Wybrane elementy opieki okołooperacyjnej

pacjenta. Z tego powodu stale udoskonala się technikę operacyjną, jak również kładzie się coraz większy nacisk na postępowanie w okresie okołooperacyjnym.

Wprowadzenie

Chirurgia to dyscyplina medyczna pełna sprzeczności. Z jednej strony jesteśmy świadkami niezwykle szybkiego rozwoju technologii pozwalających choćby na znaczne zminimalizowanie urazu wywołanego zabiegiem operacyjnym lub umożliwiających wykonywanie zabiegów, które przed laty byłyby po prostu niemożliwe. Z drugiej jednak strony obserwujemy pewne przywiązanie do schematów postępowania, które okazują się nieskuteczne lub wręcz szkodliwe. W tle tych wydarzeń dokonuje się swego rodzaju zmiana myślenia medycznego, którą powszechnie nazywamy evidence based medicine, czyli filozofią postępowania opartą na dowodach naukowych na skuteczność określonego działania. ¹

Zasadniczy problem polega na tym, że pojawia się tak wiele publikacji na dany temat, że nie nadążamy z ich czytaniem. Skala tego zjawiska jest ogromna – szacuje się, że w 2014 roku opublikowano aż 2,5 mln artykułów w około 28 000 recenzowanych czasopism. ² Na dodatek w pracach poświęconych tym samym zagadnieniom często podawane są sprzeczne wyniki. ^{3, 4} Z tego właśnie powodu podjęto próbę pewnego uporządkowania wiedzy medycznej w zależności od siły dowodów naukowych w odniesieniu do jakości publikacji medycznych. Ten temat jest prawdopodobnie znany czytelnikom na tyle, że nie wymaga dalszego komentarza.

Nowoczesne podejście do postępowania w okresie okołozabiegowym ma zarówno swoich zwolenników, jak i przeciwników. Dla jednych zmiany dogmatów są nie do zaakceptowania, inni uważają, że najwyższy czas na ogólnoświatową rewolucję chirurgiczną. Ale jakie są rzeczywiste przesłanki naukowe do wprowadzania tych modyfikacji? Z uwagi na to, że zmiany w podejściu okołooperacyjnym dotyczą właściwie wszystkich aspektów opieki, celem niniejszego artykułu jest odpowiedź na tylko kilka istotnych i najbardziej kontrowersyjnych pytań dotyczących zagadnienia opieki okołooperacyjnej. Opisane problemy stanowią elementy protokołu ERAS (enhanced recovery after surgery), który coraz częściej znajduje zastosowanie na oddziałach chirurgicznych, również w Polsce. ^{5, 6} I bardzo dobrze, ponieważ przytłaczająca liczba publikacji jednoznacznie dowiodła, że tego typu podejście wiąże się z wieloma korzyściami dla pacjenta.

Przedoperacyjne głodzenie, zakaz spożywania płynów, przedoperacyjny napój węglowodanowy

Opublikowana w latach 40. XX wieku i oparta na badaniach dużej grupy kobiet ciężarnych praca autorstwa Curtisa Mendelsona, który zaobserwował groźne powikłanie w postaci aspiracji treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego z następującym po niej zachłystowym zapaleniem płuc, spowodowała, że przez wiele lat ortodoksyjnie wręcz przestrzegano zakazu spożywania płynów i pokarmów na przynajmniej 12 godzin przed zabiegiem. ⁷ Co ciekawe, powikłanie opisane przez Mendelsona wystąpiło u zaledwie 0,15% pacjentek. Na dodatek były to kobiety w ciąży, które spożyły pełny posiłek. Wszystkie pacjentki udało się szczęśliwie wyleczyć. Trzeba było jednak kilkudziesięciu lat, aby w naukowy sposób udowodnić, że przyjmowanie płynów klarownych (niezawierających tłuszczów) jest możliwe nawet na 2 godziny przed znieczuleniem ogólnym, a pokarmów stałych – na 6 godzin przed operacją. ⁸ W przeglądzie Cochrane opartym na 22 badaniach z randomizacją jednoznacznie wykazano, że głodzenie od wieczora dnia poprzedniego nie zmniejsza objętości treści żołądkowej ani nie podnosi jej pH w porównaniu z 2-godzinnym ograniczeniem spożywania płynów. ⁹ Z tego powodu w międzynarodowych wytycznych (w tym także tych przyjętych przez Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii) jednoznacznie rekomenduje się takie podejście. ¹⁰ Dzięki temu możliwe jest zapewnienie właściwego nawodnienia chorych i zmniejszenie stresu okołooperacyjnego. To istotnie ułatwia późniejszą płynoterapię. Co więcej, podanie wysokowęglowodanowego płynu bezpośrednio przed zabiegiem ma korzystne działanie, ponieważ zmienia stan metaboliczny organizmu (osłabia reakcję kataboliczną), zmniejsza częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów, obniża stres przed zabiegiem oraz przyspiesza powrót perystaltyki. ¹¹ W konsekwencji pozwala to także skrócić czas hospitalizacji. Jest to postępowanie całkowicie bezpieczne, czego dowiodły wcześniejsze badania. Z tego powodu podaż takich produktów (w naszym kraju sprzedaje je tylko jeden producent) zaleca się przed wszystkimi rozległymi zabiegami operacyjnymi.

Oczyszczenie jelita przed zabiegiem operacyjnym

Obecnie o przygotowaniu jelita grubego przed operacją mówi się właściwie tylko w kontekście operacji kolorektalnych. Dotychczas oczyszczenie jelita (za pomocą doustnych środków osmotycznie czynnych) stanowiło jeden z dogmatów chirurgii na całym świecie. Co ciekawe, pierwsze prace podające takie praktyki w wątpliwość zaczęły się ukazywać jeszcze w latach 70. ubiegłego wieku. Do dziś opublikowano wyniki przynajmniej 17 badań z randomizacją, które dowiodły, że samo przygotowanie jelita (bez podaży doustnego antybiotyku) nie wpływa istotnie na odsetek powikłań infekcyjnych. ¹² Z kolei w przeglądzie Cochrane z 2011 roku (obejmującym 5808 chorych z kilkunastu badań z randomizacją) również nie potwierdzono, aby brak przygotowania jelita wiązał się z większym ryzykiem wystąpienia nieszczelności zespolenia, rozwoju ropni wewnątrzbrzusznych, przetok, zakażenia miejsca operowanego czy zgonu. ¹³ Oczyszczenie jelita nie jest bynajmniej obojętne dla samego chorego – wiąże się bowiem z istotnym ryzykiem odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych, co w konsekwencji znacznie opóźnia powrót perystaltyki po operacji. Na dodatek samo przygotowanie jest nieprzyjemne i zwiększa poziom stresu przed zabiegiem. Z tego właśnie powodu w wytycznych ERAS odradza się jego zastosowanie. ^{14, 15}

Ciekawych spostrzeżeń dostarczyły amerykańskie badania rejestrowe z ostatnich lat (na podstawie rejestru ACS-NSQIP [American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program]), w których zasugerowano, że połączenie doustnego przygotowania z przedoperacyjną doustną podażą antybiotyków może zmniejszać ryzyko zakażenia miejsca operowanego. ^{16, 17, 18, 19} Oczywiście wyniki tych badań sprawiły, że spór między zwolennikami i przeciwnikami czyszczenia jelita na nowo ożył. Należy zwrócić uwagę, że te badania są obarczone dużym błędem selekcji, co jednoznacznie widać w charakterystyce chorych w grupach z przygotowaniem i bez niego oraz z antybiotykiem i bez niego. Pacjenci bez przygotowania i doustnego antybiotyku charakteryzowali się cięższym stanem ogólnym (większy odsetek chorych dializowanych i wymagających przewlekłej steroidoterapii, wyższy stopień w skali ASA itp.), co mogło mieć decydujący wpływ na ostateczne wyniki. Rzeczywiście, kolejna analiza, w której zastosowano dopasowanie pacjentów (w celu wyeliminowania zmiennych zakłócających), potwierdziła, że samo przygotowanie nie wpływa na wyniki leczenia, jednak podanie doustne antybiotyków istotnie zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych oraz zgonu. ²⁰ Z tego powodu obecnie rekomenduje się takie postępowanie, które stosuje się m.in. w ośrodku autorów (neomycyna i metronidazol doustnie w dniu przed zabiegiem). Należy jednak podkreślić, że ten temat nie został w pełni zbadany, a istniejące kontrowersje niewątpliwie wyznaczają dalszy kierunek dla przyszłych badań z randomizacją, których celem jest ustalenie, czy podaż antybiotyków doustnych rzeczywiście wiąże się z jakimiś korzyściami. Szczególną grupę stanowią chorzy na raka odbytnicy, u których oprócz przedniej resekcji odbytnicy z całkowitym wycięciem mezorektum (total mesorectal excision) planuje się wykonanie obarczającej ileostomii. Z oczywistych względów zaleca się u nich oczyszczenie jelita grubego.

Podsumowując ten element opieki okołooperacyjnej, należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt, a mianowicie na technikę operacyjną. Większość badań prowadzonych w przeszłości obejmowała grupy chorych operowanych klasycznie. Nie ulega wątpliwości, że dostęp laparoskopowy wpłynął choćby na zmniejszenie odsetka powikłań infekcyjnych. Z drugiej strony technika ta jest uznawana za trudniejszą. Uważa się, że chociaż wyniki badań wykonanych u pacjentów operowanych klasycznie można w pewnym zakresie przenieść na pacjentów po operacjach laparoskopowych, to nadal brakuje badań, które obejmowałyby tylko takich chorych. Jest to ważne także w związku z coraz częstszym wykorzystaniem laparoskopii w chirurgii kolorektalnej, również w Polsce. Niewykluczone, że z uwagi na ogólnie niższy odsetek powikłań infekcyjnych po operacjach laparoskopowych wpływ przygotowania jelita okaże się nieistotny. Zagadnieniu przygotowania jelita do operacji kolorektalnych poświęcono wiele miejsca w dostępnym piśmiennictwie. Na szczególną uwagę zasługuje przegląd piśmiennictwa autorstwa Yosta i wsp. z 2018 roku, w którym bardzo obiektywnie podsumowano stan obecnej wiedzy na ten temat. ¹²

Wczesne żywienie drogą przewodu pokarmowego po operacji

Temat żywienia w okresie okołooperacyjnym jest kolejnym żywo dyskutowanym zagadnieniem z zakresu opieki okołooperacyjnej. Zwyczajowo rozpoczęcie podaży doustnej/dojelitowej po zabiegu rozpoczynano po ustąpieniu tzw. porażennej niedrożności przewodu pokarmowego, zwykle dopiero po 3-4 dniach. Tradycyjnie rozpoczynano od podaży czystej wody, a następnie wprowadzano pokarmy płynne i wreszcie stałe. Paradoksalnie nikt dotychczas nie udowodnił, aby takie postępowanie miało uzasadnienie naukowe lub kliniczne. W licznych badaniach z randomizacją prowadzonych na przełomie XX i XXI wieku (a więc blisko 20 lat temu!) wykazano, że wczesne żywienie drogą przewodu pokarmowego jest bezpieczne i przyczynia się do zmniejszenia powikłań, w tym śmiertelności okołooperacyjnej. ²¹ Mimo bardzo dobrej jakości dowodów naukowych w większości polskich szpitali wciąż obserwuje się ograniczenie podaży doustnej przez kilka dni po operacji. ⁶ Zwolennicy tej dość archaicznej i bardzo nieuzasadnionej naukowo teorii twierdzą, że wczesna podaż dojelitowa może nasilać nudności i wymioty, ponieważ przewód pokarmowy nie jest w pełni gotowy na takie odżywianie. Mają oni rację tylko częściowo. Nadrzędną rolą protokołu ERAS jest bowiem maksymalne skrócenie czasu trwania niedrożności porażennej właśnie po to, aby możliwe było wczesne żywienie. ²² Okazuje się, że odpowiednia modyfikacja postępowania okołozabiegowego może skrócić ten okres niewydolności jelit do kilkunastu godzin. ²³ Dziś nikogo nie dziwi, że chory po resekcji lewej połowy okrężnicy oddaje pierwsze gazy i stolec tego samego dnia, w którym miał operację (zwłaszcza jeśli nie oczyszczono mu wcześniej jelita). Odpowiednie przygotowanie przewodu pokarmowego umożliwia efektywne odżywianie i dzięki temu skraca czas hospitalizacji. Na dodatek organizm otrzymuje odpowiednią ilość białka i innych składników odżywczych, które odgrywają kluczową rolę w procesie gojenia.

Ten temat wymaga wyjaśnienia jednej istotnej kwestii. Mimo że żywienie drogą przewodu pokarmowego jest możliwe u większości chorych, to nadal u pewnego odsetka obserwuje się objawy tzw. przedłużającej się niedrożności porażennej. Z oczywistych względów u tych chorych odżywianie doustne nie wchodzi w grę i najprawdopodobniej będą oni wymagać dłuższej podaży płynów dożylnych, a być może nawet żywienia pozajelitowego, jeśli przewiduje się, że nie da się skutecznie zapewnić organizmowi odpowiedniej ilości składników odżywczych w ciągu najbliższych kilku dni. Z uwagi na to, że nie jesteśmy w stanie określić, u których pacjentów wystąpią takie objawy, postuluje się jednak, aby podejmować próbę u każdego i odpowiednio modyfikować zlecenia w przypadku niepowodzenia żywienia drogą przewodu pokarmowego.

Drugą kwestią, która może budzić kontrowersje, jest wczesne żywienie pacjentów po zabiegach w obrębie górnego piętra jamy brzusznej (np. po operacjach żołądka lub trzustki). Okazuje się, że i w tym przypadku nowe podejście jest całkowicie bezpieczne, nie wiąże się z większym odsetkiem nieszczelności zespoleń i może się przyczyniać do poprawy wyników leczenia, choćby w postaci skrócenia czasu hospitalizacji. ²⁴ Należy podkreślić, że obawa, że doustna podaż w jakikolwiek sposób wpłynie na zespolenie, również nie ma uzasadnienia z punktu widzenia fizjologii człowieka. Organizm codziennie produkuje około 1,5 litra śliny, która połknięta i tak przechodzi przez to wysoko położone zespolenie, co tym bardziej potwierdza bezpieczeństwo wczesnego żywienia. ²⁵

Odpowiednia płynoterapia kluczem do sukcesu

Popularna kroplówka (niezależnie od rodzaju przetaczanego płynu) to dziś prawdopodobnie najczęściej zlecany lek na oddziałach chirurgicznych na całym świecie. Pionierskie badania nad wstrząsem oligowolemicznym (głównie na podstawie obserwacji rannych żołnierzy podczas konfliktów zbrojnych) dowiodły, że płynoterapia w okresie stresu jest jedną z podstawowych form leczenia i kluczem do zapewnienia homeostazy organizmu. Przez dziesięciolecia uważano, że w okresie okołooperacyjnym podaż dużych ilości krystaloidów jest wręcz niezbędna. Nikogo nie dziwiło zatem to, że w dniu zabiegu chorym przetaczano kilka litrów płynów. Co prawda ich masa ciała po operacji zwykle się zwiększała (zamiast się zmniejszyć – przecież z reguły wycinano im jakiś narząd), nie uważano jednak, aby to zjawisko miało jakikolwiek wpływ na wyniki leczenia. Dopiero pionierskie prace Lobo i Brandstrupa, w których porównano 2 grupy chorych – pacjentów z tzw. restrykcyjną płynoterapią (otrzymywali łącznie <2 l płynów z ograniczoną ilością sodu) oraz pacjentów z klasycznym schematem postępowania (otrzymywali łącznie >3 l płynów bogatych w sód) – dowiodły, że oprócz zwiększenia masy ciała nadmierna podaż płynów może także niekorzystnie wpływać na wyniki pooperacyjne. ^{26, 27} W grupie osób z restrykcyjną płynoterapią odnotowano znacznie mniej powikłań (nawet o 50%), w tym nieszczelności zespolenia. Stwierdzono także przyspieszenie powrotu perystaltyki i skrócenie czasu pobytu w szpitalu. Pacjenci zamiast kroplówki otrzymywali płyny doustnie zgodnie z zasadą wczesnego żywienia. Obserwacje te znalazły potwierdzenie w licznych badaniach i metaanalizach. ²⁸

Okazuje się, że samo zwiększenie podaży płynów dożylnych nie jest jedynym czynnikiem prowadzącym do powikłań. Kluczową rolę w tym patomechanizmie odgrywa sód jako jon biorący udział w retencji wody w tkankach. Obrzęk tkanek miękkich niekorzystnie wpływa na pracę jelit (powrót perystaltyki, gojenie się zespoleń) i tkanki podskórnej (upośledzenie ukrwienia i gorsze gojenie), nie wspominając o zaburzeniach ze strony układów sercowo-naczyniowego i oddechowego. Wyniki wieloośrodkowego badania dotyczącego wpływu elementów protokołu ERAS na odsetek powikłań wykazały, że zapewnienie zbilansowanej płynoterapii (<2500 ml płynów dożylnych i <70 mmol sodu w pierwszej dobie po operacji) pozwala zmniejszyć odsetek powikłań o 65% w porównaniu z grupą pacjentów otrzymujących większe objętości płynów dożylnych. ²⁹

W naszym ośrodku szczególny nacisk kładzie się właśnie na zapewnienie odpowiedniego bilansu płynowego. Oprócz postępowania przedoperacyjnego (rezygnacja z przygotowania jelita, przedoperacyjne napoje węglowodanowe) w trakcie zabiegu i bezpośrednio po nim zdecydowanie ogranicza się podaż płynów (z reguły jest to <1000 ml), a w zleceniach pozabiegowych płyny podaje się tylko w określonych przypadkach (oliguria pomimo podaży diuretyków, istotna utrata śródoperacyjna krwi itp.). Dzięki rozpoczęciu doustnej podaży płynów już w dobie po zabiegu możliwe jest zaprzestanie (lub znaczne zmniejszenie) podaży dożylnej w kolejnych dniach. Oczywiście nie dotyczy to wszystkich chorych – ci, u których prawidłowe nawodnienie drogą przewodu pokarmowego nie jest możliwe, nadal wymagają uzupełnienia dożylnego. Należy wówczas zadbać o właściwy bilans płynowy i, jak wspomniano, dążyć do ograniczenia podaży płynów bogatych w sód przez zastąpienie ich innymi. W naszym ośrodku sól fizjologiczną (0,9% chlorek sodu) stosuje się wyjątkowo rzadko i zdecydowanie bardziej polegamy na tzw. zbilansowanych krystaloidach. Szczegółowych informacji na temat nowoczesnej płynoterapii dostarcza podręcznik Dileepa Lobo pt. „Basic concepts of fluid and electrolyte therapy”, który jest dostępny w internecie w darmowej wersji (https://www.researchgate.net/publication/249625074_Basic_Concepts_of_Fluid_and_Electrolyte_Balance). ²⁵

Podsumowanie

Opieka okołooperacyjna zmieniła się w ostatnim czasie nie do poznania. Dzięki lepszej znajomości patofizjologii oraz ulepszonej metodologii badań naukowych jesteśmy w stanie wiarygodnie wykazać, że niektóre praktyki rutynowo stosowane od kilkudziesięciu lat są albo nieskuteczne (i w związku z tym niepotrzebne), albo wręcz szkodzą chorym. Mimo że wiemy znacznie więcej, nadal największym problemem jest wprowadzenie zmian do powszechnej praktyki na oddziałach chirurgicznych. Proces ten, chociaż zachodzi powoli, wymaga na ogół wielu lat przemian. Wydaje się jednak, że dzięki powszechnemu dostępowi do wiedzy medycznej oraz coraz większej popularności evidence based medicine będziemy w stanie skrócić ten okres. Skorzystają na tym wszyscy – zarówno pacjenci, którzy będą leczeni w nowoczesny sposób, jak i chirurdzy oraz inni lekarze zaangażowani w proces terapii, którzy w swojej codziennej pracy będą mogli stosować praktyki oparte na dowodach naukowych. Naszym zadaniem jest jedynie otworzyć się na nowości i wcielać je w życie zgodnie z przeznaczeniem.