Rak odbytu – epidemiologia, objawy kliniczne i metody leczenia

Epidemiologia raka odbytu

Rak odbytu stanowi ok. 2 proc. przypadków nowotworów jelita grubego. ^{1, 2} . Według danych pochodzących z bazy SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) częstość występowania tego nowotworu w Stanach Zjednoczonych, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, nadal wzrasta. ^{3, 4} Ryzyko zachorowania na raka odbytu jest sześciokrotnie większe wśród mężczyzn samotnych, niż u mężczyzn żonatych. ⁵ W Polsce rejestruje się obecnie 250-300 nowych zachorowań rocznie. ⁶ Rak odbytu występuje częściej u osób zakażonych wirusem brodawczaka narządów płciowych, dlatego też uważa się, że infekcja wirusem HPV może być czynnikiem etiologicznym w rozwoju tego nowotworu. Obecność wirusa HPV wykrywa się w ponad 80 proc. biopsji pobranych z raka odbytu. Do chwili obecnej wyodrębniono ponad 120 typów HPV, które ogólnie można podzielić na wysokoonkogenne (np. typy 16, 18, 33, 34, 45, 52, 56) i niskoonkogenne (m.in. typy 6, 11, 42, 43, 44, 55). W tzw. postaci inwazyjnej raka odbytu najczęściej izoluje się typy 16 i 18 tego wirusa. ⁷ Do czynników ryzyka zachorowania na raka odbytu należą ponadto sytuacje zwiększające ryzyko zakażenia HIV, w tym: liczni partnerzy seksualni, stosunki analne, choroby przenoszone drogą płciową, przewlekłe niedobory odporności oraz palenie papierosów, u kobiet ponadto rak lub dysplazja szyjki macicy. Zachorowaniu na raka odbytu sprzyjają również zapalne choroby proktologiczne o wieloletnim przebiegu, w tym: przetoki i przewlekłe szczeliny odbytu, nawracające okołoodbytowe zmiany ropne oraz radioterapia odbytnicy, prostaty i szyjki macicy. ⁸ Najwięcej zachorowań na raka odbytu stwierdza się u osób po 55-60 r.ż. ⁴

Obraz histopatologiczny i system oceny zaawansowania klinicznego raka odbytu

Fot. 1 Rak odbytu w formie polipa.

Pod pojęciem raka odbytu wyróżnia się jego dwie postaci: raka kanału odbytu oraz raka brzegu odbytu. Rak kanału odbytu dotyczy obszaru o długości około 4 cm, od kresy odbytowo-odbytniczej (linea anorectalis) do bruzdy międzyzwieraczowej, określanego anatomicznie jako kanał odbytu. ⁹ Rak brzegu odbytu lokalizuje się dystalnie od kanału odbytu, na brzegu odbytu pokrytym skórą. Nabłonek wyściełający kanał odbytu w górnej części jest walcowaty, w dolnej wielowarstwowy, płaski. Powyżej linii zębatej znajduje się tzw. strefa przejściowa, składająca się z kilku warstw komórek. W strefie tej są komórki podstawne, walcowate, sześcienne, komórki nabłonka płaskiego oraz wydzielania wewnętrznego. Niektóre z tych komórek zawierają melaninę i mogą stanowić punkt wyjścia rzadko występującego w tej okolicy anatomicznej czerniaka.

Chłonka z kanału odbytu odpływa do węzłów chłonnych okołoodbytniczych, odbytniczych górnych, krezkowych dolnych i pachwinowych oraz bocznie, w kierunku węzłów zasłonowych i biodrowych wewnętrznych, zaś z brzegu odbytu do węzłów pachwinowo-udowych, a następnie do biodrowych zewnętrznych i wspólnych.

Fot. 2 Rak brzegu odbytu – niegojące się owrzodzenie.

Histopatologicznie, nowotwory kanału odbytu najczęściej są rakami płaskonabłonkowymi (ok. 63 proc. przypadków). ⁵ Obecnie uważa się, że wyróżnianie podtypów raków płaskonabłonkowych ma znaczenie jedynie akademickie i nie skutkuje żadnymi konsekwencjami praktycznymi. Pozostałe przypadki to rak gruczołowy (ok. 7-10 proc.), rak drobnokomórkowy i czerniak odbytu. Sporadycznie występują w odbycie chłoniaki i mięśniakomięsaki.

Fot. 3 Rak kanału odbytu-owrzodzenie.

Nowotwory brzegu odbytu są nowotworami skóry, mniej agresywnymi od guzów kanału odbytu i bardziej od nich zróżnicowanymi histopatologicznie (fot. 4). Zróżnicowanie raka kanału odbytu z rakiem brzegu odbytu jest istotne ze względu na z reguły odmienne postępowanie terapeutyczne oraz inne rokowanie. Najczęstsze formy histopatologiczne guzów brzegu odbytu to: choroba Bowena, choroba Pageta, rak płaskonabłonkowy brzegu odbytu oraz rak brodawkowaty (tab.1).

Stopień zaawansowania klinicznego (staging) raka odbytu

W ocenie zaawansowania klinicznego raka kanału odbytu stosowany jest system klasyfikacyjny TNM (wg Międzynarodowej Unii do Walki z Rakiem UICC) (tab. 2, 3). Klasyfikacja ta bierze pod uwagę trzy cechy: ocenę guza pierwotnego (cecha T), ocenę węzłów chłonnych (cecha N) oraz obecność przerzutów odległych (cecha M). ⁸

Raki brzegu odbytu podlegają klasyfikacji analogicznej do raków skóry.

Raki odbytu szerzą się przede wszystkim w wyniku rozrostu miejscowego i naciekania sąsiednich struktur anatomicznych miednicy, a w drugiej kolejności drogą bogato rozwiniętej w tej okolicy sieci naczyń chłonnych.

Przerzuty odległe stwierdza się u 5-10 proc. chorych ze zwykle bardzo zaawansowanym miejscowo procesem nowotworowym, najczęściej w wątrobie, płucach i kościach.

Rozpoznanie raka odbytu

Rozpoznanie raka odbytu opiera się na objawach klinicznych, badaniu przedmiotowym i biopsji z oceną histopatologiczną materiału.

Tabela 1. Klasyfikacja histopatologiczna raka odbytu wg WHO[10]

W wywiadzie chorzy mogą zgłaszać ból, świąd lub krwawienie z odbytu, bolesne parcie na stolec, a w późniejszym etapie choroby ból w odbycie, ból promieniujący do pachwin oraz w dole brzucha. Należy nadmienić, że jedynym objawem klinicznym może być niewielka zmiana w kanale odbytu, bez żadnych innych dolegliwości. Niedrożność przewodu pokarmowego z powodu raka odbytu zdarza się rzadko i przemawia za dużym zaawansowaniem procesu nowotworowego.

Tabela 2. Klasyfikacja TNM raka kanału odbytu

Tabela 3. Stopień klinicznego zaawansowania raka odbytu wg AJCC

Badanie przedmiotowe obejmuje badanie palpacyjne jamy brzusznej, węzłów chłonnych pachwinowych, a także badanie proktologiczne, na które składa się oglądanie okolicy odbytu oraz badanie per rectum z oceną wielkości i przesuwalności guza w stosunku do podłoża. Są to dwie cechy guza odbytu, na podstawie których oceniany jest stopień zaawansowania klinicznego przedstawiony powyżej (tab. 2, 3). W przypadku wyczuwalnych, powiększonych węzłów chłonnych pachwinowych, należy wykonać biopsję cienkoigłową albo, w przypadkach wątpliwych, pobrać cały węzeł do badania histopatologicznego.

W czasie oglądania odbytu i okolicy odbytu rak kanału odbytu może przypominać przewlekłą szczelinę odbytu, o pogrubiałych, wałowatych brzegach. Niekiedy przybiera formę egzofityczną, polipowatą. Objawy raka brzegu odbytu to typowe owrzodzenie w okolicy odbytu i obrzęk okolicznych tkanek. Należy jednak nadmienić, że obraz kliniczny bywa bardzo różny. Może być to płytkie owrzodzenie, polip, guz, szczelina czy też kłykciny. Szczególnie podstępne bywają te raki brzegu odbytu, które manifestują się jedynie przebarwieniami skórnymi.

Integralnym elementem badania proktologicznego jest ocena anoskopowa z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Jeżeli chory jest cierpiący i badanie palcem przez odbyt wywołuje ból, wskazane jest wykonanie badania w krótkim znieczuleniu dożylnym, w celu dokładnej oceny rozległości guza, wraz z pobraniem wycinków.

U kobiet obowiązuje badanie per vaginam oraz zestawione badanie per rectum i per vaginam celem oceny ewentualnego naciekania przegrody odbytniczo-pochwowej. Ze względu na możliwość współwystępowania raka szyjki macicy obowiązuje pobranie materiału cytologicznego.

Badania obrazowe w diagnostyce raka odbytu

Fot. 4 Kolczystokomórkowy rak brzegu odbytu.

Zgodnie z klasyfikacją TNM badania obrazowe są wykonywane w diagnostyce raka kanału odbytu w celu zobrazowania lub wykluczenia obecności przerzutów odległych (M) oraz przerzutów do węzłów chłonnych (N). Najczęściej w tym celu jest wykonywane badanie radiologiczne (RTG) lub tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej oraz badanie ultrasonograficzne (USG) lub TK jamy brzusznej, rzadziej (z uwagi na dostępność i koszt) rezonans magnetyczny (MR). Badania obrazowe są także stosowane do monitorowania skuteczności leczenia oraz w rozpoznawaniu wznowy po leczeniu raka odbytu. ^{11, 12, 13, 14, 15}

Metodą nieujętą w schematach diagnostycznych jest endosonografia (USG przezodbytnicze i przezpochwowe) i ultrasonografia tkanek powierzchownych. Ta ostatnia może pomóc w rozpoznaniu przerzutów do węzłów chłonnych pachwinowych. Jest ponadto wykonywana u pacjentów po brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy z podejrzeniem wznowy miejscowej w celu poszukiwania nieprawidłowych mas tkankowych. Ultrasonografia przezpochwowa pozwala na ocenę tkanek przegrody odbytniczo-pochwowej oraz położenia raka odbytu w stosunku do narządu rodnego. Ultrasonografia głowicą doodbytniczą (podobnie jak rezonans magnetyczny z cewką doodbytniczą lub miedniczą) jest częściej stosowana w diagnostyce raka odbytnicy i jego stosunku do kanału odbytu (odległości od zwieraczy, nacieku na zwieracze). W przypadku raka odbytu badanie to umożliwia dokładny pomiar wielkości guza i głębokości jego ewentualnego naciekania na poszczególne warstwy kanału odbytu (w tym zwieracze), pozwala uwidocznić nieprawidłowe okołoodbytnicze węzły chłonne (N) (fot. 5abc, fot. 6ab). Badanie to nie jest narzędziem zalecanym do określania stopnia zaawansowania raka odbytu ¹⁶ , chociaż istnieją publikacje wskazujące, że ocena guza w endosonografii jest dokładniejsza niż w badaniu palpacyjnym, a na podstawie głębokości nacieku metoda ta pozwala znamiennie dokładniej (p = 0,4 vs p = 0,5) niż badanie per rectum prognozować ryzyko wznowy. ⁷

Leczenie raka kanału odbytu

Przed rokiem 1980 metodą z wyboru leczenia raka odbytu była brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy. Wyleczenie uzyskiwano u 40-70 proc. pacjentów. Jako próbę poprawy przeżyć Nigro i wsp. ^{17, 18} wprowadzili przedoperacyjną chemio- i radioterapię, uzyskując u swoich pacjentów całkowitą remisję. Przeprowadzone kolejne badania potwierdziły, że rak odbytu jest nowotworem promienio- i chemioczułym. ^{17, 18, 19} W efekcie, w latach 80. XX wieku radiochemioterapia stała się leczeniem z wyboru chorych na raka płaskonabłonkowego kanału odbytu. Amputacja odbytnicy znajduje obecnie zastosowanie w leczeniu niepowodzeń pod postacią nawrotu miejscowego lub przetrwałej choroby nowotworowej, zaś wycięcie miejscowe, w formie monoterapii, może mieć zastosowanie w przypadkach nowotworów dobrze zróżnicowanych o wymiarach poniżej 2 cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych. Obecnie stosowany sposób prowadzenia leczenia obejmuje: napromienianie guza i węzłów chłonnych pachwinowych ze źródła zewnętrznego do łącznej dawki 3000 cGy, począwszy od 1. dnia z zastosowaniem 15 frakcji (200 cGy/d) i chemioterapię systemową, polegającą na podawaniu 5-fluorouracylu (5-FU), w dawce 1000 mg/m ² przez 24 godziny w postaci ciągłego wlewu, podczas dwóch czterodniowych kursów oraz podawaniu pojedynczej dawki mitomycyny (w pierwszym dniu w dożylnym bolusie 15 mg/m ² ). ²⁰ Próby odstąpienia od podawania mitomycyny powodowały wzrost odsetka niepowodzeń miejscowych, podobnie jak ograniczenie leczenia do samej radioterapii. ^{21, 22}

Całkowita odpowiedź na leczenie skojarzone chemio- i radioterapią u chorych z rakiem kanału odbytu wynosi 80-90 proc. ⁵

Zarówno po chemioterapii, jak i po radioterapii mogą wystąpić powikłania. Powikłania wczesne obejmują: odczyny skórne, rumień, łuszczenie się naskórka, zapalenie śluzówek, biegunkę i wymioty. Do powikłań późnych należą: owrzodzenia odbytu, zwężenia, szczeliny odbytu, nietrzymanie stolca, a nawet zmiany martwicze.

Utrzymujący się ból w okolicy odbytu może sygnalizować przetrwałą chorobę nowotworową.

Badania kontrolne po zakończeniu radiochemioterapii prowadzi się co 2-3 miesiące przez dwa lata, przy czym nawroty choroby występują najczęściej w pierwszym roku obserwacji. ¹⁶ Pierwsza kontrola powinna nastąpić 6-8 tygodni od zakończenia terapii. ¹⁶ Badania kontrolne obejmują: badanie per rectum, anoskopię i badanie palpacyjne węzłów chłonnych pachwinowych. W ocenie stanu miejscowego można wykorzystać endosonografię. Raz w roku powinno się wykonać badanie obrazowe jamy brzusznej i radiologiczne klatki piersiowej.

Rozpoznanie wznowy miejscowej lub przetrwałej choroby nowotworowej wymaga potwierdzenia histopatologicznego i oceny stopnia zaawansowania klinicznego.

W przypadku rozpoznania przetrwałej choroby nowotworowej lub wznowy miejscowej postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne, tj. amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy. Operacja amputacji odbytnicy wykonywana w obszarze tkanek poddanych uprzednio radiochemioterapii wiąże się z infekcjami rany kroczowej u 1/3 operowanych oraz opóźnionym jej gojeniem.

Przetrwała choroba jest niezależnym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Pięcioletnie przeżycia wśród chorych poddanych ratunkowej amputacji odbytnicy z tego powodu zdarzają sie dwukrotnie rzadziej od osiąganych u chorych z nawrotem miejscowym choroby. ^{16, 23} Przerzuty odległe występują rzadko (5-10 proc.).

W leczeniu rozsianego płaskonabłonkowego raka odbytu stosuje się leczenie skojarzone cisplatyną i 5-fluorouracylem.

W przypadku pacjentów z upośledzoną odpornością leczenie skojarzone chemio- i radioterapią zazwyczaj jest dobrze tolerowane i skuteczne, ale może wykazywać większą toksyczność, co będzie wymagało modyfikacji dawek leków lub wydłużenia przerw pomiędzy poszczególnymi kursami leczenia. W leczeniu raka gruczołowego kanału odbytu obowiązują zalecenia podobne jak w raku dolnej części odbytnicy. Metodą z wyboru pozostaje amputacja odbytnicy z ewentualnym napromienianiem uzupełniającym obejmującym okolice pachwin.

Fot. 5 Badanie endosonograficzne; guz kanału odbytu:

W przypadku czerniaka odbytu leczenie chirurgiczne może polegać na wycięciu miejscowym nowotworu lub amputacji odbytnicy, jednak niezależnie od zastosowanej metody rokowanie jest bardzo złe.

Leczenie raka brzegu odbytu

Małe zmiany, do 4 cm średnicy, w stadium T1/T2 można leczyć miejscowym wycięciem. Raki duże, uniemożliwiające uzyskanie doszczętności zabiegu oraz, niezależnie od wielkości, zmiany naciekające na zwieracze odbytu, są wskazaniem do radiochemioterapii.

Rokowanie

Uważa się, że typ histologiczny raka odbytu ma znaczenie podrzędne, a rokowanie zależy głównie od wielkości guza i zajęcia węzłów chłonnych. ²³ Odsetek przeżyć pięcioletnich dla guzów T1 i T2 wynosi 80 proc. ²³

Fot. 6 Badanie endosonograficzne; guz brzegu odbytu:

Trudności diagnostyczne

Rak odbytu jest często rozpoznawany z opóźnieniem, kiedy zmiany są już miejscowo zaawansowane (duży naciek okolicznych tkanek, w tym zwieraczy odbytu) oraz są stwierdzane przerzuty w węzłach chłonnych pachwinowych, co znacznie pogarsza rokowanie pacjenta. Chorzy niejednokrotnie zgłaszają się w odległym czasie od wystąpienia dolegliwości, nierzadko sami, bez konsultacji proktologicznej, kupują w aptece leki na chorobę hemoroidalną, dostępne bez recepty, po których występuje częściowe ustąpienie dolegliwości. Z drugiej strony, nierzadko widzimy pacjentów po długim okresie leczenia nieprawidłowo rozpoznanej choroby hemoroidalnej lub innych łagodnych chorób odbytu, najczęściej szczeliny odbytu. Przykładem w praktyce własnej jest 56-letnia pacjentka, która zgłosiła się do Poradni Proktologicznej Szpitala na Solcu z powodu niewielkich krwawień świeżą krwią z odbytu, które pojawiły się po raz pierwszy rok temu. U pacjentki wykonano wówczas, w innym ośrodku, liczne badania diagnostyczne: badanie na krew utajoną, kolonoskopię, USG i TK jamy brzusznej, które nie wykazały patologii. Po upływie roku podczas badania proktologicznego przy oglądaniu okolicy odbytu stwierdziliśmy zmianę o średnicy 1 cm, która w badaniu per rectum była twarda i krwawiąca przy kontakcie. Po wykonaniu biopsji zmiana ta okazała się rakiem płaskonabłonkowym. Prawdopodobnie, pomimo wykonania szeregu specjalistycznych badań diagnostycznych, zmiany tej pierwotnie nie zauważono, szukając źródła krwawienia w wyższych odcinkach jelita (fot. 7). Innym przypadkiem była pacjentka z rakiem podstawnokomórkowym, leczona przez wiele miesięcy czopkami z powodu wypadających hemoroidów (fot. 8).

Fot. 7 Rak odbytu – twarda zmiana przy odbycie krwawiąca przy kontakcie.

Fot. 8 Pacjentka z rakiem odbytu leczona z rozpoznaniem wypadających hemoroidów.

Szczególną grupą narażoną na transformację nowotworową są pacjenci z kłykcinami kończystymi w wyniku infekcji HIV. Należy nadmienić, że aż 92 proc. HIV-pozytywnych mężczyzn ma stwierdzaną infekcję HPV w okolicy odbytu. Pacjenci ci wymagają szybkiej weryfikacji histopatologicznej zmiany z powodu większej skłonności do przemiany nowotworowej w porównaniu z pacjentami HIV-negatywnymi chorującymi na kłykciny kończyste. Skłonność do przemiany nowotworowej w guzie Buschke-Loewensteina jest dużo wyższa niż w typowych kłykcinach kończystych i wynosi około 56 proc., zaś przeciętny czas transformacji nowotworowej w tych przypadkach wynosi 5 lat, średnio 15-100 miesięcy ⁷ (fot.9). U pacjentów z rakiem odbytu zakażonych HIV stosowanie chemioradioterapii może się wiązać w większymi powikłaniami, niż w grupie pacjentów HIV-negatywnych. Stąd istotnym czynnikiem jest monitorowanie stanu odporności poprzez określanie poziomu limfocytów CD4. Liczba limfocytów mniejsza niż 200/ul wskazuje na znaczne obniżenie odporności i możliwość powikłań septycznych.

Podsumowanie

W ciągu ostatnich lat osiągnięto pewien postęp w poznaniu patofizjologii oraz leczeniu raka odbytu, jakkolwiek podstawowe zasady leczenia tej choroby nie uległy istotnej zmianie. Stosowana od wielu lat skojarzona chemioradioterapia, pozwalająca uniknąć rozległej operacji i oszczędzić zwieracze odbytu, wpłynęła zdecydowanie na poprawę jakości życia oraz całkowite przeżycie pacjentów z rakiem odbytu. Dzisiejszym standardem leczenia raka odbytu jest napromienianie z jednoczesną chemioterapią na bazie 5-FU i mitomycyny, chociaż leczenie to nie jest wolne od powikłań (powikłania popromienne, toksyczność hematologiczna). Coraz większą grupą pacjentów chorujących na raka odbytu są nosiciele HIV. Wydaje się, że każdy pacjent zakażony tym wirusem powinien być poddany kontrolnym badaniom proktologicznym, w celu wczesnego wykrycia raka odbytu. Ponadto, zachęcanie lekarzy pierwszego kontaktu do badania pacjentów per rectum mogłoby wpłynąć na zwiększenie odsetka wczesnych rozpoznań raka odbytu, a tym samym poprawić wyniki leczenia tej choroby.