. W praktyce kleje tkankowe znajdują zastosowanie w leczeniu krótkich przetok przezzwieraczowych, o małej średnicy i prostym przebiegu, bez odgałęzień. W przetokach rozgałęzionych kleje są rzadziej wykorzystywane. Wysoki koszt i brak refundacji, a także znaczny odsetek nawrotów powodują, że w Polsce procedura ta jest przeprowadzana sporadycznie. W jednej z niedawno opublikowanych prac, w której przeanalizowano grupę 46 pacjentów głównie z przetokami przezzwieraczowymi, wykazano, że skuteczność leczenia metodą kleju tkankowego wynosiła 63,04% ¹⁰ . Nie jest to satysfakcjonujący rezultat, ale żaden z chorych nie zgłosił po zabiegu objawów pogorszenia trzymania gazów i stolca. Inni autorzy odnotowali dużą skuteczność użycia kleju tkankowego u dzieci i wyniki porównywalne do klasycznej fistulotomii ¹¹ . Należy jednak nadmienić, że przetoki u dzieci są w większości niskie i zazwyczaj mają charakter wrodzony, czyli w tej grupie pacjentów alternatywną metodą byłaby klasyczna fistulotomia.

Pasta

Od niedawna w Polsce dostępna jest pasta kolagenowa, będąca jałową bezkomórkową matrycą kolagenową skóry świńskiej i soli fizjologicznej. Autorzy artykułu kilkakrotnie użyli jej u pacjentów z trudnymi, nawrotowymi przetokami odbytu. Zaletą tej techniki jest możliwość powtórzenia procedury. U jednego pacjenta z wysoką przetoką odbytu, wcześniej wielokrotnie operowanego innymi metodami, dwukrotnie wykorzystali pastę z ostatecznie dobrym wynikiem. Wadami tej techniki są wysoki koszt pasty i brak refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Doświad­czenie autorów w stosowaniu tej metody jest zbyt małe, aby móc wyciągnąć ostateczne wnioski co do jej skuteczności.

Zatyczki

Metodą porównywalną z zastosowaniem klejów tkankowych są zatyczki (anal fistula plug). Wskazania do ich użycia są podobne jak w przypadku klejów tkankowych, a przeciwwskazania to: aktywna infekcja, obecność ropnia i alergia na produkt ⁷ . Mała inwazyjność tej procedury i minimalny odsetek poważnych pooperacyjnych komplikacji czynią ją użyteczną w leczeniu pacjentów z obniżoną odpornością, np. zakażonych wirusem HIV ¹² .

Technika ta po wstępnych entuzjastycznych ocenach obecnie zajmuje potwierdzone licznymi doniesieniami miejsce w leczeniu pacjentów z wysokimi, ale nie rozgałęzionymi przetokami odbytu. Saba i wsp. ¹³ podają duży, bo aż 83,3%, odsetek wyleczeń za pomocą zatyczek w grupie 12 pacjentów z przetokami wysokimi. Zgodnie z ogólnoświatowymi trendami w leczeniu przetok wysokich u wszystkich tych chorych procedurę poprzedzono założeniem luźnego setonu.

Obliteracja kanału przetoki włóknem laserowym FiLaC^®

Twórcą tej metody z użyciem lasera FiLaC^® (fistula-tract laser application closure) jest niemiecki chirurg Arnold Wilhelm z Kolonii (pierwsze publikacje dotyczące zastosowania lasera w leczeniu przetok pochodzą z 2009 roku). Technika ta wydaje się prosta, a krzywa uczenia się krótka, jednak procedura ta jest skuteczna wyłącznie w leczeniu przetok o wyraźnie sprecyzowanych cechach anatomicznych, takich jak przetoki ¹⁴ :

• nierozgałęzione
• o prostym przebiegu
• mające otwór wewnętrzny
• o średnicy <6 mm (promień obliteracji włókna radialnego wynosi do 6 mm).

W praktyce własnej autorzy wykonują obliterację włóknem laserowym w leczeniu wysokich przetok przezzwieraczowych o średnicy poniżej 5 mm. Technikę tę można wykorzystać również u pacjentów z przetokami niskimi spełniającymi powyższe kryteria, jednak w przetokach niskich pewniejszą i tańszą metodą jest klasyczna fistulotomia.

Procedura z użyciem lasera FiLaC^® powinna być poprzedzona kilkutygodniowym drenażem luźnym setonem (w ośrodku autorów minimalny okres utrzymywania drenażu wynosi 4 tygodnie, również światowi eksperci podają kilkutygodniowy okres drenażu ⁷ ). Po tym czasie warto powtórzyć ultrasonograficzne badanie transrektalne w celu oceny kanału przetoki. Metoda laserowa nie jest wolna od powikłań. W przypadku wykonania niedoszczętnej obliteracji (odcinkowo przetoka nie zostaje zamknięta) z powodu braku odpływu wydzieliny zapalnej i powstania wolnej, niezobliterowanej przestrzeni może utworzyć się ropień. Wówczas należy szybko zareagować – zaleca się otwarcie jamy ropnia i powtórne zadrenowanie kanału przetoki luźnym setonem.

Metoda LIFT

Polega ona na podwiązaniu i przecięciu przezzwieraczowego odcinka przetoki z dostępu przez nacięcie w bruździe między zwieraczem wewnętrznym a zewnętrznym (ryc. 6). Technika ta jest znana od 2007 roku, została opublikowana przez Rojanasakula ¹⁵ . W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień potwierdzających dużą skuteczność tej procedury w porównaniu z innymi metodami, którą autorzy szacują na 70-95% ^{16, 17} . Metoda LIFT nie jest łatwa pod względem technicznym i wymaga dużego doświadczenia w wykonywaniu operacji proktologicznych. Obecnie na świecie wykorzystuje się także techniki łączone, np. operację LIFT łączy się z zamknięciem otworu wewnętrznego płatem przeniesionym (advancement flap) czy też z wszczepieniem materiału biologicznego (plug BioLIFT) ¹⁸ . Inną modyfikacją metody LIFT jest zamknięcie kanału przetoki klipsami w przestrzeni międzyzwieraczowej (CLIFT).

Rycina 6. Metoda LIFT: podwiązka założona na kanał przetoki w przestrzeni międzyzwieraczowej

Zamknięcie otworu wewnętrznego płatem śluzowo-mięśniowym odbytnicy lub płatem anodermalnym

Obie techniki są dziś uznawane za historyczne, jednak nadal są wykorzystywane w sytuacjach, gdy z przyczyn technicznych lub anatomicznych nie można zastosować wyżej wymienionych nowoczesnych metod operacyjnych. Pierwsza tego typu operacja została opisana przez Nobla w 1902 roku ¹⁹ , drugą przeprowadził Del Pino ponad 90 lat później, w 1996 roku ²⁰ .

Innowacją jest łączenie tych technik z nowszymi procedurami, np. z metodą LIFT czy ostrzyknięciem kanału przetoki komórkami macierzystymi.

Operacja VAAFT

To nowoczesna technika z wykorzystaniem kamery umożliwiającej uwidocznienie kanału przetoki oraz zlokalizowanie otworu wewnętrznego. Metoda VAAFT jest użyteczna w operacjach skomplikowanych przetok odbytu i zaliczana do technik oszczędzających mięśnie zwieracze. Jest to procedura zarówno diagnostyczna (pozwala na dobrą wizualizację kanału przetoki), jak i terapeutyczna. Możliwe jest też zastosowanie specjalnego staplera zamykającego otwór wewnętrzny ^{21, 22} , chociaż znacznie zwiększa to koszt zabiegu. Autorzy artykułu nie mają doświadczenia w stosowaniu metody VAAFT. W Polsce największe doświadczenie w wykonywaniu tego typu operacji ma prof. Piotr Wałęga z Krakowa.

Opatrunki podciśnieniowe

Opatrunki używane w terapii podciśnieniowej (NPWT – negative pressure wound therapy) znajdują zastosowanie głównie w leczeniu przetok złożonych, często nawrotowych, wysokich i rozgałęzionych, przetok szerzących się w kilku przestrzeniach (między- i pozazwieraczowej lub naddźwigaczowej) oraz tworzących zbiorniki ropne. Zwykle nie jest to leczenie definitywne, a jedynie etap wstępny lub też następny mający za zadanie ograniczenie procesu zapalnego i drenaż zbiorników ropnych. Dopiero uproszczenie przebiegu przetoki poprzez likwidację dodatkowych kanałów i zbiorników pozwala na wdrożenie kolejnych, opisanych powyżej, metod operacyjnych. Obecnie trudno oszacować wyniki leczenia z powodu bardzo nielicznych doniesień na ten temat ²³ . Metoda polega na przeprowadzeniu drenu obszytego gąbką przez najgłębiej położone miejsce przetoki lub w przypadku obecności kompletnego ujścia wewnętrznego tuż pod to miejsce. Następnie uszczelnia się ujście zewnętrzne przetoki, przez które wyprowadzony jest drugi koniec drenu (ryc. 7). Zwykle stosuje się wartości podciśnienia w przedziale od –120 do –100 mmHg. Opatrunki należy zmieniać co 2-3 dni i stopniowo zakładać dren coraz płyciej. Wadami tej metody są: duży koszt terapii, konieczność długiego pobytu na oddziale oraz zmiana opatrunków w warunkach bloku operacyjnego i znieczulenia chorego. Podjęte przez autorów próby wykorzystania zestawów podciśnieniowych w leczeniu ambulatoryjnym (ze zmianą opatrunków przez pacjenta lub przeszkoloną rodzinę w domu) nie przyniosły spodziewanych efektów głównie z powodu trudności w utrzymaniu szczelności opatrunku.

Rycina 7. Metoda NPWT: gąbka na drenie Redona dopasowana do szerokości kanału przetoki

Szerokie otwarcie przetoki

Kolejną metodą stosowaną głównie w leczeniu przetok złożonych jest szerokie otwarcie przetoki (ryc. 8). Autorzy artykułu wykorzystują ją w przypadku międzyzwieraczowych lub przezzwieraczowych przetok podkowiastych (z ujściem wewnętrznym lub bez niego). Zabieg polega na łukowatym, okalającym odbyt często w 1/3 lub nawet 1/2 obwodu cięciu otwierającym podkowiasto biegnący kanał przetoki. Ujście wewnętrzne – jeżeli jest – drenuje się luźnym setonem po najkrótszej prostej łączącej je z brzegiem cięcia. Ranę pozostawia się otwartą i wypełnia setonem nasączonym środkiem antyseptycznym. Seton jest wymieniany codziennie i rana stopniowo się spłyca. Oczekiwany efekt to taki, że przetoka z podkowiastej zmieni się w prostą, objętą przez luźny seton i dającą się w kolejnym etapie leczyć jedną z metod opisanych powyżej.

Rycina 8. Szerokie tylne otwarcie przetoki na sondzie

Komórki macierzyste

To obiecująca metoda przeznaczona dla wyselekcjonowanej grupy chorych ze skomplikowanymi przetokami odbytu, szczególnie pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. W jednym z ostatnich doniesień z 2019 roku odnotowano, że odsetek wyleczeń z użyciem komórek macierzystych wynosił 57%. Próbę przeprowadzono na nielicznej, bo 21-osobowej, grupie pacjentów z przetokami Leśniowskiego-Crohna ²⁴ . Podobne rezultaty dotyczące leczenia komórkami macierzystymi podają inni autorzy ²⁵ . W Polsce komórki macierzyste w leczeniu przetok odbytu stosowane są w nielicznych, najczęściej klinicznych ośrodkach.

Opieka pooperacyjna i kontrole

Kontrolowanie, aby rana po wycięciu przetoki goiła się od dna, jest podstawą profilaktyki nawrotów. Sprzyjają temu: częsta zmiana opatrunków, płukanie rany, wymiana setonów. W ośrodku, w którym pracują autorzy, rutynowo uczy się wykonywania opatrunków osoby z bliskiego otoczenia pacjenta, co znacznie ułatwia opiekę pooperacyjną.

W licznych doniesieniach potwierdzono znaczenie opieki pooperacyjnej nad pacjentem w zmniejszeniu ryzyka nawrotu choroby ³ .

Podsumowanie

Mnogość przedstawionych w artykule metod operacyjnych świadczy o tym, że problem leczenia przetok odbytu, szczególnie tych skomplikowanych, jest nadal nierozwiązany. Kluczowe w postępowaniu terapeutycznym jest ograniczenie infekcji, co w przypadku przetok wysokich zapewnia prawidłowo przeprowadzony drenaż przezzwieraczowego odcinka przetoki luźnym setonem. Metody oszczędzające mięśnie zwieracze często wymagają użycia drogich preparatów. Brak refundacji przez NFZ tych procedur znacznie ogranicza ich stosowanie. W związku z tym grupy operowanych tymi metodami pacjentów są zbyt małe w Polsce, aby móc wyciągnąć rzetelne wnioski naukowe. Podobnie jest z technikami wspomagającymi gojenie, takimi jak np. VAAFT. Leczenie osób z przetokami Leśniowskiego-Crohna to osobne, trudne zagadnienie i wykracza poza zakres tematyczny tego artykułu, niemniej należy podkreślić, że w Polsce brakuje wypracowanego standardu postępowania w tej grupie chorych ²⁶ . Operacje wysokich, skomplikowanych przetok odbytu są nadal problemem otwartym i wzbudzającym wiele kontrowersji w środowisku chirurgów. Zaproponowany w niniejszym artykule algorytm kwalifikacji pacjenta do operacji przetoki z pewnością również wywoła dyskusje.