Choroba Takayasu

prewencji progresji miażdżycy, stosowaniu kortykosteroidów, leków immunosupresyjnych, leków biologicznych oraz rewaskularyzacji przezskórnej lub chirurgicznej.

Definicje

Choroba Takayasu należy do heterogennej grupy przewlekłych zapaleń naczyń, które zgodnie z międzynarodowym konsensusem z Chapel Hill z 2012 roku dzieli się na ^{1, 2} :

• zakaźne:
  • w przebiegu infekcji wirusowych, np. zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus) i typu C (HCV – hepatitis C virus), ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus), ludzkim wirusem T-limfotropowym typu 1 (HTLV1 – human T-cell lymphotropic virus type 1), wirusem cytomegalii (CMV – cytomegalovirus), wirusem Epsteina-Barr (EBV – Epstein-Barr virus), wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV – varicella zoster virus)
  • w przebiegu zakażeń bakteryjnych, np. płonicy, sepsy, kiły
• niezakaźne:
  • pierwotne:
    • zapalenie dużych naczyń (LVV – large vessel vasculitis), w tym TA
    • zapalenie średnich naczyń (MVV – medium vessel vasculitis), np. guzkowe zapalenie tętnic, choroba Kawasakiego
    • zapalenie drobnych naczyń (SVV – small vessel vasculitis):
      • związane z przeciwciałami przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies), np. eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
      • związane z kompleksami immunologicznymi, np. choroba Schönleina-Henocha
  • wtórne:
    • w przebiegu chorób układowych, np. twardzina, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, sarkoidoza
    • polekowe, np. antybiotykowe, poszczepienne, w przebiegu choroby posurowiczej oraz u osób przyjmujących hydralazynę, propylotiouracyl, minocyklinę, kokainę (ANCA-dodatnie)
    • związane z nowotworem, np. w przebiegu chłoniaka, szpiczaka oraz guzów litych, np. raka nerki, stercza, piersi, płuc.

Ponadto wyróżnia się zapalenie różnych naczyń (np. choroba Behçeta, zespół Cogana) i zapalenie jednego naczynia (izolowane zapalenie aorty).

Choroba Takayasu jest jednym z dwóch przewlekłych, niezakaźnych zapaleń dużych tętnic, do których oprócz TA zalicza się olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA – giant cell arteritis) ¹ . Niektórzy autorzy sugerują dołączenie do tej grupy także izolowanego zapalenia aorty (aortitis) oraz zapalenia naczyń związanego z IgG4 (IgG4-related LVV) ¹ , które wiąże się z zapaleniem tkanek otaczających aortę (chronic periaortitis) i zwłóknieniem zaotrzewnowym ³ . Jiang i wsp. donoszą o zajęciu żyły udowej przez proces zapalny u pacjenta z TA ⁴ .

Epidemiologia

Choroba Takayasu jest schorzeniem znacznie rzadszym od GCA. Zapadalność na TA jest szacowana na 1,2-2,6 na 1 mln mieszkańców, częściej występuje w krajach azjatyckich (w Japonii 40/1 mln/rok) ⁵ i zazwyczaj objawia się jako izolowane schorzenie. Tymczasem GCA w odróżnieniu od TA występuje częściej (150-250/1 mln/rok) i w 50% przypadków przebiega z nakładaniem się objawów polimialgii reumatycznej ^{1, 5, 6} . Z powodu TA cierpią głównie kobiety (stosunek kobiet do mężczyzn 9:1), u których początek objawów zgodnie z kryteriami American College of Rheumatology (ACR) przypada przed 40 rokiem życia, a najczęściej pierwsze symptomy TA pojawiają się w wieku 12-35 lat ¹ . Charakterystykę polskich pacjentów z TA przedstawili Kanecki i wsp. ⁷ Raport ten obejmuje 177 chorych (87% badanych stanowiły kobiety), średnia wieku to 45 lat. Zapadalność na TA w Polsce oceniono na 0,92/rok (95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,68-1,16), z 5-letnią chorobowością na poziomie 4,6/1 mln mieszkańców. Wśród dzieci TA jest trzecią co do częstości występowania chorobą zapalną naczyń ^{6, 8, 9, 10} .

Patofizjologia

Istotą TA jest przewlekły proces zapalny całej ściany tętnicy. Początkowo dotyczy on jej błony wewnętrznej, w której przejawia się obecnością nacieków zapalnych, proliferacją komórek śródbłonka i mięśni gładkich, a z czasem szerzy się na zewnątrz, w kierunku przydanki, z tworzeniem ziarniniaków i zwłóknieniem błony środkowej ^{1, 2, 6, 8, 9, 10} . Zwężenie lub okluzja naczyń zaopatrujących ścianę aorty (vasa vasorum) może spowodować jej ogniskową martwicę, powstawanie owrzodzeń, perforacji i tętniaków (workowatych, wrzecionowatych i mieszanych). Do rozwarstwienia ściany aorty rzadziej dochodzi u osób z TA niż u pacjentów z GCA.

Choroba Takayasu ma podłoże autoimmunologiczne, z predyspozycją genetyczną wyrażoną polimorfizmem genów HLA-DR2, HLA-DR4, interleukiny 1β (IL1β) oraz czynnika martwicy guza typu α (TNFα – tumor necrosis factor α). Około 10% Japończyków i 2% Europejczyków z TA posiada antygen HLA-B52 ^{1, 5, 6, 8, 9, 10} . O ile immunologicznego podłoża pierwotnych zapaleń naczyń nikt nie kwestionuje, o tyle ciągłe wątpliwości wzbudza czynnik wyzwalający (trigger) tę reakcję. Podobnie jak w większości chorób immunologicznych w TA może być nim czynnik zakaźny (przeważnie wirusowy), który aktywuje reakcje autoimmunologiczne w mechanizmie mimikry antygenowej, głównie z antygenami białka szoku cieplnego (HSP65, HSP60). Konsekwencjami rozpoznania antygenów własnych jako obce są: aktywacja limfocytów T (w tym regulatorowych; treg cells), monocytów i komórek dendrytycznych tworzących ziarniniaki, zmiana ekspresji receptorów bramkowych (TLR – toll-like receptors) oraz synteza mediatorów zapalenia, takich jak TNFα i IL6 ^{1, 5, 6, 8, 9, 10} . Reakcje te u pacjentów z TA mogą wynikać z:

• kolonizacji ściany naczynia krwionośnego przez bakterie komensalne (tzw. mikrobiom naczyniowy; vascular microbiome) z wtórną nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną, zależną m.in. od wadliwych TLR
• dysbiozy mikrobiomu jelitowego, która może modulować reakcje autoimmunologiczne w ścianie naczynia, np. poprzez uwalnianie filaminy A 
• zaburzeń flory bakteryjnej jamy ustnej ^{1, 5, 7}
• zakażenia pozanaczyniowego, np. Listeria monocytogenes lub prątkiem gruźlicy ^{5, 6, 8, 9, 10, 11} .

Szczególnie ostatni czynnik powinien być brany pod uwagę wobec rosnącego stosowania u pacjentów z TA leków o działaniu anty-TNFα, np. infliksymabu czy adalimumabu ^{1, 5} , dla których podania zakażenie gruźlicze stanowi przeciwwskazanie.

Objawy TA wynikają z dwóch czynników: uogólnionej odpowiedzi zapalnej oraz miejscowych zmian naczyniowych, głównie zwężenia (niedokrwienie narządów) lub poszerzenia (pęknięcie tętniaka, ucisk struktur otaczających, np. nerwów obwodowych, zatorowość obwodowa, okluzja tętniaka z niedokrwieniem zaopatrywanych narządów, zakażenie tętniaka).

Symptomatologia

W początkowych stadiach TA stwierdza się objawy przedmiotowe i podmiotowe zapalenia układowego, natomiast faza przewlekła jest związana z uszkodzeniem naczyń, głównie tętnic doczaszkowych i trzewnych. U pacjentów leczonych steroidami kory nadnerczy, lekami immunosupresyjnymi lub biologicznymi na obraz kliniczny TA mogą nakładać się objawy wtórne do powikłań terapii, m.in. zakażeń oportunistycznych, aktywacji procesu gruźliczego, uszkodzenia narządowego (np. szpiku przez każdy z leków immunosupresyjnych, wątroby i płuc przez metotreksat), czy rozwoju wtórnych nowotworów (np. raka pęcherza moczowego u stosujących cyklofosfamid) ^{1, 2, 7, 8} . Zaburzenia te powodują szerokie spektrum objawów ogólnych i miejscowych ^{1, 5, 6} .

Do objawów ogólnych TA zalicza się:

• stany gorączkowe
• objawy rzekomogrypowe
• bóle mięśni (30%), stawów
• nocne poty
• brak apetytu
• utratę masy ciała
• bóle pleców, stawów i brzucha z gorączką.

Natomiast objawy zależne od uszkodzenia naczyń to:

• zmiany skórne (rumień guzowaty, owrzodzenia, np. w przebiegu nakładającego się zespołu antyfosfolipidowego, objaw Raynauda)
• ostra i przewlekła niewydolność serca, niedokrwienna lub w przebiegu niedomykalności aortalnej (duszność, krwioplucie, bóle dławicowe lub dławicopodobne)
• tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu zwężenia tętnicy płucnej
• bóle głowy (50-70%)
• omdlenia
• ból wzdłuż przebiegu tętnicy (karotydynia, 10-36%)
• naczyniopochodna zatorowość obwodowa (ze skrzeplin powstałych w świetle tętniaka lub na owrzodzeniu aorty) z rozwojem tzw. zespołu błękitnych palców (blue toe syndrome)
• ostry zespół aortalny (np. pęknięcie tętniaka aorty piersiowej, rzadko rozwarstwienie aorty)
• chromanie przestankowe kończyn górnych lub dolnych (zwężenie aorty, 30-80%)
• zaburzenia widzenia (jednooczne zaniewidzenie [amaurosis fugax], ostre niedokrwienie gałki ocznej, przewlekły zespół niedokrwienny oka z jaskrą waskulogenną, 15-35%)
• udar mózgu (3-22%)
• przejściowe incydenty niedokrwienia mózgu
• zawroty głowy (zespół podkradania tętnicy podobojczykowej ze wstecznym przepływem w tętnicy kręgowej; 24-55%)
• objawy tętniaka wewnątrzczaszkowego, np. tętnicy podstawnej mózgu ^{1, 2, 5, 6} .

Nadciśnienie tętnicze (33-56%) ma niekiedy charakter złośliwy, głównie w przebiegu zwężenia aorty (zespół aortalno-nerkowy) lub tętnic nerkowych ^{9, 10} .

Podobnie szerokie może być spektrum objawów przedmiotowych TA: od nadciśnienia tętniczego, braku tętna i ciśnienia na tętnicach kończyn górnych i dolnych, obecności szmerów naczyniowych (wskazujących na zwężenie lub poszerzenie naczynia) i sercowych (niedomykalność zastawki aortalnej), po objawy wtórne do niedokrwienia i niewydolności narządów, głównie ośrodkowego układu nerwowego i oka (dodatnia próba Romberga, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia widzenia, ślepota, zaburzenia mowy), lewo- i prawokomorowej niewydolności serca oraz niewydolności nerek ⁶ .

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Chorobę Takayasu rozpoznaje się na podstawie 3 z 6 kryteriów ACR z 1996 roku ^{1, 2, 9} , do których należą:

• wiek początku choroby <40 lat
• chromanie kończyny górnej lub dolnej
• osłabienie tętna na tętnicy ramiennej
• różnica ciśnienia na tętnicach kończyn górnych >10 mmHg
• szmer nad tętnicą podobojczykową lub aortą brzuszną
• nieprawidłowy arteriogram.

W kryteriach diagnostycznych TA według European League Against Rheumatism (EULAR) z 2006 roku główny nacisk położony został na zmiany angiograficzne aorty, a dodatkowo wymagana jest obecność jednego kryterium klinicznego ⁹ . Diagnostyka i monitorowanie powikłań TA są kosztowne, dlatego dobór badań powinien być podyktowany objawami klinicznymi oraz wpływem ich wyniku na zmianę postępowania z pacjentem ² .

Badania obrazowe

W badaniach obrazowych (takich jak: ultrasonografia [USG], angiografia klasyczna, tomografia komputerowa z kontrastem, angiografia metodą tomografii komputerowej [angio-TK] lub rezonansu magnetycznego [angio-MR], echokardiografia) u pacjenta z TA można stwierdzić obecność zwężenia lub tętniakowatego poszerzenia aorty i jej głównych odgałęzień (takich jak: pień ramienno-głowowy, tętnica szyjna wspólna lewa, tętnica podobojczykowa, tętnice nerkowe, tętnice trzewne) ^{1, 2} . W badaniach tych można też uwidocznić pogrubienie i obrzęk (w fazie ostrej) ściany aorty z gładką powierzchnią wewnętrzną oraz rozwinięte krążenie oboczne. W fazie przewlekłej w ścianie aorty występują zwapnienia, co najlepiej można ocenić za pomocą TK ^{1, 2, 6, 9} .

Według zaleceń ekspertów EULAR badanie USG tętnicy skroniowej (tylko GCA) lub tętnic szyjnych, kręgowych i pachowych powinno być badaniem pierwszego rzutu w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu LVV, szczególnie jeżeli jest możliwość jego uzupełnienia podwójnym obrazowaniem (DUS – duplex ultrasonography) lub wzmocnieniem kontrastowym ^{4, 12} . Stwierdza się w nim przeważnie okrężne pogrubienie ściany tętnicy, zwane objawem rurki makaronu (macaroni sign), i/lub obraz tzw. halo ^{4, 9, 12, 13} . USG ma większą wartość w monitorowaniu aktywności TA niż biomarkery zapalenia ¹² . U pacjentów poddawanych angioplastyce tętnic nerkowych w celu potwierdzenia diagnozy i oceny wskazań do wdrożenia leczenia przeciwzapalnego można wykonać ultrasonografię wewnątrznaczyniową (IVUS – intra­vascular ultrasound) lub optyczną koherentną tomografię (OCT – optical coherence tomography). Ze względu na ograniczony dostęp do badania OCT nie nadaje się ono obecnie do oceny dużych naczyń ¹⁴ .

Badanie pozytonowej tomografii emisyjnej z wykorzystaniem ¹⁸ F-fluorodeoksyglukozy (FDG-PET – fluorodeoxyglucose positron emission tomography), oceniające wychwyt znakowanej glukozy do tkanek (skan całego ciała), w połączeniu z tradycyjnymi metodami ob­razowania (TK, MR), przedstawiającymi przekroje poprzeczne, może być szczególnie użyteczne w: wykrywaniu zapalenia w ścianie aorty, ocenie lokalizacji i zakresu zmian zapalnych, powikłań choroby (zwężenie, tętniak) i monitorowaniu jej aktywności ^{1, 6, 8, 9} . Badanie jest niediagnostyczne u pacjentów z przewlekłą (nieaktywną) fazą TA, ma też umiarkowane: czułość, swoistość i wskaźnik prawdopodobieństwa diagnostycznego dla wyniku dodatniego i ujemnego (LR – likelihood ratio) ^{1, 2} . Dlatego opisywane są także przypadki aktywnych zapaleń aorty z ujemnym wynikiem FDG-PET. Być może te umiarkowane wartości parametrów testu diagnostycznego dla PET/TK wynikały z braku międzynarodowego standardu diagnostycznego zapalenia naczyń oraz z nieprzestrzegania zasad przygotowania pacjenta do badania. Polega ono na pozostawaniu na czczo przynajmniej na 6 godz. przed badaniem (można pić wodę), czasem na wprowadzeniu diety bogatotłuszczowej i niskowęglowodanowej oraz unikaniu dużego wysiłku fizycznego w ciągu 24 godz. przed badaniem. Po podaniu znakowanego analogu glukozy pacjent powinien być zrelaksowany i przebywać w pomieszczeniu, w którym panuje temperatura 20-22°C. Akwizycji sygnału dokonuje się po minimum 60 min od dożylnej iniekcji glukozy. Aby zredukować wychwyt glukozy przez brązową tkankę tłuszczową, zaleca się podanie 20 mg propranololu na godzinę przed iniekcją glukozy. Ponadto u pacjentów z cukrzycą zaleca się utrzymanie stężenia glukozy we krwi <126 mg/dl, a kortykosteroidoterapia nie powinna trwać dłużej niż 3 dni przed badaniem (działanie przeciwzapalne zmniejsza wychwyt znakowanego analogu glukozy). Za diagnostyczny dla aktywnych TA lub GCA uważa się wychwyt znakowanego analogu glukozy przez ścianę naczynia w stopniu porównywalnym lub większym względem wychwytu wątrobowego.

Wyróżnia się pięć typów angiograficznych TA ¹ :

• typ I ze zmianami w odgałęzieniach łuku aorty
• typ IIa ze zmianami w aorcie wstępującej, łuku aorty i jego odgałęzieniach
• typ IIb ze zmianami w aorcie wstępującej, łuku aorty, aorcie piersiowej oraz naczyniach od nich odchodzących
• typ III ze zmianami w aorcie zstępującej, brzusznej z tętnicami nerkowymi lub w samych tylko tętnicach nerkowych
• typ IV ze zmianami w aorcie brzusznej i tętnicach nerkowych lub w samych tylko tętnicach nerkowych
• typ V ze zmianami w całej aorcie i jej odgałęzieniach (współistnienie zmian IIb-IV).

Dodatkowo możliwe jest zajęcie tętnic wieńcowych i tętnic płucnych.

Badanie sztywności naczyń

Wykazano, że badanie szybkości rozprzestrzeniania się fali tętna było dobrym predyktorem aktywności choroby i prognozy ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego u pacjentów z TA ¹⁵ .

Angiografia fluorescencyjna dna oka

U pacjentów z TA i zajęciem narządu wzroku angiografia fluorescencyjna dna oka (ultra-wide-field fundus fluorescein angiography) może także służyć do monitorowania aktywności choroby ¹⁶ .

Badanie histopatologiczne

Badanie histopatologiczne nie jest wymagane do rozpoznania TA u pacjentów leczonych zachowawczo ¹ . U chorych poddawanych zabiegom wewnątrznaczyniowym można wykonać biopsję wewnątrznaczyniową z użyciem kleszczyków do pobierania bioptatu z miokardium ¹⁷ . Od pacjentów leczonych chirurgicznie należy pobrać materiał z naczynia w celu określenia wskazań do leczenia kontrolującego aktywność choroby ^{1, 8} . W materiale pobranym tą drogą histopatologicznie stwierdza się obecność ziarniniaków w przydance oraz nacieki limfocytarne w zewnętrznej części błony sprężystej. Trzeba jednak pamiętać, że obraz histopatologiczny nie jest patognomoniczny dla TA.

Ocena aktywności choroby

Należy podkreślić, że brakuje złotego standardu diagnostycznego aktywności TA. Wartości biomarkerów zapalenia, takich jak białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein) i odczyn Biernackiego (OB), są podwyższone u 70% pacjentów w fazie ostrej choroby i u 50% chorych w jej fazie przewlekłej. Pentraksyna 3 (PTX3 – pentraxin 3) pozwala z większą dokładnością różnicować aktywną i nieaktywną fazę TA ^{1, 2, 5} , inni autorzy znaczenie to przypisują oznaczaniu stężenia we krwi interferonu γ (INFγ), IL6, IL8, IL18, IL23, czynnika aktywującego limfocyty B (BAFF – B-cell activating factor) ^{1, 6} , a kolejni podkreślają wartość ilorazu stężeń CRP i albumin oraz oznaczeń leptyny. U pacjentów z LVV oznaczanie ANCA, w tym wiążących mieloperoksydazę (MPO – myeloperoxidase; p-ANCA) czy proteinazę 3 (cANCA), oraz czynnika reumatoidalnego nie ma znaczenia diagnostycznego.

Jak wspomniano wcześniej, aktywność TA może być określana także za pomocą MR (obrzęk ściany naczynia) i FDG-PET (wychwyt glukozy) ^{1, 2} . Pewne znaczenie przypisuje się skalom aktywności choroby, spośród których najczęściej wykorzystywane są: Takayasu Clinical Activity Score (TCAS), Disease Extent Index for Takayasu’s Arteritis (DEI.Tak), Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS), Indian Takayasu’s Arteritis Score (ITAS2010), Takayasu Arteritis Damage Score (TADS), Pediatric Vasculitis Activity Score (PVAS) oraz Paediatric Vasculitis Damage Index (PVDI) ⁶ . Kwestionariusze PVAS, ITAS2010 oraz PVDI są używane także do oceny aktywności TA u dzieci.

Diagnostyka różnicowa

Aby uniknąć pomyłek diagnostycznych, czasem zagrażających życiu pacjentów z powodu nieprawidłowej diagnozy (np. nowotwór zwężający naczynie) lub powikłań niepotrzebnego wdrożenia agresywnego leczenia (steroidy, immunosupresja, leczenie biologiczne, leczenie inwazyjne), zawsze trzeba pamiętać o diagnostyce różnicowej ^{1, 3} . W różnicowaniu TA pod uwagę należy brać przede wszystkim: inne przyczyny zapalenia aorty (np. kiłowe, gruźlicze, IgG4-zależne, GCA, ziarniniaka Wegenera), uogólnione infekcje grożące gwałtowną progresją w przypadku wdrożenia leczenia immunosupresyjnego (np. kiła, gruźlica, HIV), typ IV choroby Ehlersa-Danlosa, zespół Marfana, guzy zaotrzewnowe pierwotne i przerzutowe, chorobę Erdheima-Chestera (histiocytoza wieku średniego), wrodzoną koarktację aorty oraz dysplazję włóknisto-mięśniową.

Leczenie

Należy pamiętać, że wszystkie dane dotyczące leczenia TA mają małą siłę dowodów w aspekcie wymogów medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM – evidence based medicine) ^{1, 3, 9} .

Leczenie przeciwpłytkowe

U pacjentów z objawową TA zaleca się stosowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego ¹ .

Kontrola czynników ryzyka miażdżycy

Pacjenci z zapaleniem naczyń są narażeni na przyspieszony postęp procesu miażdżycowego. Dlatego u każdego chorego z TA i innymi zapaleniami naczyń zaleca się kontrolę modyfikowalnych czynników ryzyka miażdżycy, szczególnie palenia tytoniu, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii ^{1, 15} . Cele terapii u pacjentów z TA wyznacza się takie jak u chorych narażonych na duże i bardzo duże ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego (np. cholesterol frakcji lipoprotein o małej gęstości [LDL – low density lipoprotein] <70 mg/dl i <55 mg/dl).

Działanie przeciwzapalne

Lekami z wyboru są kortykosteroidy. Na ogół zaleca się początkowo podanie prednizonu w dawce 0,5-1 mg/kg m.c. Dawkę można zmniejszyć po 2-3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Wyma­gana jest jednak zwykle kontynuacja kortykosteroidoterapii przez 1-2 lata, aby uniknąć nawrotu. Ocenia się, że 50% leczonych może wykazywać steroidozależność objawiającą się nawrotem objawów i wzrostem wartości biomarkerów zapalenia w czasie zmniejszania dawki. Sytuacja ta wymaga ponownego zwiększenia dawki kortykosteroidów (o 10 mg prednizonu więcej od poprzednio skutecznej dawki) i dołączenia leków immunosupresyjnych. Najczęściej stosuje się: mykofenolan mofetylu, metotreksat, azatioprynę, leflunomid, cyklosporynę, cyklofosfamid (dane z badań randomizowanych dotyczą głównie GCA). W przypadkach opornych zaleca się leki biologiczne z grupy przeciwciał monoklonalnych przeciw TNFα (infliksymab, adalimumab, etanercept), przeciw receptorowi IL6, IL6R (tocylizumab), przeciw CD20 (rytuksymab) ^{1, 3, 5, 6, 8, 9} . Korzystne efekty u pacjentów z TA obserwowano także po zastosowaniu stilbenoidów kurkuminy oraz resweratrolu (flawonoid zawarty m.in. w czerwonym winie) ⁵ . Istnieją też patofizjologiczne przesłanki odnośnie do potencjalnej skuteczności syrolimusu i rapamycyny ⁵ , które najczęściej podaje się miejscowo poprzez balony lub stenty uwalniające te leki ^{18, 19} . Wdrażając leczenie immunosupresyjne, w tym biologiczne przeciwciałami anty-TNF, warto pamiętać o konieczności wykluczenia zakażenia prątkiem gruźlicy (według chińskich danych może ono dotyczyć 10% pacjentów z TA ¹¹ ), a także o ryzyku rozwoju zakażeń oportunistycznych.

Fizjoterapia

U każdego pacjenta z zapaleniem naczyń, u którego nie stwierdza się przeciwwskazań, powinno się wdrożyć rehabilitację. Wykazano np. skuteczność treningu marszowego u osób z TA i chromaniem przestankowym.

Leczenie zwężeń, tętniaków

Wskazania do rewaskularyzacji (przezskórnej, chirurgicznej) zwężenia aorty, tętnic nerkowych (preferowana angioplastyka) lub zabezpieczenia tętniaka (stentgraft, leczenie chirurgiczne) są podobne jak w chorobach niezapalnych, jeżeli równolegle jest prowadzone leczenie immunosupresyjne ^{1, 10, 19} . Zabiegu rewaskularyzacyjnego wymaga 44-50% pacjentów z TA. Ryzyko restenozy wzrasta u chorych z aktywnym zapaleniem, dlatego niektórzy badacze proponują użycie protezy z politetrafluoroetylenu (PTFE) zamiast pomostu żylnego do pomostowania chirurgicznego w leczeniu zwężenia tętnic nerkowych. U pacjentów z TA dobre efekty uzyskiwano po zastosowaniu balonów i stentów uwalniających leki antyproliferacyjne ¹⁸ . Korzystne wyniki angioplastyki i stentowania obserwowano także u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu zwężenia tętnic płucnych ¹ . Wskazaniami do interwencji są przeważnie: nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, niedokrwienie mózgu, tętniak aorty, ciężka niedomykalność aortalna, ostry i przewlekły zespół wieńcowy.

Nie jest pewne, czy należy przerwać leczenie immunosupresyjne u kobiet w ciąży z TA, przynajmniej jeżeli chodzi o kortykosteroidy i azatioprynę (u pacjentek z chorobą Leśniowskiego-Crohna terapię tę się kontynuuje). Obecność nadciśnienia naczyniowo-nerkowego zwiększa ryzyko rzucawki. Opisano jednak przypadek progresji tętniaka aorty u ciężarnej z TA ²⁰ .

Rokowanie

Steroidy kory nadnerczy redukują nasilenie objawów TA, ale nie poprawiają rokowania odnośnie do przeżycia, te zaś zmieniają dopiero leczenie immunosupresyjne, chirurgiczne i wewnątrznaczyniowe. Czynnikami decydującymi o pogorszeniu jakości życia pacjentów z TA mogą być wystąpienie niewydolności nerek (wskutek choroby tętnic nerkowych), udaru mózgu i chromania przestankowego. Nawroty choroby zdarzają się u mniej więcej 20% leczonych, a czynnikami ich ryzyka są karotydynia i podwyższone stężenie CRP przy rozpoznaniu ^{1, 10} . U dzieci z TA czynnikami predykcyjnymi 5-letniego braku objawów choroby były: wyższe wartości wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index), uniknięcie udaru, brak zajęcia tętnic wieńcowych oraz skuteczna rewaskularyzacja tętnic nerkowych.

Standaryzowany współczynnik śmiertelności (SMR – standardized mortality ratio) u pacjentów z TA wynosi 3,0 (95% CI 1,0- 8,9), co oznacza, że w pewnych grupach wiekowych umieralność pacjentów z TA jest 3 razy większa niż w populacji ogólnej. Według różnych danych 10 lat od rozpoznania TA przeżywa w zależności od narodowości 67-95% chorych (najgorsze rokowanie u Japończyków) ⁹ . Inne dane wskazują na śmiertelność pacjentów z TA na poziomie 3-15% w zależności od powikłań i odpowiedzi na leczenie ⁶ . Na rokowanie co do przeżycia mają wpływ progresywny, oporny na leczenie przebieg choroby oraz rodzaj zajętego naczynia ¹ . Gorzej rokują pacjenci z niedomykalnością zastawki aorty, retinopatią, nadciśnieniem tętniczym, tętniakiem aorty piersiowej, z zajęciem wszystkich naczyń domózgowych oraz tętnic wieńcowych ¹ . Znaczenie dla przeżycia mają także działania niepożądane zastosowanego leczenia.