Interwencje przezskórne u pacjentów z dostępem naczyniowym do dializ

• (nietunelizowany, tzw. czasowy, oraz tunelizowany, tzw. permanentny)
• przetoka tętniczo-żylna do dializ z naczyń własnych pacjenta (AVF – arteriovenous fistula)
• proteza naczyniowa (AVG – arteriovenous graft).

Wykazano, że rodzaj dostępu naczyniowego do hemodializ wpływa na przeżywalność pacjentów, która jest najdłuższa u chorych z przetoką z naczyń własnych ¹ . Przetoki tego rodzaju wiążą się także z mniejszym odsetkiem powikłań, takich jak: zakrzepica, infekcja, zwężenie, tętniak i pseudotętniak czy zespoły podkradania.

Metody przezskórne (wewnątrznaczyniowe, endowaskularne) wykorzystywane są w celu:

• wytworzenia przetok tętniczo-żylnych do dializ (amerykańska Food and Drug Administration [FDA] zarejestrowała od 2018 roku 2 systemy: Ellipsys [Avenu Medical, San Juan Capistrano, California] i WavelinQ [Becton Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey]) ^{2, 3}
• wspomagania dojrzewania przetok i prewencji ich wczesnej zakrzepicy (około 15% interwencji) ⁴
• przywrócenia i/lub utrzymania drożności przetok już wykorzystywanych do dializ (około 76% interwencji) ⁴
• leczenia powikłań związanych z działaniem przetoki (np.: leczenie niedokrwienia dłoni w przebiegu tzw. zespołu podkradania, ograniczenie przepływu przez przetokę w przypadku rozwoju tzw. przetoki hiperkinetycznej, leczenie nadciśnienia żylnego i płucnego i/lub wystąpienia, zaostrzenia niewydolności prawej komory serca, leczenie tętniaków i pseudotętniaków, usuwanie wrośniętych cewników permanentnych) (1-8% interwencji)
• zamykania przetok u pacjentów, u których nie są już one potrzebne, np. u osoby po skutecznej transplantacji nerek można wykonać embolizację zespolenia coilami.

Ze względu na rosnący odsetek chorych z trudnym dostępem naczyniowym, wydłużanie przeżycia pacjentów dializowanych, włączanie do programu przewlekłych dializ coraz starszych pacjentów z coraz liczniejszą współchorobowością zapotrzebowanie na zabiegi małoinwazyjne w celu przedłużania żywotności dostępu naczyniowego będzie wzrastało.

Wytwarzanie przetok tętniczo-żylnych do dializ

W 2018 roku FDA zaakceptowała wykorzystanie 2 urządzeń do przezskórnego wytwarzania przetok tętniczo-żylnych do dializ: Ellipsys i WavelinQ. Ich zastosowanie jest uwarunkowane wieloma czynnikami klinicznymi i anatomicznymi ³ .

Obecnie najbardziej upowszechniana jest procedura z użyciem systemu Ellipsys ze względu na krótszy czas jej trwania (20-25 min), brak ekspozycji pacjenta na promieniowanie rentgenowskie (zabieg pod kontrolą ultrasonografii [USG]) oraz lepsze wyniki odległe zabiegów wykonywanych tą metodą ^{2, 3, 5} . Pod kontrolą USG wykonuje się nakłucie najpierw żyły odpromieniowej, odłokciowej lub ich połączenia w dole łokciowym, a potem, kontynuując ruch igłą w głąb dołu łokciowego, dokonuje się nakłucia tętnicy promieniowej. Przez igłę wprowadza się prowadnik, a po prowadniku specjalne urządzenie powiększające i koagulujące miejsce połączenia naczyń, tworząc zespolenie tętniczo-żylne przetoki. U części pacjentów zabiegi te wymagają wykonywania wewnątrznaczyniowych procedur uzupełniających (np. poszerzania zespolenia, angioplastyki zwężeń naczyń żylnych, embolizacji dużych kolaterali) dla poprawy funkcjonowania przetoki.

Zabieg z wykorzystaniem urządzenia WavelinQ jest bardziej skomplikowany. Wymaga wprowadzenia koszulek naczyniowych 6F do tętnicy i żyły promieniowej, następnie specjalnych cewników do obu naczyń, połączenia cewników za pomocą magnesów przez ściany naczyń, wypalenia otworu między nimi, embolizacji coilami dużych odgałęzień żylnych.

W metaanalizie Bontinisa i wsp. ⁵ przeprowadzonej na kohorcie 1863 pacjentów wykazano lepszą skuteczność przez­skórnego niż chirurgicznego wytwarzania przetok tętniczo-żylnych do dializ. Uzyskano następujące wyniki dla zabiegów przezskórnych w rocznej obserwacji: sukces techniczny 97-100%, średni czas dojrzewania przetok 58-146 dni, czas między wytworzeniem przetoki a usunięciem cewnika permanentnego 50-146 dni, drożność pierwotna po 12 miesiącach 54%, drożność wtórna 81,3% i 92,1% odpowiednio dla WavelinQ i Ellipsys, odsetek przetok nadających się do nakłucia i prowadzenia dializy 79,9%, odsetek przetok nienadających się do prowadzenia hemodializ 15,58% (odpowiednio 32,4% vs 11,13% dla WavelinQ i Ellipsys) ^{3, 5} . Dla porównania w badaniu Dialysis Access Consortium (DAC) po 4 miesiącach od zabiegu chirurgicznego wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej do dializ 60% z nich nie nadawało się do nakłucia i prowadzenia hemodializy. Tak wysoka efektywność kliniczna zabiegów przezskórnych wynika z ich małoinwazyjnego charakteru, a szczególnie z: braku rany pooperacyjnej, mniejszego ryzyka zakażeń, mniejszego okołozabiegowego urazu naczyń, głównie w związku z brakiem potrzeby ich klemowania podczas wytwarzania zespolenia tętniczo-żylnego ^{1, 6} . Zabiegi przezskórne wymagały jednak nieco większej, ale nieistotnej statystycznie, liczby procedur wewnątrznaczyniowych (76% vs 53%) wspomagających dojrzewanie przetoki (takich jak: angioplastyka, embolizacja, podwiązanie kolaterali) ⁶ . Mimo to przezskórne wytworzenie przetoki w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym wiązało się z krótszym o 68% czasem dojrzewania przetoki (Flex Study) ^{1, 2, 3, 4, 5, 6} . W Polsce przeprowadzenie skutecznej operacji z wykorzystaniem WavelinQ ogłosił w 2022 roku ośrodek warszawski (https://www.wum.edu.pl/node/17026).

Wspomaganie dojrzewania przetok tętniczo-żylnych do dializ

Wykonywanie przetok tętniczo-żylnych, szczególnie dystalnych, promieniowo-odpromieniowych, jest w Polsce zabiegiem trudno dostępnym (średni czas oczekiwania wynosi 4-6 miesięcy). Znaczny odsetek wytwarzanych przetok ulega wczesnej zakrzepicy (przeważnie wskutek braku naczyń odpowiedniej średnicy). Ponadto część przetok drożnych >30 dni nie wykazuje cech dojrzewania i nie nadaje się do rozpoczęcia nakłuć oraz wykonywania hemodializy tą drogą. Za kryteria dojrzałości przetoki tętniczo-żylnej uznaje się:

• przepływ w ramieniu żylnym >600 ml/min
• średnicę ramienia żylnego przetoki >5 mm
• położenie ramienia żylnego przetoki <6 mm od powierzchni skóry.

Ocenia się, że zaburzenia dojrzewania mogą dotyczyć 20% przetok ramienno-odpromieniowych i 30-60% przetok promieniowo-odpromieniowych, które utrzymały drożność po wytworzeniu ¹ . Zaburzenia dojrzewania przetoki rozpoznaje się, gdy po 6 tygodniach od jej wytworzenia stwierdza się: słaby mruk na ramieniu żylnym (w badaniu palpacyjnym lub przy osłuchiwaniu), obecność gwizdu nad przetoką, zapadanie się żył powierzchownych kończyny z przetoką po jej uniesieniu, małą średnicę żyły odpromieniowej, głębokie położenie strefy kaniulacji żyły oraz rozwój kolaterali wokół przetoki ¹ . Rozpoznanie tych patologii wymaga wczesnej diagnostyki. Northrup i wsp. ⁷ zaproponowali wykorzystanie w tym celu nie tylko USG, lecz także badania rezonansem magnetycznym (MR) wykonywanego standardowo w pierwszym dniu oraz po 6 tygodniach i 6 miesiącach od chirurgicznego wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej. Zarówno w ramieniu żylnym, jak i w ramieniu tętniczym przetoki mierzyli oni przekrój poprzeczny naczyń oraz dynamikę płynu w świetle naczynia (computed fluid dynamics) z określeniem sił ścierających, prędkości przepływu i jego wirowości. Wykazali, że 50% przetok wymagało interwencji, ale dzięki wczesnej diagnostyce szybciej usuwano przyczynę zaburzeń ich dojrzewania.

Przyczyny zaburzeń dojrzewania przetoki tętniczo-żylnej mogą być różne. Najczęściej są to: zwężenie tętnicy doprowadzającej <2 mm (zaburzenia napływu), zwężenie zespolenia (zaburzenia przepływu) i/lub zaburzenia odpływu krwi z przetoki w przebiegu np.: zwężenia żyły odprowadzającej (wyjściowy kaliber <2 mm lub zwężenie żyły przeważnie kilka centymetrów od zespolenia jako skutek klemowania naczynia), niedrożności żył centralnych, obecności dużych, drożnych odgałęzień żylnych zmniejszających przepływ przez główne ramię żylne przetoki, współistnienia genetycznych lub metabolicznych niekorzystnych czynników odpowiedzialnych za zaburzony remodeling ściany naczynia, zbyt głębokiego położenia żylnego ramienia przetoki ¹ . Za czynniki ryzyka zaburzeń dojrzewania przetoki uznaje się też: starszy wiek, płeć żeńską, cukrzycę, konieczność dializowania pacjenta w momencie wytwarzania przetoki ¹ .

W celu przyspieszenia dojrzewania przetoki do dializ zaleca się:

• wykonywanie odpowiednich ćwiczeń oporowych
• stosowanie leków kardiologicznych (takich jak: antagoniści kanałów wapniowych, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, statyny), które nie tylko redukują ryzyko sercowo-naczyniowe u tych pacjentów, lecz także sprzyjają skróceniu okresu dojrzewania przetoki i utrzymaniu jej drożności
• stosowanie leków przeciwzakrzepowych, spośród których najwięcej danych dotyczy kwasu acetylosalicylowego.

Nie udowodniono natomiast przewagi leków przeciwkrzepliwych czy podwójnej terapii przeciwpłytkowej w redukcji ryzyka incydentów zakrzepicy przetoki. Mimo przekazywania pacjentom tych wszystkich zaleceń ocenia się, że 60-80% niedojrzewających przetok wymaga dodatkowego zabiegu w celu doprowadzenia do prawidłowego dojrzewania przetoki (tzw. dojrzewanie z asystą): chirurgicznego (np. podwiązanie bocznicy żylnej, superficjalizacja żyły, transpozycja żyły), a przede wszystkim przezskórnego (np. usuwanie skrzeplin, angioplastyka ramienia żylnego, zespolenia, rzadko tętnicy doprowadzającej, embolizacja bocznic) ¹ . Dobre wyniki odległe opisywano po liposukcji tkanki otaczającej ramię żylne przetoki w celu jego superficjalizacji oraz po angioplastyce ramienia żylnego przetoki balonem pokrytym substancją fotochemiczną, która po wniknięciu do ściany naczynia i jej aktywacji przez odpowiednie fale świetlne przyspieszała adaptację ściany naczynia żylnego do wzrastających sił ścierających ⁸ .

Należy podkreślić, że warunkami powodzenia takich zabiegów są odpowiedni nadzór nad pacjentem po wykonaniu przetoki i monitorowanie jej dojrzewania (badanie fizykalne, duplex scan) ⁹ , co z kolei wymaga trudno osiągalnej współpracy chirurga, angiologa, radiologa i nefrologa ¹ . Udowodniono, że wdrożenie intensywnych działań diagnostyczno-leczniczych do 8 tygodnia od wytworzenia przetoki przekłada się na znaczne skrócenie czasu do kaniulacji przetoki i usunięcia cewnika permanentnego. Warto zaznaczyć, że zarówno dojrzewanie przetoki, jak i wyniki pierwotnej, pierwotnej z asystą i wtórnej drożności przetok do dializ były lepsze, gdy chory nie wymagał hemodializoterapii w momencie wytwarzania przetok ⁴ . Potwierdza to znaczenie wczesnej kwalifikacji pacjenta do wytworzenia przetoki ¹ .

Monitorowanie funkcjonowania przetoki i wczesne wykrywanie jej dysfunkcji

U pacjenta hemodializowanego 3 razy w tygodniu przetoka podlega blisko 312 nakłuciom rocznie (6 × 52 tygodnie), co wiąże się z ryzykiem jej uszkodzenia i wystąpienia dysfunkcji, szczególnie gdy nakłuć dokonują pielęgniarki z mniejszym (<3 lat) doświadczeniem ¹ . Z pracy Plauche i wsp. ¹⁰ , którzy porównali pod względem funkcjonalności przetokę ramienno-odpromieniową z przetoką promieniowo-odpromieniową, wynika, że w ciągu rocznej obserwacji pierwotna drożność przetok wyniosła odpowiednio 45% vs 41,3%, pierwotna drożność z asystą 86,7% vs 86,3%, reinterwencja nie była potrzebna u 51,1% vs 46,3% pacjentów, a roczny follow-up przeżyło 81,3% vs 84,9% chorych. Fallon i wsp. ¹¹ ocenili drożność chirurgicznie wytworzonych przetok ramienno-odpromieniowych i przetok promieniowo-odpromieniowych – wyniosła ona odpowiednio: po 6 tygodniach 91% vs 89%, po roku 78% vs 69%, a po 2 latach 68% vs 65%. W badaniu tym odsetki pacjentów wymagających wewnątrznaczyniowej interwencji na przetoce wyniosły 41% vs 40% oraz 40% vs 49% odpowiednio po roku i 2 latach obserwacji.

Przedstawione wyżej złe wyniki pierwotnej drożności przetok tętniczo-żylnych do dializ, a jednocześnie bardzo wysoka wtórna drożność roczna (do 95%) wskazują na konieczność stałej i dobrej współpracy nefrologa z chirurgiem naczyniowym, angiologiem i/lub radiologiem zabiegowym w celu m.in. prowadzenia regularnego nadzoru nad stanem przetoki, aby w porę (przed wystąpieniem zakrzepicy przetoki) wykonać zabieg przezskórny i uniknąć zakładania cewnika centralnego. W ciągu roku sytuacja ta może dotyczyć nawet 30-50% pacjentów, którzy mogą wymagać w tym czasie nawet 2-3 interwencji ¹⁰ . Szczególnie intensywnego nadzoru wymagają pacjenci z przetoką tętniczo-żylną do dializ, w której strefę kaniulacji stanowi proteza naczyniowa (AVG), oraz pacjenci po przebytej ostrej zakrzepicy przetoki. W tych grupach roczna pierwotna, pierwotna z asystą i wtórna drożność przetoki wynosiła odpowiednio 16,7%, 34,6% i 95,7%. W badaniu tym roczna liczba interwencji (przeważnie trombektomii, w 70% przypadków bez angioplastyki) na przetoce na osobę wyniosła 3,02 (rozstęp ćwiartkowy [IQR – interquartile range] 1,0-4,97%).

Do podstawowych metod oceny funkcjonowania przetoki pozostających w zakresie kompetencji nefrologa należą ¹² :

• badanie przedmiotowe (oglądanie, dotykanie, osłuchiwanie) z oceną wypełnienia ramienia żylnego, obecności przebarwień, kolaterali na kończynie i klatce piersiowej, zaczerwienienia (stanu zapalnego), mruku, tętnienia, rozwoju tętniaków i pseudotętniaków, obrzęku kończyny, twarzy, piersi, owrzodzeń wzdłuż przetoki
• ocena przebiegu hemodializy: łatwość nakłucia, odciąganie skrzeplin przez igłę, czas uzyskania hemostazy po usunięciu igły (krwawienie wydłuża się w przypadku zaburzeń odpływu krwi, np. w przebiegu zwężenia ramienia żylnego przetoki, w tym żył centralnych), pomiar ciśnienia żylnego ¹²
• regularne (brak danych jak często, ale przeważnie co 3-6 miesięcy) wykonywanie USG przetoki i sprawdzanie przepływów ⁹
• czasem wykonywanie innych badań obrazowych, takich jak: klasyczna flebografia, tomografia komputerowa (TK) z kontrastem lub bez kontrastu, MR bez kontrastu ⁷
• analiza wyników badań biochemicznych, takich jak: wskaźnik (dawka) dializy (Kt/V – ułamek objętości V krwi czyszczony klirensem K w czasie t, który u pacjenta hemodializowanego 3 razy w tygodniu powinien wynosić >1,2, a za minimalną dawkę dializy uznaje się wartość Kt/V = 0,8); stopień wydializowania mocznika (URR – urea reduction rate) (wyliczany ze wzoru: URR = (C₀ – C_t)/C₀, gdzie C₀ i C_t odpowiadają stężeniu mocznika we krwi przed hemodializą i po niej, optymalna wartość to 65-75%); stopień recyrkulacji; produkt dializy; klirens średnich cząsteczek, głównie β₂-mikroglobuliny, zmiany wolemii i stężenia potasu w surowicy ^{1, 12} .

Parametry skuteczności dializy mają wartość prognostyczną. Przykładowo: średni wzrost wartości Kt/V o 0,1 zmniejsza śmiertelność pacjentów o 7%.

Przezskórne metody leczenia niewydolności przetok tętniczo-żylnych do dializ

U pacjenta, u którego stwierdza się dysfunkcję przetoki tętniczo-żylnej do dializ (w badaniu przedmiotowym lub laboratoryjnym), należy rozważyć interwencję poprawiającą jej działanie. Jak wspomniano, częstość potrzeby interwencji ocenia się na mniej więcej 50% i >50% w ciągu 6 miesięcy odpowiednio dla AVF i AVG oraz na 37-77% w ciągu 6-12 miesięcy u pacjentów, u których wcześniej wykonano angioplastykę żył centralnych. Mediana drożności AVF wynosi 3 lata, a AVG – 1-2 lata. Dla porównania, konieczność powtórnej interwencji wynosi: na naczyniach wieńcowych około 10% w ciągu 9-12 miesięcy, na naczyniach szyjnych około 10% w ciągu roku, na tętnicach biodrowych 20-30% w ciągu 5 lat, a na tętnicach udowych powierzchownych 30% w ciągu roku i 50% w ciągu 2 lat.

Endowaskularne zaopatrzenie dysfunkcyjnej przetoki tętniczo-żylnej do dializ musi sprostać wyzwaniom, jakie stwarzają coraz bardziej skomplikowane dostępy naczyniowe, pierwszego, drugiego i trzeciego poziomu ¹ . Do zaplanowania interwencji przeważnie wystarczą wywiad i badanie przedmiotowe ^{1, 12} . Wyboru miejsca i kierunku dostępu naczyniowego do przeprowadzenia zabiegu wewnątrznaczyniowego na dysfunkcyjnej przetoce dokonuje się na podstawie badania USG. W praktyce wykorzystuje się dostępy: przez ramię żylne przetoki (zgodny z kierunkiem przepływu krwi [antegrade] lub do niego przeciwny [retrograde] albo technikę rendez-vous, polegającą na wykonaniu 2 nakłuć w kierunku zbieżnym w celu jednoczesnego zaopatrzenia tętnicy, zespolenia i ramienia żylnego), przez tętnicę promieniową, ramienną, a czasem przez tętnicę udową wspólną (dostęp do przetoki przez tętnicę podobojczykową). U pacjentów hemodializowanych z zachowaną diurezą wskazane jest oszczędne dawkowanie kontrastu jodowego albo wykorzystanie dwutlenku węgla jako środka kontrastowego (np. system Angiodroid) ¹³ . Ponieważ większość przetok tętniczo-żylnych jest zlokalizowana na kończynie górnej (powyżej przepony), należy mieć świadomość, że dwutlenku węgla jako środka kontrastowego można użyć wyłącznie wtedy, gdy cewnik znajduje się w ramieniu żylnym przetoki, zwracając uwagę na elewację kończyny ze względu na ryzyko wystąpienia wstecznego zatoru powietrznego, np. do tętnicy kręgowej, z poważnymi konsekwencjami klinicznymi. Warto pamiętać także o możliwości wykonania angioplastyki ramienia żylnego (odpływu) przetoki pod kontrolą USG. Unikanie podawania nefrotoksycznego środka kontrastowego daje szansę na dłuższe utrzymanie rezydualnej diurezy i prewencję dalszego spadku filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate) po interwencji wewnątrznaczyniowej. Mimo konieczności dalszego leczenia hemodializami przynosi to także wyraźne korzyści kliniczne w postaci: dłuższej przeżywalności osób dializowanych, stabilizacji krążenia i wolemii, lepszego stanu odżywienia, skuteczniejszego leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc, skuteczniejszego eliminowania toksyn i fosforanów, mniejszego zapotrzebowania na erytropoetynę, niższych wartości parametrów stanu prozapalnego, utrzymania erekcji, możliwości rzadszego wykonywania hemodializ (mniejsze ryzyko przewodnienia) oraz lepszej jakości życia ¹⁴ .

Wybór techniki zabiegu zależy od tego, czy mamy do czynienia z pacjentem z ostrą dysfunkcją przetoki na tle jej ostrej zakrzepicy, czy z chorym, u którego występowało stopniowe pogarszanie funkcji przetoki ¹² , a może z takim, który wymaga zaopatrzenia powikłań związanych z uzyskiwaniem dostępu naczyniowego, takich jak: zwężenie żył centralnych po ich cewnikowaniu, przyrośnięcie cewnika permanentnego do ściany naczynia, przetoka tętniczo-żylna po nieprawidłowej implantacji cewnika do dializ (np. podobojczykowo-podobojczykowa), zespół podkradania dłoni, nasilenie niewydolności prawej komory serca, obrzęk kończyny z przetoką czy tętniak prawdziwy i rzekomy (krwiak tętniący).

Ostra zakrzepica przetoki

Ostra zakrzepica przetoki jest zawsze następstwem albo błędu technicznego popełnionego podczas wytwarzania przetoki (przeważnie do 30 dnia), albo istotnego zwolnienia przepływu przez przetokę, rzadziej wystąpienia innych elementów triady Virchowa. Przeważnie do ostrej dysfunkcji przetoki dochodzi: w przypadku ucisku przetoki z zewnątrz, np. przez głowę pacjenta podczas snu, stazę pozostawioną przez osobę pobierającą krew, wielokrotne, automatyczne pomiary ciśnienia tętniczego na kończynie z przetoką; po jatrogennym uszkodzeniu tętnicy promieniowej, np. podczas koronarografii lub nakłuć w celu monitorowania gazometrii; po podwiązaniu żyły odpromieniowej podczas implantacji stymulatora elektrycznego serca lub kardiowertera (!), po jatrogennym wytworzeniu przetoki proteza–żyła ramienna, np. po niefortunnym przekłuciu protezy wykrzepia fragment protezy między przetoką a zespoleniem z żyłą odprowadzającą; po spadku ciśnienia tętniczego w przebiegu wstrząsu lub nadmiernego odwodnienia pacjenta, a także wskutek nałożenia się niekorzystnych czynników hemodynamicznych (takich jak np. zawał serca, hipotonia po hemodializie) na umiarkowane zwężenie ramienia żylnego lub zespolenia (przykłady wzięte niestety z praktyki autora). W przypadkach niezwiązanych z trwałym podwiązaniem odpływu żylnego z przetoki postępowaniem z wyboru jest trombektomia chirurgiczna (cewnik Fogarty’ego) lub trombektomia wewnątrznaczyniowa: aspiracyjna (np. z zastosowaniem systemu Penumbra, odessanie skrzeplin przeznaczoną do tego koszulką naczyniową, np. z wykorzystaniem systemu Desilets-Hoffman sheath, Arrow Tretorolla), mechaniczna (za pomocą systemu Aspirex, w przypadku dużej średnicy żyły lub AVG także Rotarex), reolityczna (system AngioJet) lub farmakomechaniczna (za pomocą systemu AngioJet z opcją podania trombolityku metodą Pulse-spray). Pewne znaczenie może mieć także tromboliza przezcewnikowa (celowana), ale z własnego doświadczenia autora wynika, że może być ona bezpieczna tylko u pacjentów z AVF, gdyż w przypadku AVG, szczególnie protezy dakronowej lub wytwarzanej z politetrafluoroetylenu (PTFE), podczas podawania leku dochodzi do otwarcia wszystkich miejsc wcześniejszych nakłuć protezy i u chorego tworzą się masywne krwiaki tętniące wokół protezy grożące zespołem ciasnoty śródpowięziowej na ramieniu lub przedramieniu. W trakcie zabiegu wewnątrznaczyniowego można rozważyć także macerację skrzepliny balonem (zwykłym lub tnącym), zwłaszcza jeśli nie uzyskano nawet śladowego przepływu w przetoce po przeprowadzeniu cewnika lub wykonaniu trombektomii. Potrzeba taka najczęściej pojawia się w przypadku skrzeplin utrzymujących się w naczyniu >5 dni. Zabiegi wewnątrznaczyniowe wykonywane na niedrożnej przetoce wymagają pewnego doświadczenia, a czasem po prostu szczęścia w znalezieniu i pokonaniu prowadnikiem miejsca zespolenia, które nie jest widoczne w angiografii. W takich sytuacjach skuteczne mogą się okazać technika rendez-vous i nakłucie niedrożnych odcinków ramienia żylnego w kierunku spotkania prowadników.

Po udrożnieniu przetoki należy wykonać angiografię przetoki (najlepiej z wykorzystaniem dwutlenku węgla) w celu lokalizacji ewentualnych zwężeń jako przyczyny zakrzepicy (>85% przypadków), uzupełniając procedurę o angioplastykę zwężenia ¹ . Nie zaleca się stentowania zwężenia podczas pierwszego zabiegu angioplastyki, choć czasem jest to niezbędne.

Powolne narastanie dysfunkcji przetoki

Najczęściej powodem powoli narastającej dysfunkcji przetoki tętniczo-żylnej do dializ są zaburzenia odpływu krwi wynikające ze zwężenia ramienia żylnego na kończynie (60%) lub zwężenia żył centralnych (2-40%). Zwężenia te mogą być pojedyncze bądź mnogie, długie (>2 cm) albo krótkie (<2 cm). Przeważnie są skutkiem przerostu włóknisto-mięśniowego, rozplemu neointimy lub narastania włókniejącej skrzepliny. Zmiany te są zazwyczaj bardzo twarde, trudno poddają się angioplastyce i wymagają zastosowania balonów wysokociśnieniowych lub tnących ¹ . Zwężenie zespolenia stwierdza się mniej więcej w 20% przypadków, a upośledzenie napływu tętniczego (zwężenie tętnicy promieniowej, ramiennej, podobojczykowej) u 10-30% pacjentów.

Wskazaniem do wdrożenia leczenia wewnątrznaczyniowego w przypadku powolnego narastania dysfunkcji przetoki jest przeważnie coraz większa nieefektywność dializy pod postacią: stopniowego spadku Kt/V, osłabienia mruku przetoki, pojawienia się jej tętnienia, tworzenia się tętniaków żylnych, przedłużonego krwawienia po nakłuciu przetoki, odsysania skrzeplin przez igłę dializacyjną lub stwierdzenia istotnego zwężenia przetoki w regularnie wykonywanym badaniu USG (przyspieszenie do mniej więcej 600 cm/s w zespoleniu lub 3-krotne przyspieszenie przepływu w ramieniu żylnym w badaniu dopplerowskim, >70% zmniejszenie pola powierzchni światła naczynia, zmniejszenie objętości przepływu <300-400 ml/min, wartość wskaźnika oporowego [RI – resistance index] 0,55-0,60). Podobnie jak w przypadku ostrej zakrzepicy miejsce dostępu naczyniowego do zabiegu i jego kierunek dobiera się na podstawie wyniku badania USG. Zabieg taki można wykonać pod kontrolą USG, gdy patologia dotyczy ramienia żylnego, w przypadku zwężenia napływu do przetoki pewniej można przeprowadzić zabieg z dostępu tętniczego (np. pachwinowego). Wtedy trzeba posłużyć się środkiem kontrastowym – jodowym w ramieniu tętniczym i/lub dwutlenkiem węgla w ramieniu żylnym. Spośród korzyści z wykonywania zabiegów wewnątrznaczyniowych wymienia się: przedłużenie funkcjonalności przetoki, wydłużenie życia pacjentów, redukcję liczby suboptymalnych dializ oraz ryzyka ostrej zakrzepicy przetoki ¹ .

Wewnątrznaczyniowe leczenie stopniowo narastającej dysfunkcji przetoki obejmuje:

• angioplastykę balonami:
  • standardowymi (POBA – plain old balloon angioplasty)
  • uwalniającymi lek antyproliferacyjny (DEB – drug-eluting balloon), przeważnie paklitaksel ^{1, 15}
  • tnącymi (CBA – cutting balloon angioplasty; scoring balloon) ^{1, 12, 16}
  • wysokociśnieniowymi (HPBA – high-pressure balloon angioplasty) i ultrawysokociśnieniowymi (UHPBA – ultra-high-pressure balloon angioplasty) ^{12, 17}
• stentowanie.

Podczas angioplastyki ważne jest zwrócenie uwagi na długość cewnika balonowego (dostępne są w wymiarach 40-180 cm) i samego balonu w zależności od miejsca dostępu i średnicy naczynia planowanego do angioplastyki. Należy podkreślić, że zwężenia ramienia żylnego przetoki, od zespolenia tętniczo-żylnego do prawego przedsionka, wymagają większych ciśnień (nawet 30 atm) podczas angioplastyki niż zwężenia w tętnicach. Trzeba przy tym jednak uważać, by nie doszło do pęknięcia balonu, gdyż taka barotrauma często indukuje proces szybko postępującego i nieodwracalnego zwężenia ramienia żylnego przetoki wskutek przerostu neointimy ¹² . Dobór akcesoriów zależy od: lokalizacji zwężenia (tętnica, zespolenie, żyła), jego stopnia, oporności na angioplastykę (rezydualne zwężenie; elastic recoil) oraz liczby wcześniej wykonanych zabiegów. Wobec problemów z dostępnością w Polsce balonów tnących, np. AngioSculpt, VascuTrak, Chocolate, Advance Enforcer 35 Focal-Force, podczas zabiegu można wykorzystać technikę buddy-wire, w której prowadnik wprowadzony do światła naczynia obok konwencjonalnego balonu stanowi narzędzie tnące. Zastosowanie tych metod ma na celu redukcję urazu ciśnieniowego naczynia (barotraumy) sprzyjającego restenozie.

Wykorzystanie balonów tnących wymaga specjalnych technik: powolnej inflacji (1 atm/s) do mniej więcej 6 atm, utrzymania ciśnienia w balonie przez 60-90 s (podobnie jak podczas konwencjonalnej angioplastyki), powolnej deflacji balonu, kilkukrotnego powtórzenia inflacji balonu w jednym miejscu, najlepiej z jego rotacją. W porównaniu ze standardowymi balonami użycie balonów tnących w ramieniu żylnym znamiennie zwiększało odsetek przetok niewymagających ponownych interwencji po 6 i 12 miesiącach, zarówno w przypadku AVF (odpowiednio 84% vs 70% i 55% vs 46%), jak i zespolenia protezy z żyłą (AVG) (odpowiednio 86% vs 56% i 63% vs 37%). W metaanalizie Agarwala i wsp. ¹⁶ obejmującej 1034 pacjentów drożność docelowej zmiany (TLP – target lesion patency) po 6 miesiącach od CBA vs POBA wyniosła 67,2% vs 55,6%, z różnicą ryzyka (RD – risk difference) 0,12 (95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,05-0,19; p <0,05 i NNT [number needed to treat] = 9). W przypadku używania balonów tnących należy jednak liczyć się z większym ryzykiem perforacji naczynia i powstawania tętniaków ramienia żylnego. Po interwencji wewnątrznaczyniowej hemodializa z wykorzystaniem przetoki jest możliwa już w dniu zabiegu, o ile chory nie wymaga pozostawienia na oddziale zabiegowym i leżenia z opatrunkiem uciskowym po operacji z dostępu tętniczego, np. pachwinowego.

Balony lekowe mają swoje udokumentowane miejsce w leczeniu zwężeń tętnic wieńcowych i obwodowych. Dostępnych jest coraz więcej danych na temat ich skuteczności w leczeniu pacjentów z dysfunkcyjną przetoką tętniczo-żylną do dializ (np. Lutonix, Passeo 18-Lux, Freeway, In-Pact, Apperto) ^{1, 15} . W jednej z ostatnich metaanaliz dotyczących wykorzystania DEB u pacjentów z dysfunkcyjną przetoką ¹⁵ potwierdzono ich skuteczność przejawiającą się 3,6 razy większym odsetkiem drożnych przetok po 12 miesiącach od zabiegu angioplastyki z użyciem DEB względem POBA (iloraz szans [OR – odds ratio] 3,66; 95% CI 1,32-10,14). Podobne wyniki uzyskano w innych metaanalizach badań randomizowanych i kohortowych, w których punktem końcowym było ryzyko niedrożności przetoki (odpowiednio: iloraz ryzyka [HR – hazard ratio] 0,25-0,30, 95% CI 0,08-0,77 i OR 0,10, 95% CI 0,03-0,31). W badaniach tych drożność przetok po 6 miesiącach od zabiegu angioplastyki wynosiła 70-97% dla DEB i 0-26% dla POBA. Należy pamiętać, że zastosowanie DEB wymaga: wcześniejszego przygotowania naczynia balonem standardowym, unikania dotykania balonu palcami operatora, krótkiego czasu między wprowadzeniem balonu do śluzy naczyniowej a rozprężeniem balonu (do 30 s) oraz wykonania przedłużonej angioplastyki (2 min), aby umożliwić wniknięcie leku do ściany naczynia.

Balony wysokociśnieniowe pozwalają wygenerować ciśnienie do 20 atm (np. Dorado, BARD), a ultrawysokociśnieniowe do 30-40 atm ¹² . Są one szczególnie przydatne w przypadku twardych zmian w ramieniu żylnym przetoki, w tym w zakresie żył centralnych (np. balony ATLAS). Zaletą tych balonów jest to, że dzięki szorstkiej powierzchni nie zmieniają położenia podczas inflacji. W porównaniu z balonami standardowymi pierwotna i wtórna drożność przetoki po 6 miesiącach od zabiegu HPBA wynosiły odpowiednio 66,4% vs 39,9% (p = 0,01) i 96,5% vs 80% (p = 0,03).

Warto pamiętać, żeby kontrolną angiografię przetoki po zabiegu angioplastyki wykonać po minimum 5 min od ostatniej deflacji balonu. Takie postępowanie pozwala na wykrycie wszystkich przypadków wczesnego, elastycznego nawrotu zwężenia (elastic recoil) stwierdzanego nawet w 60% zabiegów ¹² . W razie jego wystąpienia procedurę należy uzupełnić użyciem balonu wysokociśnieniowego lub tnącego albo implantacją stentu. Implantacja stentu (przeważnie stentu samorozprężalnego [SES – self-expanding stent], uwalniającego lek antyproliferacyjny [DES – drug-eluting stent] lub stentgraftu [stentu krytego]) jest też konieczna w przypadku nawracającego charakteru zwężenia mimo wcześniejszego wykonania zabiegów angioplastyki przetoki, zwłaszcza z wykorzystaniem DEB. Sytuacja taka dotyczy 30-60% chorych hemodializowanych drogą AVF i AVG, którzy wymagają kolejnych zabiegów angioplastyki balonowej ramienia żylnego przetoki co 3-6 miesięcy. Moim zdaniem, gdy zwężenie poddaje się działaniu balonu, lepiej wykonać nawet dziesiąty zabieg angioplastyki niż implantować stent w strefę kaniulacji, ale czasem może nie być wyjścia (recoil) i wtedy należy wybrać jak najkrótszy stent pokrywający zwężenie. Trzeba też zaznaczyć miejsce jego implantacji, by uniknąć jego nakłuwania (następuje szybkie zniszczenie stentu z ostrą zakrzepicą przetoki). Działanie takie pozwala przedłużyć funkcjonowanie przetoki nawet o 2-3 lata (!).

Stenty kryte (stentgrafty) implantuje się przeważnie do miejsca zespolenia graftu (AVG) z żyłą. Implantacja stentgraftów do ramienia żylnego nie jest częsta, natomiast miejscem posiadającym nawet rejestrację do ich implantacji (np. stent­graft Covera, BARD) jest łuk żyły odpromieniowej (cephalic arch). Przesłanką do wyboru stentgraftu jako rusztowania dla naczynia poddanego angioplastyce jest prewencja przerostu neointimy i migracji fibroblastów do światła żyły ¹ .

Łuk żyły odpromieniowej

Jak wspomniano, łuk żyły odpromieniowej, czyli końcowy dogłowowy fragment żyły odpromieniowej przed jej ujściem do żyły pachowej, jest szczególnym miejscem w ramieniu żylnym przetoki choćby ze względu na to, że stanowi jedyną drogę odpływu dla przetoki ramienno-odpromieniowej ¹⁸ . Potrzebę wewnątrznaczyniowej interwencji w tej lokalizacji stwierdzano w przypadku 0,5% zabiegów ⁴ do nawet 30-55% wszystkich zwężeń ramienia żylnego przetoki ^{1, 18} . Zwężenia w tej lokalizacji poddają się przeważnie angioplastyce, jednak w ciągu 6 miesięcy przeszło 50% pacjentów wymaga kolejnej interwencji. W jednej z prac cytowanych przez Echefu i wsp. ¹⁸ po angioplastyce łuku żyły odpromieniowej pierwotna drożność dostępu naczyniowego wynosiła 42% po 6 miesiącach i 23% po roku, natomiast w przypadku powtarzanej angioplastyki (pierwotna drożność z asystą) 83% i 75% odpowiednio po 6 i 12 miesiącach. Autorzy podkreślają konieczność inflacji balonu ciśnieniem 15 atm w 58% zabiegów. Lepsze wyniki obserwowano po wykorzystaniu balonów tnących. W przypadku ich zastosowania pierwotna drożność po 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu wyniosła odpowiednio 94%, 81% i 38% ¹⁸ .

Poprawę w zakresie tej niekorzystnej statystyki przyniosło implantowanie stentgraftu (np. Covera, BARD) w obszar zespolenia żyły odpromieniowej z żyłą głęboką kończyny górnej. W takich przypadkach drożność przetoki w ciągu 6 miesięcy obserwacji w porównaniu z implantacją SES poprawiała się istotnie (82% vs 39%) ¹ . Ogólnie pierwotna drożność stentgraftu implantowanego do łuku żyły odpromieniowej wynosi 67-82% i 22-73% odpowiednio po 6 i 12 miesiącach obserwacji ¹⁸ .

Obecnie przedmiotem randomizowanych badań jest efektywność DEB użytych w tej lokalizacji ¹⁸ . W jednym z nich pierwotna drożność przetoki po 6 miesiącach obserwacji wyniosła 82% vs 59% na korzyść DEB w porównaniu z POBA.

Zwężenie żył centralnych

Zwężenie żył centralnych występuje u 2-40% dializowanych pacjentów, z czego u połowy jego przebieg jest objawowy i wymaga interwencji (nie leczymy obrazu tomografii!) ¹ . Prawie 50% tych przypadków ma związek z wcześniejszą implantacją centralnego cewnika do dializ. Do zwężenia żył centralnych dochodzi średnio u mniej więcej 10% pacjentów, u których wcześniej zaimplantowano cewnik centralny do dializ, głównie drogą żyły podobojczykowej (występuje u 25-50% pacjentów zaopatrzonych z tego dostępu). Z niewiadomych powodów powikłanie to rzadziej obserwuje się po cewnikowaniu żyły szyjnej wewnętrznej. Być może w przypadku żyły podobojczykowej dodatkową rolę odgrywają elementy odpowiedzialne za występowanie zespołu otworu górnego klatki piersiowej. W tych przypadkach wyniki angioplastyki i stentowania żyły podobojczykowej nie są dobre.

Najczęściej wykonywanym zabiegiem w przypadku objawowego zwężenia żył centralnych jest angioplastyka: balonem standardowym (np. Armada, średnicy do 14 mm), uwalniającym paklitaksel (np. Lutonix i Apperto, średnicy do 12 mm) lub wysokociśnieniowym (np. ATLAS, średnicy do 26 mm). Należy podkreślić, że w przypadku żył centralnych jedynym narzędziem do oceny stopnia zwężenia, efektu angioplastyki i ewentualnego wystąpienia elastic recoil jest ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS – intravascular ultrasound) wykonana przed inflacją i najlepiej 5 min po deflacji balonu. Średnicę balonu dobiera się według zasady 1 : 1 (średnica balonu równa średnicy żyły). Średnicę żyły wylicza się po obrysowaniu obwodu żyły w IVUS ze wzoru: średnica żyły = 2 × pierwiastek kwadratowy z ilorazu pola powierzchni przekroju żyły i liczby π (3,1415). Zabiegi angioplastyki żył centralnych można wielokrotnie powtarzać, jednak w niektórych przypadkach (np. po udrożnieniu żyły) konieczna jest implantacja stentu (np. Zilver Vena, Wallstent) lub stentgraftu, choć teoretycznie zabieg ten nie ma istotnej przewagi nad powtarzanymi angioplastykami w obserwacji odległej ¹ . Należy zwrócić uwagę, aby stent miał odpowiednią średnicę (1 : 1 ze względu na ryzyko migracji) i nie pokrył odejścia innego dużego naczynia, np. ujścia żyły szyjnej wewnętrznej w przypadku stentowania żyły podobojczykowej lub ramienno-głowowej, gdyż taki stan zablokuje możliwość założenia centralnego cewnika dializacyjnego do żyły głównej górnej w przyszłości, co z kolei zmusi do korzystania z dostępu pachwinowego, a to wiąże się z o wiele większym ryzykiem infekcji. Drożność żyły centralnej po 6 i 12 miesiącach od wykonania jej angioplastyki wynosiła odpowiednio 23-55% i 12-50%, a po stentowaniu 42-89% i 14-73%. W innym badaniu drożność żył centralnych z asystą wyniosła 87%, 74%, 63% i 42% odpowiednio po 6, 12, 18 i 24 miesiącach ¹⁹ .

Należy podkreślić, że udrożnienie żył centralnych nie jest zabiegiem łatwym, wymaga: zastosowania długich koszulek naczyniowych dla uzyskania podparcia, twardych prowadników (Terumo Stiff, Gaia 3 Asahi) i cewników do udrożnień (np. Rubicon 14), niejednokrotnie nakładanych teleskopowo (np. cewnik Navicross 0,018’, usztywniający cewnik 0,035’), balonów niskoprofilowych i o dużej średnicy, IVUS i zabezpieczenia w stenty i stentgrafty. Sukces techniczny takich zabiegów ocenia się na 70-90%.

Zaburzenia napływu krwi do przetoki

Zaburzenia napływu krwi do przetoki dotyczą 10-30% pacjentów i wynikają ze zwężenia tętnicy promieniowej, łokciowej, ramiennej lub podobojczykowej. Przeważnie stwierdza się je u osób hemodializowanych z cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym. W tych przypadkach zabieg angioplastyki wykonuje się z wykorzystaniem wszystkich dostępnych rodzajów balonów w zależności od wskazań, przeważnie z dostępu pachwinowego lub z nakłucia ramienia żylnego w kierunku zespolenia. Pacjenci ze zwężeniem tętnicy dostarczającej krew do przetoki częściej niż chorzy ze zwężeniem ramienia żylnego wymagają implantacji SES lub DES ¹ . Skuteczność takich zabiegów ocenia się na mniej więcej 77%, a wyniki odległe są dobre. Preferowane są systemy niskoprofilowe, 4F.

Zwężenie lub niedrożność w zakresie tętniczej drogi napływu krwi do przetoki, obok jej dysfunkcji, mogą skutkować także niedokrwieniem dłoni, czasem zagrażającym utratą palców lub kończyny. Należy jednak pamiętać, że niedokrwienie dłoni u pacjenta hemodializowanego może wynikać także ze zmian miażdżycowych tętnic dłoni oraz z podkradania krwi. Zespół ten występuje w przypadku 5-10% przetok ramienno-odpromieniowych i <1% przetok promieniowo-odpromieniowych ^{1, 20} . Przyczynami tego zespołu są zbyt szerokie zespolenie i obniżenie oporu naczyniowego, co foruje przepływ krwi z tętnicy promieniowej lub ramiennej do ramienia żylnego, drastycznie zmniejszając przepływ krwi w kierunku dłoni (80%). Przyczyną podkradania może być też zwężenie tętnicy promieniowej proksymalnie do zespolenia (20%), co z kolei powoduje zmniejszenie perfuzji dłoni wskutek podkradania krwi do ramienia żylnego z tętnicy łokciowej przez łuk dłoniowy. Powikłanie to diagnozuje się klinicznie (martwica), a potwierdza za pomocą USG (m.in. spadek napływu w tętnicy promieniowej, wsteczny przepływ w tętnicy promieniowej dystalnie od przetoki, badanie czynnościowe: ocena fali przepływu przed użyciem i po 3 min od deflacji mankietu ciśnieniowego na ramieniu, w którym w przypadku istotnego podkradania pojawia się dwukierunkowy przepływ krwi w tętnicy ramiennej dystalnie od zespolenia). Czasem pomocne mogą być: TK, MR, badanie pulsoksymetrii (np. przed okluzją i po okluzji ramienia żylnego, np. stazą lub mankietem do pomiaru ciśnienia tętniczego) czy pomiar ciśnienia przezskórnego tlenu (TcPO₂) na dłoni. Spadek napływu leczy się angioplastyką tętnicy zaopatrującej przetokę z implantacją stentu (preferowane systemy niskoprofilowe, 4F) lub bez niej. Zbyt szerokie zespolenie – w przypadku przetoki ramienno-odpromieniowej grożące także nasileniem niewydolności prawej komory serca, gdy przepływ w przetoce przekracza 1500 ml/min – zabezpiecza się opaskowaniem przetoki, korekcją chirurgiczną zespolenia, podwiązaniem przetoki albo embolizacją coilami odcinka tętnicy promieniowej dystalnie od miejsca zespolenia tętniczo-żylnego.

Leki przeciwzakrzepowe po interwencji

Leczenie przeciwzakrzepowe po interwencji wewnątrznaczyniowej na przetoce tętniczo-żylnej do dializ nie różni się wiele od leczenia przeciwzakrzepowego po zabiegu w innych lokalizacjach, przy czym po angioplastyce ramienia żylnego przetoki rekomenduje się stosowanie jedynie kwasu acetylosalicylowego raz dziennie w dawce 75 mg (bez podwójnej terapii przeciwpłytkowej). W przypadku stentowania tętnicy doprowadzającej krew do przetoki czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej zależy od typu stentu (w przypadku SES wynosi 28 dni, uwalniającego paklitaksel rok, a po implantacji stentu kardiologicznego uwalniającego syrolimus podwójną terapię przeciwpłytkową zaleca się przeważnie 3 miesiące). Brakuje jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania po stentowaniu ramienia żylnego przetoki, ale zazwyczaj rekomenduje się podwójną terapię przeciwpłytkową jak po implantowaniu stentów do tętnicy, z ewentualnym uzupełnieniem o antykoagulant w przypadku stentowania żył centralnych ze względu na częstą obecność rezydualnych skrzeplin (terapia potrójna przez miesiąc).

Nadzór

Nadzór nad funkcjonowaniem przetoki tętniczo-żylnej do dializ należy rozpocząć od dnia jej wytworzenia ^{1, 7} w celu wykrycia ryzyka wczesnej zakrzepicy, a może i jej zapobieżenia, monitorowania dojrzewania przetoki oraz wystąpienia zwężeń wtórnych do częstych kaniulacji. Trzeba też pamiętać, że każda interwencja wewnątrznaczyniowa na przetoce – jak wynika z moich obserwacji – przynajmniej u 30% pacjentów może prowokować niekorzystną odpowiedź ściany naczynia, co wiąże się z koniecznością reinterwencji w celu prewencji utraty dostępu naczyniowego. Metody nadzoru po interwencji związanej z utrzymaniem drożności dostępu naczyniowego do hemodializ, zarówno te będące elementem badania przedmiotowego (możliwe do przeprowadzenia także przez dobrze wyedukowanego pacjenta), jak i te związane z przebiegiem hemodializy, zostały opisane wyżej ^{9, 12} .

Podsumowanie

Wewnątrznaczyniowe leczenie przetok tętniczo-żylnych do dializ może wydłużyć medianę ich funkcjonowania: w przypadku AVF z 3 do 7 lat (drożność z asystą lub wtórna), a w przypadku AVG z 1-2 do 3 lat. Leczenie wewnątrznaczyniowe żył centralnych powinno być podejmowane u pacjentów z objawami, a za objaw należy uznać m.in. dysfunkcję przetoki, jeżeli nie ustępuje ona po likwidacji obwodowych zwężeń. Preferowane są techniki z dobrym i długotrwałym efektem odległym (DEB, CBA, HPBA, UHPBA), które nie zablokują możliwości uzyskania kolejnych dostępów naczyniowych. Skuteczność zabiegów wewnątrznaczyniowych zależy zarówno od stopnia wyedukowania pacjenta, jak i od współpracy nefrologa z lekarzem wykonującym te zabiegi, gdyż inne efekty uzyskuje się, gdy leczone jest zwężenie w przetoce, a inne, gdy zabieg przeprowadzany jest w przypadku jej niedrożności. Dlatego ważne jest, aby osoby pracujące w stacjach dializ nie zlecały heparyny drobnocząsteczkowej, gdy stwierdzają spadek Kt/V, brak mruku lub tętnienie w przetoce bądź gdy wyciągają skrzepliny przez igłę dializacyjną, albo żeby nie odstawiały kwasu acetylosalicylowego i leków przeciwkrzepliwych, gdy obserwują przedłużone krwawienie z miejsca nakłucia przetoki po wykonaniu hemodializy, tylko pilnie kontaktowały się z ośrodkiem naczyniowym, bo z całą pewnością wymienione objawy uwarunkowane są poważną patologią przetoki (np. zwężenie) wymagającą interwencji, przeważnie wewnątrznaczyniowej.