Małoinwazyjne leczenie chorób proktologicznych

Co znajdziesz w artykule?

Przegląd małoinwazyjnych metod stosowanych w leczeniu choroby hemoroidalnej, szczeliny odbytu, przetoki, cysty włosowej i kłykcin kończystych
Wskazania i przeciwwskazania do zastosowania technik małoinwazyjnych w powyższych chorobach
Pułapki związane z małoinwazyjnym leczeniem w proktologii

Spis treści

Choroba hemoroidalna
Szczelina odbytu
Przetoka odbytu
Cysta włosowa
Kłykciny kończyste

Od kilkunastu lat obserwuje się w chirurgii tendencję do wprowadzania procedur małoinwazyjnych. U podłoża tego zjawiska leżą oczekiwania chorych, a także rozwój technologii medycznej. Pacjenci dopytują się o nowe techniki, oczekują szybkiego powrotu do aktywności zawodowej, boją się też bólu związanego z gojeniem rany po zabiegu, a także samej hospitalizacji. Renesans przeżywają małoinwazyjne zabiegi historyczne, chirurdzy sięgają też po nowe techniki, np. laserowe.

W niniejszym artykule

zostaną omówione małoinwazyjne metody stosowane w leczeniu choroby hemoroidalnej, szczeliny odbytu, przetoki, cysty włosowej, a także kłykcin kończystych. Przedstawione zostaną wskazania i przeciwwskazania do tego sposobu leczenia, a także korzyści oraz pułapki związane ze stosowaniem małoinwazyjnych procedur w proktologii.

Choroba hemoroidalna

Wskazaniem do zastosowania małoinwazyjnych metod w leczeniu choroby hemoroidalnej jest II i III stopień jej zaawansowania, w sytuacji gdy postępowanie zachowawcze (dieta, leki miejscowe oraz ogólne) okazało się nieskuteczne. Wspólnym celem tych procedur jest doprowadzenie do włóknienia guzka, jego umocowanie do podłoża i obliteracja unaczynienia.

Do starych, historycznych już metod, po które chętnie sięgają chirurdzy i które mogą być wykonywane ambulatoryjnie, należą zakładanie opasek gumowych na guzki krwawnicze (metoda Barrona) oraz obliteracja guzków krwawniczych.

Zabieg gumkowania hemoroidów sposobem Barrona

Metoda zakładania gumek na guzki krwawnicze została opisana i udoskonalona przez Jamesa Barrona w 1963 roku ¹ . Zabieg ten polega na założeniu gumowego pierścienia na podstawę guzka krwawniczego w strefie nieunerwionej czuciowo, czyli powyżej linii zębatej (ryc. 1). Powoduje to zaciśnięcie i powstanie kontrolowanej martwicy tkanki hemoroidalnej, a następnie jej wydalenie, przez co zmniejsza się rozmiar splotu hemoroidalnego ² . W miejscu tym powstaje owrzodzenie, które podczas gojenia doprowadza do zwłóknienia i fiksacji błony śluzowej do głębiej położonych warstw ściany odbytu.

Rycina 1. Założona gumka na splot hemoroidalny w kanale odbytu

Procedura ta wykonana w sposób prawidłowy nie powinna sprawiać pacjentowi bólu, ponieważ obszar anatomiczny, gdzie zlokalizowane są guzki krwawnicze, jest nieunerwiony czuciowo. Niestety, w praktyce obserwujemy pacjentów, którzy zgłaszają się po pomoc z obrzękiem anodermy i dużym bólem związanym z nieprawidłowo, zbyt nisko założoną opaską. W sporadycznych przypadkach zdarza się też, że opaska została założona na splot żylny przyodbytowy lub wręcz na fałd anodermy, a wówczas ból jest bardzo silny i może dojść do powikłań infekcyjnych. Innym powikłaniem związanym z powyższą metodą może być zsunięcie się opaski oraz związane z tym krwawienie, które w wyjątkowych sytuacjach może być bardzo obfite i doprowadzić do wstrząsu hemodynamicznego.

Podczas jednego zabiegu zakłada się zwykle 1-2 gumki ze względu na ryzyko nasilenia bólu przy zaopatrzeniu wszystkich splotów na raz. Pacjent po zabiegu powinien pozostawać w kontakcie z operatorem. Często obserwuje się wielokrotne powtarzanie zabiegu sposobem Barrona u tego samego chorego. W naszej opinii, jeśli podczas kwalifikacji pacjenta do procedury gumkowania wydaje się, że trzeba będzie założyć łącznie więcej niż 4-5 gumek, należy się zastanowić nad zastosowaniem innej metody leczenia.

Według badań zakładanie opasek gumowych na guzki krwawnicze sposobem Barrona nadal jest najczęściej stosowaną przez chirurgów metodą alternatywną w leczeniu mało zaawansowanej choroby hemoroidalnej ³ . Skuteczność tej procedury maleje wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania choroby, jednakże w II stadium choroby hemoroidalnej, przy braku skuteczności leczenia zachowawczego, nadal pozostaje metodą z wyboru i jest skuteczna w blisko 75% przypadków ⁴ .

Zabieg gumkowania można wykonać podczas badania kolonoskopowego, co daje możliwość jednoczesnej diagnostyki z opaskowaniem hemoroidów. Połączenie to wykazuje dość dużą skuteczność w opanowaniu krwawień i wysuwaniu się splotów hemoroidalnych ⁵ .

Obliteracja guzków krwawniczych

Jest to najstarsza opisana nieinwazyjna metoda stosowana w leczeniu choroby hemoroidalnej. Jej kolebką jest Dublin, gdzie John Morgan w 1869 roku wstrzyknął do guzka krwawniczego nadsiarczan żelaza. Oficjalnie zabieg obliteracji został opisany przez Charlesa Eltona Blancharda w 1928 roku, który do wstrzyknięć zastosował 5% roztwór fenolu w olejku migdałowym. W zależności od użytej substancji i nazwiska chirurga metoda obliteracji jest różnie nazywana, np. metodą Blancharda określało się wstrzykiwanie 5% fenolu, a metodą Blonda wstrzykiwanie chininy z uretanem (zabieg opisany przez autora w 1936 roku) ^{6, 7} .

Obecnie najczęściej stosowanym środkiem obliterującym jest 3% polidokanol. Należy podkreślić, że tylko takie stężenie tego związku jest zarejestrowane do skleroterapii guzków krwawniczych.

W trakcie jednego zabiegu jesteśmy w stanie ostrzyknąć kilka guzków hemoroidalnych. Zastosowanie środka obliterującego w formie piany poprawia skuteczność metody w porównaniu z użyciem preparatu w formie płynnej poprzez zwiększony powierzchowny kontakt leku w obrębie hemoroidów, dłuższe pozostawanie substancji w tkankach oraz tworzenie miceli odpowiedzialnych za efekt zabiegu ⁸ .

Ogólną zasadą jest podanie preparatu do podstawy guzka krwawniczego, do warstwy podśluzowej, co powoduje jego zwłóknienie i obkurczenie oraz przytwierdzenie go do podłoża – warstwy mięśniówki. Zapobiega to wysuwaniu się guzka poza kanał odbytu i ogranicza możliwość krwawienia (ryc. 2).

Procedura ta jest łatwa do wykonania, jednakże nie powinna być stosowana w leczeniu dużych hemoroidów. Jej skuteczność jest nieco mniejsza w porównaniu z metodą gumkowania, ale wzrasta nawet do 84-94% w przypadku konieczności powtarzania zabiegu ⁹ . Najczęściej obserwowane powikłanie związane jest z niewielkim krwawieniem, chociaż opisywane są też poważne komplikacje septyczne lub miejscowa martwica przy zbyt głębokim podaniu preparatu.

Całkowita dawka 3% polidokanolu podanego podczas jednego zabiegu nie powinna przekroczyć 2 ml płynu lub 4 ml piany, nie więcej niż 1 ml na guzek krwawniczy (u mężczyzn w sektorze przednio-prawym 0,5 ml). Zabieg skleroterapii można także połączyć z metodą Barrona, co zwiększa jego skuteczność ¹⁰ .

Przeciwwskazaniami do skleroterapii są: znana alergia na polidokanol, towarzysząca ciężka choroba ogólnoustrojowa oraz ostre zapalenie w miejscu wstrzyknięcia/okolicy odbytu.

Metoda laserowa

Obecnie dość często w leczeniu choroby hemoroidalnej stosuje się laser. Wykorzystywane są dwa rodzaje laserów: laser CO₂ oraz laser diodowy. Chirurdzy coraz częściej sięgają po tę drugą opcję – obliterację guzka krwawniczego diodowym włóknem laserowym. Wyróżnia się dwa rodzaje zabiegów laserowych: metodą HeLP (hemorrhoidal laser procedure) lub laserową hemoroidoplastykę (LHP – laser hemorrhoidoplasty) (ryc. 3).

Laser diodowy w leczeniu choroby hemoroidalnej zaczęto stosować od 2006 roku. Prekursorem tej metody jest dr Ahmet Karahaliloğlu z Calli Meydan Medical Center w Antalyi (Turcja) ¹¹ .

Przed zastosowaniem metody laserowej istotne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu dotyczącego przyjmowanych przez pacjenta leków fotouczulających, do których należą m.in. niektóre antybiotyki (np. tetracykliny) i sulfonamidy, niektóre leki przeciwnadciśnieniowe i nasercowe.

Laserowe leczenie choroby hemoroidalnej jest szczególnie polecane pacjentom z obfitymi, nawracającymi krwawieniami, bez komponenty wypadania guzków. Zabieg jest przeprowadzany w krótkim znieczuleniu dożylnym pod opieką anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej bądź w wybranych przypadkach w znieczuleniu miejscowym.

Podczas zabiegu metodą HeLP laser diodowy o długości fali 980 nm jest wykorzystywany do obkurczenia końcowych odgałęzień tętnicy odbytniczej górnej poprzez wkłucie włókna w szypułę około 3 cm powyżej linii zębatej ¹² . LHP polega na wprowadzeniu ostro zakończonego światłowodu na granicy anodermy od podstawy do szczytu guzka i precyzyjnym podaniu wiązki światła o mocy 8 W metodą wachlarzową, stopniowo wycofując włókno lasera o długości fali 1470 nm. Powoduje to śródmiąższową koagulację naczyń hemoroidalnych, jednoczesne obkurczenie otaczającej tkanki łącznej i doprowadzenie do jej włóknienia ¹³ . Łączna energia stosowana do obliteracji jednego sektora hemoroidalnego nie powinna przekraczać 200-300 J.

Pacjenci oczekują po tej metodzie, że nie będą odczuwali bólu, ale niestety w większości przypadków występują dolegliwości bólowe o niewielkim nasileniu. Warto więc się zastanowić nad nomenklaturą, czy określenie tej metody jako nieinwazyjna jest właściwe. Na pewno jest dużo mniej inwazyjna niż klasyczna hemoroidektomia, jednak może być związana z bolesnym okresem gojenia. Obserwuje się także poważniejsze komplikacje, np. ropień i jatrogenną przetokę.

W badaniu porównującym LHP z mukopeksją i klasyczną hemoroidektomią zabieg laserowy został najlepiej oceniony przez pacjentów, wiązał się z najmniejszym bólem pooperacyjnym i najszybszym powrotem do codziennej aktywności ¹⁴ .

Termoablacja radiowa

W termicznej ablacji hemoroidów (RFITTH – radiofrequency-induced thermotherapy of haemorrhoids) do obliteracji tkanek wykorzystuje się radiofrekwencję. Zabieg ten jest możliwy do przeprowadzenia w znieczuleniu miejscowym, ambulatoryjnie. Podobnie jak podczas procedury HeLP w okolicę szypuły naczyniowej guzka krwawniczego wprowadza się elektrodę dwubiegunową o średnicy 1 mm do samego guzka (wkłucie). Prąd o częstotliwości fali radiowej i mocy 25 W termoabluje sploty naczyniowe i doprowadza do denaturacji białka okolicznych tkanek. Sploty hemoroidalne ulegają obkurczeniu ¹⁵ .

Podczas jednego zabiegu wykonuje się zwykle termoablację jednego sektora hemoroidalnego.

Zabieg klejenia hemoroidów

Leczenie hemoroidów za pomocą kleju tkankowego to metoda nowa i małoinwazyjna. Kwalifikują się do niej pacjenci głównie w I-II stopniu zaawansowania choroby hemoroidalnej. Głównym składnikiem chemicznym kleju jest cyjanoakrylat – nierozpuszczalny w wodzie związek, który łączy w sobie silne właściwości adhezyjne (przyczepność), dużą elastyczność i bakteriostatyczność. Cyjanoakrylat znany jest w medycynie od dawna i powszechnie wykorzystywany w chirurgii, m.in. w wewnątrznaczyniowym leczeniu malformacji tętniczo-żylnych oraz endoskopowym leczeniu ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego.

Preparat podaje się w roztworze 5% glukozy bezpośrednio do guzka hemoroidalnego, podobnie jak w skleroterapii. Ze względu na swoją niestabilność klej musi zostać podany natychmiast po przygotowaniu (w ciągu 60 s). Polimeryzacja preparatu powoduje sklejenie naczyń, a to zapoczątkowuje proces zwłóknienia guzków krwawniczych. Obkurczenie guzków jest zwykle widoczne gołym okiem już pod koniec zabiegu.

Metoda HemOff pozwala na jednoczesne leczenie wszystkich splotów hemoroidalnych. Zabieg jest krótki, trwa od kilku do kilkunastu minut. Przebieg po zabiegu jest zwykle łagodny. Brakuje jednak wyników długoterminowych obserwacji.

Podwiązanie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą dopplerowską

Metoda ta polega na selektywnym podwiązaniu tętnic hemoroidalnych (odchodzących od tętnicy odbytniczej górnej) pod kontrolą głowicy dopplera (DGHAL – Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation). Do tego celu używa się specjalnego anoskopu z detektorem ultradźwiękowym. Podczas jednego zabiegu zaopatrywane są zwykle wszystkie sploty hemoroidalne w ich typowych anatomicznych położeniach (3 sektory), a czasem także dodatkowe w lokalizacjach pozaanatomicznych ¹⁶ .

Procedura DGHAL została opisana przez Kazumasa Morinagę w 1995 roku. W Polsce jest średnio popularna, głównie z powodu braku refundacji i wysokich kosztów procedury. Niewątpliwą zaletą tej metody jest brak rany i związany z tym brak bólu po zabiegu. Niestety cechuje się ona dość dużą nawrotowością ¹⁷ .

Jednoczesne wykonanie podwiązania naczyń hemoroidalnych ze zmniejszeniem wypadania śluzówki poprzez zastosowanie hemoroidopeksji metodą RAR (recto-anal-repair) pozwala na skuteczniejsze leczenie w bardziej zaawansowanych stadiach choroby hemoroidalnej. Po zamknięciu tętnicy hemoroidalnej szwem wykonuje się mukopeksję szwem ciągłym, przeszywając oraz plikując błonę śluzową i podśluzową tkanki hemoroidalnej poniżej podwiązanej szypuły hemoroidalnej w kierunku linii zębatej, co zwiększa skuteczność tej metody ¹⁸ .

Nie udowodniono znaczącej korzyści wynikającej z użycia dopplera podczas zabiegu w porównaniu z wykrywaniem tętnic hemoroidalnych pod kontrolą palca w odbytnicy ¹⁹ . W aktualnych wytycznych opracowanych przez European Society of Coloproctology dotyczących leczenia łagodnych chorób proktologicznych, w tym choroby hemoroidalnej, w przypadku hemoroidów w I i II stopniu zaawansowania jako metoda z wyboru rekomendowane jest gumkowanie. Alternatywnymi procedurami zalecanymi przez to towarzystwo są koagulacja podczerwienią (w Polsce mało popularna) i skleroterapia. W przypadku objawowych hemoroidów III stopnia rekomendowane są zabiegi podwiązania tętnicy pod kontrolą dopplerowską z możliwym połączeniem z mukopeksją ²⁰ .

Kiedy nie stosować metod małoinwazyjnych w leczeniu choroby hemoroidalnej?

W IV stopniu zaawansowania choroby hemoroidalnej metody małoinwazyjne są nieskuteczne, chyba że zostaną połączone z procedurami chirurgicznymi, np. z wycięciem anodermalnych fałdów brzeżnych.

Przy obfitych krwawieniach klasyczne wycięcie hemoroidów z zamknięciem tętnic hemoroidalnych jest najskuteczniejszym sposobem leczenia.

Szczelina odbytu

Podstawową zasadą w leczeniu szczeliny odbytu jest postępowanie nieinwazyjne, czyli wstępne leczenie zachowawcze obejmujące dietę i leki zmniejszające napięcie zwieraczy, najczęściej w postaci maści z antagonistami kanałów wapniowych. W przypadku braku poprawy po zastosowaniu leczenia miejscowego możliwe jest wykorzystanie innej terapii wpływającej na napięcie mięśni zwieraczy lub stymulującej gojenie.

Ostrzyknięcie toksyną botulinową

W przypadku braku poprawy po zastosowaniu zachowawczych metod leczenia szczeliny odbytu można sięgnąć po podanie toksyny botulinowej, chociaż praktycznie jej działanie jest przemijające i po paru tygodniach często obserwuje się nawrót dolegliwości. Toksyna botulinowa jest stosowana u pacjentów ze znacznie zwiększonym napięciem mięśni zwieraczy i ma za zadanie wpłynąć na przewodnictwo nerwowe oraz czasowo porazić włókna zwieracza wewnętrznego odbytu. Należy mieć jednak na uwadze, że toksyna jest zarejestrowana do procedur dermatologicznych. Nie jest zarejestrowana do leczenia chorób proktologicznych, co może mieć praktyczne implikacje prawne dla lekarza w przypadku wystąpienia powikłań. Skuteczność tej metody oceniana wygojeniem się szczeliny po upływie 8-12 tygodni stwierdzana jest u blisko 80% chorych ^{21, 22} .

Nie należy ostrzykiwać szczeliny toksyną w przypadku nasilenia stanu zapalnego i zmian ropnych w kanale odbytu, współistnienia przetoki oraz dużych zmian bliznowatych.

Pneumatyczna dylatacja odbytu

Procedurą małoinwazyjną jest rozszerzanie kanału odbytu balonem. Skuteczność tej metody jest dość duża i związana z niewielkim ryzykiem powikłań w postaci inkontynencji ^{23, 24} . Zabieg powinien być jednak wykonany w znieczuleniu, najczęściej analgosedacji. Polega on na wprowadzeniu do kanału odbytu balonu i powolnym napełnianiu go do ciśnienia około 40 mmHg oraz utrzymywaniu w kanale odbytu przez mniej więcej 5 min. Obecnie do pneumatycznej dylatacji odbytu stosuje się specjalnie wystandaryzowane balony (ryc. 4).

Ostrzyknięcie szczeliny osoczem bogatopłytkowym

Metoda ta ma działanie wspomagające i znajduje zastosowanie głównie w leczeniu szczelin o przedłużonym gojeniu oraz w szczelinach nawrotowych. Preparat osocza bogatopłytkowego podawany jest w dno szczeliny oraz pod jej brzegi (ryc. 5). Pobudza to procesy regeneracji, stymuluje mikrokrążenie, co wpływa na przyspieszenie gojenia (epitelializację) w obrębie anodermy. Obserwowany efekt jest dość dobry, a odsetek rejestrowanych powikłań znikomy ²⁵ .

Stosowane są również terapie łączone, np. podanie toksyny botulinowej w połączeniu z osoczem bogatopłytkowym.

Kiedy nie stosować metod małoinwazyjnych w leczeniu szczeliny odbytu?

Nie powinno się stosować metod małoinwazyjnych w leczeniu przewlekłych szczelin, które spowodowały powstanie przetoki międzyzwieraczowej, a także w przypadku wątpliwości co do etiologii szczeliny (rak odbytu – konieczność weryfikacji histopatologicznej).

Przetoka odbytu

W przypadku przetok poszukiwania nieinwazyjnych sposobów leczenia są szczególnie ważne, gdyż jest to choroba anatomicznie dotycząca zwieraczy, a postępowanie chirurgiczne wiąże się z ryzykiem pogorszenia trzymania gazów i stolca.

Obliteracja kanału przetoki laserem

Obliteracja kanału przetoki włóknem laserowym (FiLaC – fistula-tract laser application closure) jest prosta do wykonania i krzywa uczenia jest krótka (w przeciwieństwie do tradycyjnych procedur chirurgicznych). Po początkowym okresie zachwytu nad tą metodą wydaje się, że powinna być stosowana w leczeniu przetok o konkretnych cechach anatomicznych: prostych i małej średnicy. Producent sprzętu podaje promień obliteracji włókna około 6 mm, ale na podstawie praktyki własnej wydaje się, że przetoki o średnicy powyżej 5 mm nie powinny być kwalifikowane do obliteracji laserowej. Przetoka powinna być prosta, nierozgałęziona, z widocznym otworem wewnętrznym. W celu określenia powyższych cech anatomicznych warto przed zabiegiem wykonać u pacjenta badanie obrazowe. W naszym ośrodku posiłkujemy się ultrasonograficznym badaniem transrektalnym. Właściwa procedura najczęściej poprzedzona jest założeniem luźnego setonu gumkowego na kilka tygodni, co ogranicza stan zapalny i zwiększa skuteczność metody (ryc. 6, 7).

Zabieg jest krótki, brak rany pooperacyjnej umożliwia szybki powrót pacjenta do aktywności zawodowej, jednakże obserwuje się dość dużą nawrotowość. Wskaźnik wygojenia przetok po zabiegu laserowym oceniany jest w badaniach na 55,6-67% ^{26, 27, 28} . FiLaC może też być bezpieczną i oszczędzającą zwieracze metodą dla pacjentów z przetoką w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna ²⁹ .

Stosowanie procedury FiLaC ograniczają wysokie koszty i brak refundacji. Z możliwych komplikacji pooperacyjnych na pierwszym miejscu należy wymienić ropień, który może powstać przy niekompletnym zobliterowaniu kanału przetoki. Z tego też powodu niechętnie stosujemy tę metodę w leczeniu przednich przetok u kobiet z tzw. niskim kroczem, czyli małą odległością między pochwą a odbytem (możliwość pojawienia się ropnia przebijającego się do pochwy i wtórnego powstania przetoki odbytniczo-pochwowej).

Podczas zabiegu stosowane jest włókno radialne o długości emitowanej fali 1470 nm i mocy 12 W. Wykonanie tej procedury powinno być poprzedzone kilkutygodniowym drenażem przetoki sposobem Hipokratesa.

Pasty kolagenowe i kleje tkankowe

Metody te znajdują zastosowanie w leczeniu krótkich, prostych przetok o wąskim świetle. Co prawda oszczędzają zwieracze i są minimalnie inwazyjne, ale wiążą się z wysokimi kosztami i cechują dużą nawrotowością, co sprawia, że nie cieszą się zbyt dużą popularnością w Polsce i na świecie. Preparaty te mają stymulować procesy gojenia i powstawania blizny.

Zatyczka (plug)

Zatyczki do przetok najczęściej są wykonane z fibryny lub innych biologicznych materiałów wchłanialnych. Największą skuteczność można osiągnąć w przypadku leczenia przetok dość niskich i prostych. Procedurę tę także powinien poprzedzać skuteczny drenaż przetoki. Po wprowadzeniu zatyczki do światła przetoki należy zamknąć ujście wewnętrzne, a na zewnątrz otwór pozostawić otwarty dla drenażu. Przeciwwskazaniami do użycia zatyczek są uczulenie na stosowany materiał oraz aktywnie tocząca się infekcja.

Ze względu na rozbieżne wyniki badań oceniających skuteczność tej metody w wyleczeniu przetoki i zapobieganiu nawrotom, a także z powodu stosunkowo wysokich kosztów nie jest ona powszechnie stosowana w Polsce. Wskaźnik gojenia się złożonych przetok leczonych za pomocą zatyczki waha się według różnych badań od 13% do nawet 92% ³⁰ . Możliwe są także powikłania septyczne po tej procedurze ^{31, 32} .

Metoda ta jest zalecana w niektórych wytycznych dotyczących leczenia przetok odbytu w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna.

Operacja z użyciem specjalnego fistuloskopu operacyjnego oraz leczenie endoskopowe z wykorzystaniem urządzenia OTSC

Zamknięcie otworu wewnętrznego za pomocą klipsów zakładanych na końcówkę endoskopu (OTSC – over-the-scope clips) z wideofistuloskopią daje odsetek wyleczeń przetok odbytu na poziomie około 80% ze zmniejszeniem ryzyka pogorszenia trzymania stolca, niemniej grupy pacjentów badanych są nieliczne, a okres obserwacji krótki ³³ . Autorzy jednej z publikacji opisujących leczenie przetok wspomagane techniką wideo (VAAFT – video-assisted anal fistula treatment) u 64 chorych zwracają uwagę na prawie bezbolesny przebieg po zabiegu, mniejsze krwawienie pooperacyjne oraz możliwość powtarzania procedury w razie niepowodzenia przy braku uszkodzenia zwieraczy ³⁴ .

Za pomocą fistuloskopu wprowadzonego przez ujście zewnętrzne wizualizuje się przebieg przetoki, a następnie oczyszcza, koaguluje jej ściany od wewnątrz oraz płucze i zamyka ujście wewnętrzne szwem.

Metoda ta jest mało popularna w Polsce, wykonywana w pojedynczych ośrodkach, krzywa uczenia jest długa, a sprzęt kosztowny. Nie mamy osobistego doświadczenia w stosowaniu tej metody w leczeniu przetok odbytu.

Opatrunki podciśnieniowe

Opatrunki używane w terapii podciśnieniowej (NPWT – negative pressure wound therapy) nie do końca sprawdziły się w leczeniu przetok, jakkolwiek metoda ta pomaga w opróżnianiu wysoko położonych zbiorników ropnych i odgałęzień, a także w ograniczeniu infekcji (ryc. 8A, B). Jest to leczenie wspomagające, upraszczające przebieg choroby i przygotowujące do wykonania definitywnej operacji.

Rycina 8A, B. Założenie opatrunku podciśnieniowego na przetokę

Najczęściej konieczna jest hospitalizacja pacjenta ze względu na trudność w utrzymaniu szczelności opatrunku podciśnieniowego w takiej lokalizacji. Wymiana podciśnienia powinna następować kilkakrotnie co kilka dni, co znacznie zwiększa koszty całej procedury.

Według aktualnych wytycznych American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) minimalnie inwazyjne metody leczenia przetok odbytu wykorzystujące technikę endoskopową lub laserową mają akceptowalne krótkoterminowe wyniki gojenia, lecz nie są znane wyniki odległe ani wskaźniki nawrotów ³⁵ .

Kiedy nie stosować metod małoinwazyjnych w leczeniu przetok odbytu?

W przypadku skomplikowanych, wysokich, rozgałęzionych przetok odbytu (ryc. 9) nadal leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru. Nowości polegają na wprowadzaniu nowych technik oszczędzających mięśnie zwieracze (międzyzwieraczowe podwiązanie kanału przetoki [LIFT – ligation of the intersphincteric fistula tract], metoda otwarcia przetoki od strony kanału odbytu [TROPIS – transanal opening of intersphincteric space]), jednak trudno nazwać te operacje procedurami małoinwazyjnymi.

Cysta włosowa

W ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem pacjentów, a także lekarzy cieszą się małoinwazyjne procedury w leczeniu torbieli pilonidalnej. Wiążą się one z dość szybkim powrotem pacjenta do codziennej aktywności, zmniejszeniem dolegliwości bólowych, ale nawrotowość po ich wykonaniu jest już różnie oceniana. Najważniejsza wydaje się odpowiednia kwalifikacja ³⁶ .

Laserowa ablacja torbieli pilonidalnej

W przypadku niewielkich cyst włosowych dobre efekty przynosi leczenie włóknem laserowym. Laserowa ablacja torbieli pilonidalnej (SiLaC – sinus laser closure) to skuteczna, małoinwazyjna i bezpieczna metoda leczenia (ryc. 10). Procedura ta może być przeprowadzana w trybie ambulatoryjnym, w znieczuleniu nasiękowym, choć częściej wykonuje się ją w krótkim znieczuleniu dożylnym. Do zabiegu wykorzystuje się radialne włókno lasera diodowego o długości fali 1470 nm i mocy 12-13 W. Po otwarciu ujść skórnych torbieli wprowadzone do wnętrza zatoki włókno laserowe niszczy jej tkanki i oczyszcza, stwarzając warunki do ziarninowania i zagojenia się. Rany pozostawia się do gojenia na otwarto, co wymaga dalszego oczyszczania i zmian opatrunków. W badaniach obserwowany jest wysoki wskaźnik gojenia, który po pierwszej sesji wynosił około 90%, a średnio proces gojenia zajmował 47 dni ³⁷ .

Do zabiegu najlepiej kwalifikować niewielkie torbiele o prostym kanale, bez rozgałęzień i dodatkowych zbiorników. Przed zabiegiem należy uprzedzić pacjenta o surowiczo-krwistym wycieku z rany, który może się utrzymywać nawet przez kilka tygodni, oraz o konieczności początkowo częstszych kontroli z oczyszczeniem rany.

Endoskopowe leczenie torbieli pilonidalnej

Do endoskopowego leczenia torbieli pilonidalnej (EPiST – endoscopic pilonidal sinus treatment) stosuje się taki sam wideoskop jak w przypadku metody VAAFT wykorzystywanej do leczenia przetok odbytu.

Do powyższej procedury kwalifikują się także torbiele o prostolinijnym przebiegu, pojedynczym kanale oraz niewielkiej rozległości. Za pomocą fistuloskopu wprowadzonego do wnętrza torbieli przez ujścia skórne wizualizuje się jej przebieg, oczyszcza specjalną szczotką, koaguluje od wewnątrz oraz płucze. Tak oczyszczone wnętrze torbieli pozostawia się do wygojenia na otwarto, od dna, podobnie jak w przypadku laserowej obliteracji torbieli.

Metoda ta odznacza się dość dużą skutecznością (90-95%) i niewielkim odsetkiem powikłań, ale jej koszty są wysokie ^{38, 39} . Pacjent powinien zostać wcześniej poinformowany o czasie, jaki może zająć gojenie się rany. Procedura ta nie jest w Polsce bardzo rozpowszechniona.

Kiedy nie stosować metod małoinwazyjnych w leczeniu cysty włosowej?

Procedury małoinwazyjne nie mają zastosowania w leczeniu rozległych cyst włosowych.

Kłykciny kończyste

W leczeniu kłykcin kończystych u większości pacjentów stosuje się metody małoinwazyjne, takie jak: laser, wymrażanie, elektrokoagulacja. Jeżeli kłykciny obejmują okolice odbytu, można te procedury z powodzeniem wykonać w znieczuleniu miejscowym w ambulatorium. W przypadku kłykcin zlokalizowanych w kanale odbytu zabiegi przeprowadza się w warunkach bloku operacyjnego, w dobrym znieczuleniu. Często stosuje się terapie łączące kilka metod ⁴⁰ .

Przy zastosowaniu technik małoinwazyjnych w leczeniu kłykcin należy pamiętać o pobraniu materiału do badania histopatologicznego, a także do genotypowania wirusa, co ma znaczenie w późniejszych kontrolach i profilaktyce onkologicznej.

Krioterapia

Metoda ta polega na zamrożeniu zmian ciekłym azotem, co prowadzi do uszkodzenia komórek i powstania martwicy. Zabieg może być powtarzany co 1-2 tygodnie.

Odsetek wyleczeń kłykcin po zastosowaniu krioterapii szacuje się na 45-75% ⁴¹ . Nawrotowość po 1-3 miesiącach wynosi około 38% ⁴² . Bezpiecznie można stosować tę terapię u ciężarnych. Powstanie blizny, przebarwień, okresowe dolegliwości bólowe czy miejscowe owrzodzenie – to najczęstsze działania niepożądane ⁴³ .

Laseroterapia

Najczęściej do leczenia kłykcin stosowany jest laser CO₂. Można go używać do precyzyjnego leczenia małych i bardziej rozbudowanych zmian wokół odbytu, a także w jego kanale. Rany po laserze zwykle goją się bardzo dobrze, szybko, bez pozostawienia głębokich blizn (ryc. 11). Zabieg odznacza się dużą skutecznością i wiąże z zadowoleniem wśród pacjentów ⁴⁴ .

Zabieg ten najczęściej wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Wśród możliwych powikłań należy wymienić powstanie szczeliny odbytu, a także zwężenia w kanale odbytu, głównie po usunięciu rozległych zmian.

Metoda ta także jest bezpieczna dla kobiet w ciąży ⁴⁵ .

Brak jest istotnych różnic pod względem częstości wystąpienia nawrotów między laserowym usunięciem kłykcin a zastosowaniem technik klasycznych (takich jak wycięcie chirurgiczne czy elektrokoagulacja) ⁴⁶ .

Kiedy nie stosować metod małoinwazyjnych w leczeniu kłykcin?

W przypadku rozległych kłykcin, np. guza Buschkego-Löwensteina, leczenie jest bardziej skomplikowane, często obejmuje wieloetapowe leczenie chirurgiczne.

Abstract

Minimally invasive management of colorectal diseases

For several years now, a trend towards increased use of minimally invasive procedures has been observed in surgery, which is attributable both to patients’ expectations and advances in medical technologies. Patients inquire about new methods as well as expect prompt recovery and return to work. They are also afraid of pain from surgery wounds and fear the need for inpatient treatment. Some minimally invasive procedures of historical importance are being revived but surgeons are also not averse to using new options, e.g. laser methods.

This paper discusses minimally invasive methods used for treating hemorrhoid disease, anal fissure, fistulas, pilonidal cysts and genital warts, as well as presents indications and contraindications for minimally invasive treatment options, and benefits and traps associated with the use of minimally invasive procedures for the management of colorectal diseases.

Piśmiennictwo

1. Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1963;105:563-70
2. Albuquerque A. Rubber band ligation of hemorrhoids: a guide for complications. World J Gastrointest Surg 2016;8(9):614-20
3. Ng KS, Holzgang M, Young C. Still a case of “no pain, no gain”? An updated and critical review of the pathogenesis, diagnosis and management options for hemorrhoids in 2020. Ann Coloproctol 2020;36(3):133-47
4. Gaj F, Biviano I, Sportelli G, et al. Legatura elastica delle emorroidi: nostra esperienza [Rubber band ligation in treatment of hemorrhoids: our experience]. Clin Ter 2015;166(4):162-7
5. Su MY, Chiu CT, Wu CS, et al. Endoscopic hemorrhoidal ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Gastrointest Endosc 2003;58(6):871-4
6. Blanchard CE. Textbook of ambulant proctology. Youngtown: Medical Success Press, 1928:134
7. Blond K, Hoff H. Das Hämorrhoidalleiden. Leipzig/Wein: Deuticke, 1936
8. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, et al. Efficacy and safety of sclerotherapy with polidocanol foam in comparison with fluid sclerosant in the treatment of first-grade haemorrhoidal disease: a randomised, controlled, single-blind, multicentre trial. Int J Colorectal Dis 2013;28(10):1439-47
9. Mishra S, Sahoo AK, Elamurugan TP, et al. Polidocanol versus phenol in oil injection sclerotherapy in treatment of internal hemorrhoids: a randomized controlled trial. Turk J Gastroenterol 2020;31(5):378-83
10. Pata F, Bracchitta LM, D’Ambrosio G, et al. Sclerobanding (combined rubber band ligation with 3% polidocanol foam sclerotherapy) for the treatment of second- and third-degree hemorrhoidal disease: feasibility and short-term outcomes. J Clin Med 2021;11(1):218
11. Karahaliloğlu A. Laser hemorrhoidoplasty – a new surgical procedure for the treatment of advanced hemorrhoidal illness. Coloproctology 2010;32:116-23
12. Giamundo P, Braini A, Calabro G, et al. Doppler-guided hemorrhoidal dearterialization with laser (HeLP): indications and clinical outcome in the long-term. Results of a multicenter trial. Surg Endosc 2022;36(1):143-8
13. Weyand G, Theis CS, Fofana AN, et al. Laserhämorrhoidoplastie mit dem 1470-nm-Diodenlaser in der Behandlung des zweit- bis viertgradigen Hämorrhoidalleidens – eine Kohortenstudie mit 497 Fällen [Laserhemorrhoidoplasty with 1470 nm diode laser in the treatment of second to fourth degree hemorrhoidal disease – a cohort study with 497 patients]. Zentralbl Chir 2019;144(4):355-63
14. Poskus T, Danys D, Makunaite G, et al. Results of the double-blind randomized controlled trial comparing laser hemorrhoidoplasty with sutured mucopexy and excisional hemorrhoidectomy. Int J Colorectal Dis 2020;35(3):481-90
15. Eddama MMR, Everson M, Renshaw S, et al. Radiofrequency ablation for the treatment of haemorrhoidal disease: a minimally invasive and effective treatment modality. Tech Coloproctol 2019;23(8):769-74
16. Ratto C. THD Doppler procedure for hemorrhoids: the surgical technique. Tech Coloproctol 2014;18(3):291-8
17. Giordano P, Overton J, Madeddu F, et al. Transanal hemorrhoidal dearterialization: a systematic review. Dis Colon Rectum 2009;52(9):1665-71
18. Giordano P, Tomasi I, Pascariello A, et al. Transanal dearterialization with targeted mucopexy is effective for advanced haemorrhoids. Colorectal Dis 2014;16(5):373-6
19. Markaryan D, Tulina I, Garmanova T, et al. Hemorrhoidal artery ligation with Doppler guidance vs digital guidance for grade II-III hemorrhoidal disease treatment: Study protocol clinical trial (SPIRIT Compliant). Medicine (Baltimore) 2020;99(15):e19424
20. Van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Dis 2020;22(6):650-62
21. Maria G, Cassetta E, Gui D, et al. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1998;338(4):217-20
22. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, et al. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1999;341(2):65-9
23. Sohn N, Eisenberg MM, Weinstein MA, et al. Precise anorectal sphincter dilatation – its role in the therapy of anal fissures. Dis Colon Rectum 1992;35(4):322-7
24. Renzi A, Izzo D, Di Sarno G, et al. Clinical, manometric and ultrasonographic results of pneumatic balloon dilatation vs. lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2008;51(1):121-7
25. Yilmaz G, Tanrikulu Y. Short-term results of platelet-rich plasma in the treatment of chronic anal fissure: randomized controlled clinical study. Dis Colon Rectum 2021;64(6):714-23
26. Sluckin TC, Gispen WH, Jongenotter J, et al. Treatment of cryptoglandular fistulas with the fistula tract laser closure (FiLaC™) method in comparison with standard methods: first results of a multicenter retrospective comparative study in the Netherlands. Tech Coloproctol 2022;26(10):797-803
27. Frountzas M, Stergios K, Nikolaou C, et al. Could FiLaC™ be effective in the treatment of anal fistulas? A systematic review of observational studies and proportional meta-analysis. Colorectal Dis. 2020;22(12):1874-84
28. Elfeki H, Shalaby M, Emile SH, et al. A systematic review and meta-analysis of the safety and efficacy of fistula laser closure. Tech Coloproctol 2020;24(4):265-74
29. Cao D, Li W, Ji Y, et al. Efficacy and safety of FiLaC™ for perianal fistulizing Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol 2022;26(10):775-81
30. Garg P, Song J, Bhatia A, et al. The efficacy of anal fistula plug in fistula-in-ano: a systematic review. Colorectal Dis 2010;12(10):965-70
31. Jayne DG, Scholefield J, Tolan D, et al. Anal fistula plug versus surgeon’s preference for surgery for trans-sphincteric anal fistula: the FIAT RCT. Health Technol Assess 2019;23(21):1-76
32. Tao Y, Han JG, Wang ZJ, et al. [Long-term efficacy of bioprosthetic anal fistula plug in the treatment of transsphincteric anal fistula]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2020;23(1):71-5
33. Tian Z, Li YL, Nan SJ, et al. Video-assisted anal fistula treatment for complex anorectal fistulas in adults: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol 2022;26(10):783-95
34. Liu H, Tang X, Chang Y, et al. Comparison of surgical outcomes between video-assisted anal fistula treatment and fistulotomy plus seton for complex anal fistula: a propensity score matching analysis – retrospective cohort study. Int J Surg 2020;75:99-104
35. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al.; Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of anorectal abscess, fistula-in-ano and rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum 2022;65(8):964-85
36. Huurman EA, Galema HA, de Raaff CAL, et al. Non-excisional techniques for the treatment of intergluteal pilonidal sinus disease: a systematic review. Tech Coloproctol 2023;27(12):1191-200
37. Pappas AF, Christodoulou DK. A new minimally invasive treatment of pilonidal sinus disease with the use of a diode laser: a prospective large series of patients. Colorectal Dis 2018;20(8):O207-14
38. Meinero P, La Torre M, Lisi G, et al. Endoscopic pilonidal sinus treatment (EPSiT) in recurrent pilonidal disease: a prospective international multicenter study. Int J Colorectal Dis 2019;34(4):741-6
39. Bilgin IA, Tanal M, Ramoglu N, et al. Short- and mid-term results of diode laser treatment in pilonidal sinus disease and the role of endoscopic camera use on outcomes. Tech Coloproctol 2023;27(10):921-8
40. Sherrard J, Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinic-based treatments for external genital warts. Int J STD AIDS 2007;18(6):365-8
41. Stone KM, Becker TM, Hadgu A, et al. Treatment of external genital warts: a randomised clinical trial comparing podophyllin, cryotherapy and electrodesiccation. Genitourin Med 1990;66(1):16-9
42. Pontini P, Mastorino L, Gaspari V, et al. A multicentre, randomised clinical trial to compare a topical Nitrizinc® Complex solution versus cryotherapy for the treatment of anogenital warts. Dermatol Ther (Heidelb) 2020;10(5):1063-73
43. Bertolotti A, Dupin N, Bouscarat F, et al. Cryotherapy to treat anogenital warts in nonimmunocompromised adults: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2017;77(3):518-26
44. Padilla-Ailhaud A. Carbon dioxide laser vaporization of condyloma acuminata. J Low Genit Tract Dis 2006;10(4):238-41
45. Arena S, Marconi M, Frega A, et al. Pregnancy and condyloma. Evaluation about therapeutic effectiveness of laser CO2 on 115 pregnant women. Minerva Ginecol 2001;53(6):389-96
46. Iranmanesh B, Khalili M, Zartab H, et al. Laser therapy in cutaneous and genital warts: a review article. Dermatol Ther 2021;34(1):e14671

Pierwszy artykuł:

Słowo wstępne

r hab. med. Małgorzata Kołodziejczak

dr n. med. Piotr Diuwe