Rekomendacje ACG dotyczące leczenia łagodnych chorób proktologicznych

Roz­poznanie ustala się na podstawie wywiadu (pacjent zgłasza zaparcia) oraz testów anorektalnych potwierdza­jących trudność z ewakuacją stolca. Wzrastająca dostępność badań czynnościowych wpływa na częstość rozpoznania DDs. Zaburzenia defekacji częściej występują u kobiet w przedziałach wiekowych między 20 a 29 r.ż. oraz między 80 a 89 r.ż. U mężczyzn najczęściej powstają w wieku podeszłym, między 80 a 89 r.ż.

Zaburzenia defekacji mogą wynikać z nieprawidłowej pracy zwieraczy, a niekiedy z przetrwałego bólu lub urazu okolicy anorektalnej i związanego z tym podświadomego unikania wypróżnienia. U 1/3 dzieci z nasilonymi zapar­ciami objawy utrzymują się po okresie dojrzewania. Nieprawidłowa relaksacja mięśni zwieraczy oraz mięśnia łonowo-odbytniczego, a także ich nadmierny skurcz to kolejne przyczyny zaburzeń defekacji. Współistniejące zaburzenia czucia odbytniczego lub deformacja struktur krocza (np. rektocele lub obniżenie krocza) mogą stanowić pierwotną lub wtórną przyczynę zaparć. U ok. 50% pacjentów z DDs czas pasażu jelitowego jest wydłużony, co wpływa na dysfunkcję mięśni dna miednicy. Wtórnie może to być przyczyną wewnętrznego wgłobienia odbytnicy, samotnego owrzodzenia odbytnicy oraz neuropatii nerwu sromowego.

Zaburzenia defekacji mogą współistnieć z zespołem jelita drażliwego, z lękiem i depresją. W przeciwieństwie do inkontynencji DDs nie są związane z porodowym urazem zwieraczy.

Kliniczne objawy to: rzadkie oddawanie stolca, jego twarda konsystencja, potrzeba manualnego jego wydobycia oraz uczucie niepełnego wypróżnienia.

Badanie per rectum

Pozwala wykluczyć inne patologie (szczelinę, chorobę hemoroidalną, kamień kałowy, nowotwór). W trakcie badania palcem oceniana jest obecność i konsystencja stolca, napięcie spoczynkowe oraz napięcie zwieraczy w trakcie dobrowolnego skurczu i podczas parcia, kiedy mięsień zwieracz powinien się rozluźnić. Ocena napięcia mięśni w spoczynku, w czasie skurczu oraz przy próbie parcia jest wysoce kompatybilna z obiektywnymi testami, np. z manometrią.

Badania diagnostyczne

Wykonanie badań diagnostycznych jest niezbędne w celu zróżnicowania DDs z innymi przyczynami zaparć. Zalecane są następujące testy diagnostyczne w celu oceny czucia odbytniczego oraz ciśnienia w kanale odbytu:

• manometria – ocenia wartość ciśnienia skurczowego i spoczynkowego w odbytnicy
• test wydalania balonu (BET – balloon expulsion test)
• elektromiografia (EMG) – ocenia unerwienie zwieraczy i mięśni dna miednicy
• defekografia (wlew doodbytniczy lub rezonans magnetyczny) – ocena czynności odbytnicy (akt defekacji)
• pasaż jelitowy.

Powyższe testy nie są złotym standardem diagnostycznym.

Rekomendowane leczenie

Stosowanie instrumentalnej terapii biofeedback w celu ograniczenia objawów w DDs uzyskało silną rekomendację. Jeśli DDs towarzyszy pełnościenne wypadanie odbytnicy, wskazana jest operacja – rektopeksja lub w wyselekcjonowanej grupie pacjentów zabieg z dostępu kroczowego (warunkowa rekomendacja).

W dokumencie przedstawiono proponowany protokół biofeedbacku zawierający takie elementy, jak: edukacja pacjenta, korekta pozycji ciała w trakcie defekacji i modyfikacja nawyków (skracanie czasu pobytu i redukcja liczby wizyt w toalecie), monitorowanie badaniami manometrycznymi skurczu i relaksacji zwieraczy, trening symulowanej defekacji za pomocą testu wydalania balonu. Ponadto omówiono współistniejące z DDs patologie i sposoby ich leczenia (tab. 1).

Tabela 1. Patologie współistniejące z zaburzeniami defekacji i sposoby terapii

Grupa ekspercka przedstawiła algorytm postępowania z pacjentem z chronicznym zaparciem i objawami mogącymi sugerować dyssynergizm defekacji lub zespół jelita drażliwego (ryc. 1).

Rycina 1. Algorytm postępowania w przypadku pacjenta z przewlekłymi zaparciami i objawami sugerującymi zaburzenia wypróżniania (dyssynergia)

Kluczowe zagadnienia w diagnostyce i terapii zaburzeń defekacji

• Autorzy silnie rekomendują badanie per rectum jako element diagnostyczny wykluczający inne patologie: szczeliny, hemoroidy, kamienie kałowe, zespół obniżenia dna miednicy, nowotwór odbytnicy. Badanie per rectum jest rekomendowane w ocenie funkcji zwieraczy.
• Zaburzenia defekacji mogą być rezultatem parcia, nieprawidłowej relaksacji oraz paradoksalnego skurczu mięśnia zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego.
• Wymagane badania diagnostyczne to anorektomanometria i test wydalania balonu.
• Ważne pierwsze zalecenia to dbanie o konsystencję stolca, przyjmowanie odpowiedniej pozycji w toalecie i wypracowanie nawyków związanych z wypróżnianiem.
• Biofeedback powinien obejmować 5-6 sesji z terapeutą; jego celem jest nauka koordynacji anorektalnej, doprowadzenie do dobrego napięcia zwieraczy, ćwiczenie czucia i wydalania balonu.
• Podstawowymi testami monitorującymi biofeedback są manometria i test wydalania balonu.
• Defekografia może być wskazana u pacjentów, u których zawiodły konserwatywne metody leczenia (bio­feedback).
• Decyzja o leczeniu chirurgicznym powinna być podejmowana na podstawie objawów, testów dodatkowych i oceny psychologa.
• Większość pacjentów z anatomicznymi zmianami strukturalnymi nie wymaga leczenia chirurgicznego (wynika to z dużej częstości występowania tych zaburzeń u pacjentów bez objawów, niskiego poziomu dowodów skuteczności leczenia operacyjnego oraz ryzyka związanego z zabiegiem).
• Pacjentów kwalifikowanych do operacji należy uprzedzić o ryzyku powikłań oraz korzyściach wynikających z zabiegu, ponieważ często ryzyko przewyższa potencjalne korzyści.
• Kwalifikacja pacjentów z rektocele do operacji zależy od objawów, stopnia rektocele i wypełnienia stolcem zachyłka; wypadanie pochwy jest silniejszym wskazaniem do zabiegu niż istnienie samego rektocele.
• Ocena stosowania toksyny botulinowej u pacjentów z DDs jest negatywna; osiągane dzięki tej metodzie rezultaty są krótkotrwałe i nie rozwiązują problemu.

Komentarz autorski

Epidemiologia zespołów utrudnionej defekacji jest niedoszacowana. Wydaje się, że dolegliwości związane z utrudnioną defekacją występują u coraz liczniejszej grupy pacjentów. Zespół DDs jest u większości pacjentów nierozpoznawany i leczony dietą oraz powszechnie stosowanymi lekami przeczyszczającymi. Przedstawione przez autorów zalecenia dotyczące badań diagnostycznych w DDs są w warunkach polskich niestety mało realne do realizowania, przede wszystkim z powodu słabej dostępności do anorektomanometrii. Zgadzamy się z autorami wytycznych ACG w kwestii istotności diagnostycznej wywiadu z pacjentem, a szczególnie badania per rectum, które ma silne zalecenie w diagnostyce DDs. Według naszych obserwacji pacjenci z przewlekłymi zaburzeniami defekacji na poziomie czucia w odbytnicy często mają poszerzoną odbytnicę, przy badaniu wypełnioną masami stolca, przy czym nie czują przy tym potrzeby jego oddania. Na uwagę zasługuje zalecenie wprowadzenia protokołu biofeedbacku. U naszych pacjentów zmodyfikowałybyśmy go, rezygnując z manometrii, opcjonalnie zamiennie wpisując do monitorowania postępów ćwiczeń zwieraczy sfinkterometrię. Jest to uproszczone badanie manometryczne pozwalające na ocenę ciśnienia spoczynkowego i skurczowego w kanale odbytu. Wykonanie go nie wymaga specjalnego przygotowania, z wyjątkiem przypadków, kiedy bańka odbytnicy jest masywnie wypełniona twardymi masami kałowymi – pacjent powinien wówczas wykonać wlewkę doodbytniczą. Badanie trwa kilka minut, jest tanie i dobrze tolerowane przez pacjentów. Przed wykonaniem sfinkterometrii pacjent układa się w pozycji lewobocznej, tak aby mógł rozluźnić wszystkie mięśnie, a następnie wykonać skurcz mięśni zwieraczy bez angażowania innych grup mięśni, na przykład pośladków czy brzucha. Umiejętność relaksacji oraz izolowanego skurczu mięśni zwieraczy jest wykorzystywana w dalszym postępowaniu rehabilitacyjnym i biofeedbacku.

Na potrzeby artykułu znacznie uproszczono również leczenie pacjentów z wypadaniem odbytnicy. Czynników, które bierzemy pod uwagę przy kwalifikacji pacjenta z wypadaniem odbytnicy do konkretnej metody operacyjnej, jest wiele. Ich omówienie przekracza ramy niniejszej publikacji.

Zespoły bólowe

Zespoły proktalgii można zdefiniować jako nawracające epizody bólu odbytu przy braku innych przyczyn bólu wykluczonych na podstawie wywiadu i badań diagnostycznych. Dzieli się je na zespoły przewlekłe i ostre w zależności od czasu trwania bolesnych epizodów.

W diagnostyce proktalgii kluczowe są poniższe zagadnienia:

1. Chroniczny zespół proktalgii charakteryzuje się epizodami nawracającego bólu odbytu trwającego co najmniej 20 minut. Rozpoznaje się go po wykluczeniu innych przyczyn bólu w wywiadzie i w badaniach dodatkowych. Diagnozę potwierdza wzmożone napięcie dźwigaczy.
2. W diagnostyce proktalgii istotniejszy jest czas trwania, a nie częstotliwość ataków bólu.
3. Obecność wzmożonego napięcia dźwigaczy i brak innych przyczyn chorobowych pozwalają rozpoznać zespół mięśni dźwigaczy u pacjentów z chronicznym bólem odbytu.
4. Brak wzmożonego napięcia dźwigaczy i wykluczenie innych chorób pozwala rozpoznać idiopatyczny chroniczny zespół proktalgii.
5. Test wydalania balonu i anorektomanometrię należy przeprowadzić u pacjentów z proktalgią w celu wyselekcjonowania grupy osób do leczenia z zastosowaniem biofeedbacku.

Autorzy rekomendują następujące zasady leczenia chronicznej proktalgii i zespołu mięśni dźwigaczy:

1. Po rozpoznaniu zespołu mięśni dźwigaczy odbytu z nieprawidłową anorektomanometrią rekomendowany jest biofeedback i ćwiczenia mięśni dna miednicy.
2. U pacjentów z zespołem mięśni dźwigaczy przy nieskuteczności biofeedbacku zaleca się elektrostymulację.
3. Nie ma dowodów na korzystne działanie toksyny botulinowej oraz masażu palpacyjnego w leczeniu proktalgii.

Inhalacje z salbutamolu, których dotyczyły publikowane 25 lat temu badania poświęcone leczeniu napadowego bólu odbytu (PF – proctalgia fugax), nie przynoszą efektu u pacjentów, u których ataki trwają powyżej 20 minut.

Proctalgia fugax

Proctalgia fugax charakteryzuje się intensywnymi bólami odbytu trwającymi od kilku sekund do mniej niż 20 minut.

Według ekspertów szczegółowy wywiad i prawidłowe badanie per rectum (niewykazujące istotnych patologii) pozwalają rozpoznać PF. Niemniej obecność wypadających hemoroidów, szczeliny odbytu i innych patologii nie wyklucza tego zaburzenia.

Patofizjologia PF pozostaje nieznana. Zidentyfikowano rzadką wrodzoną postać tego zaburzenia u pacjentów z pogrubieniem zwieracza wewnętrznego odbytu związanym z podwyższonym ciśnieniem spoczynkowym.

Rekomendowane postępowanie to wyjaśnienie, czym jest PF, i uspokojenie pacjenta.

Komentarz autorski

Każdy z praktykujących koloproktologów i gastroenterologów zetknął się w swojej zawodowej praktyce z pacjentem zgłaszającym przewlekłe bóle w odbycie, któremu „nie potrafił pomóc”. U pacjenta z czynnościowym zespołem bólowym odbytu najczęściej nie znajduje się patologii w badaniu per rectum, dlatego też zdarza się, że krąży on między specjalistami bez właściwego rozpoznania choroby, niejednokrotnie nawet z etykietką osoby psychicznie chorej. W przedstawionych rekomendacjach usystematyzowano kryteria rozpoznawcze chronicznego zespołu bólowego odbytu oraz proctalgia fugax, przedstawiono też zasady leczenia chronicznego zespołu bólowego odbytu i zespołu mięśni dźwigaczy. Autorzy rekomendują test wydalania balonu i anorektomanometrię u pacjentów z proktalgią w celu wyselekcjonowania grupy chorych do leczenia za pomocą biofeedbacku. Test wydalania balonu jest prosty do wykonania, natomiast anorektomanometria, jak już uprzednio wspomniano, jest w Polsce mało dostępna. Z naszych obserwacji wynika, że kluczowy w rozpoznaniu jest wywiad, a także badanie per rectum pozwalające stwierdzić wzmożone napięcie mięśni dźwigaczy lub jego brak. Jako element diagnostyki eliminacyjnej rutynowo zlecamy też pacjentom zdjęcie rentgenowskie dolnego odcinka kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego oraz przednie i boczne zdjęcie kości guzicznej. Według obserwacji własnych, jeżeli ból w odbycie zależy od pozycji ciała, należy jako przyczynę brać pod uwagę przede wszystkim zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie krzyżowo-lędźwiowym lub zmiany w kości guzicznej.

Szczelina odbytu

Szczelina odbytu jest podobnym do owrzodzenia, podłużnym pęknięciem w linii pośrodkowej, położonym dystalnie od kresy grzebieniastej. W blisko 90% przypadków samoistnie powstające szczeliny są zlokalizowane w linii pośrodkowej tylnej; mogą też występować w linii pośrodkowej przedniej. Boczna lokalizacja szczeliny powinna budzić podejrzenie takich chorób, jak: choroba Leśniowskiego-Crohna, gruźlica, kiła, zakażenie wirusem HIV, nabyte zespoły obniżonej odporności, choroby dermatologiczne (na przykład łuszczyca) oraz nowotwory odbytu.

Patofizjologia

W wywiadzie pacjent często zgłasza uczucie kaleczenia odbytu w trakcie zaparć lub biegunki. Krwawienie z odbytu jest częste i pojawia się w trakcie wypróżnienia lub po nim, zazwyczaj jest ograniczone do niewielkiej ilości jasnej krwi widocznej na papierze toaletowym. Przewlekła szczelina odbytu powstaje w wyniku braku gojenia owrzodzenia zależnego od skurczu mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu i wtórnego niedokrwienia.

Postaci kliniczne

Ostra szczelina odbytu wygląda jak proste pęknięcie anodermy w kanale odbytu. Autorzy definiują przewlekłą szczelinę odbytu jako szczelinę, która się nie zagoiła w czasie >8-12 tygodni. Charakteryzuje się pogrubieniem brzegów, obrzękiem i włóknieniem mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, co może być widoczne w dnie szczeliny. Typowe cechy towarzyszące przewlekłym szczelinom to brodawka wartownicza (przerost fałdu) na dystalnym brzegu szczeliny oraz przerost brodawki kanału odbytu proksymalnie od szczeliny. Fałd skórny jest często opisywany przez pacjentów jako bolesny hemoroid, natomiast powiększoną brodawkę można uwidocznić w badaniu endoskopowym. Charakterystycznym objawem klinicznym szczeliny odbytu jest ból w trakcie wypróżnienia, który może się utrzymywać również po defekacji. Krwawienie z odbytu jest częstym objawem, pojawia się w trakcie wypróżniania lub po jego zakończeniu i zazwyczaj jest ograniczone do śladu jasnej krwi na papierze toaletowym.

Eksperci tak definiują przewlekłą szczelinę:

• szczelina trwająca powyżej 8-12 tygodni z dodatkowymi zmianami o typie obrzęku i włóknienia
• utrzymujące się, niepoddające się leczeniu owrzodzenie związane ze zwiększonym napięciem zwieraczy oraz wtórnym niedokrwieniem.

Leczenie

Typowe leczenie jest ukierunkowane na zmiękczenie mas kałowych oraz redukcję napięcia zwieraczy w celu poprawy ukrwienia tej okolicy.

Pierwszym krokiem terapii może być zastosowanie nasiadówek, włączenie do diety preparatów błonnika i ewentualnie aplikowanie maści przeciwbólowych lub przeciwzapalnych. Takie postępowanie umożliwia wyleczenie blisko połowy pacjentów z ostrą szczeliną odbytu.

Przewlekła szczelina odbytu jest często leczona za pomocą leków stosowanych miejscowo, takich jak antagoniści kanałów wapniowych lub nitraty. W przeglądzie piśmiennictwa Cochrane dotyczącym sposobów leczenia przewlekłej szczeliny odbytu stwierdzono, że miejscowe stosowanie nitrogliceryny jest tylko nieznacznie skuteczniejsze od placebo – 48,9% vs 35,5%. W przypadku antagonistów kanałów wapniowych, do których należy nifedypina, odsetek wyleczeń mieścił się w zakresie 67-90%; u 70% osób uzyskano trwałe wyleczenie. Objawy niepożądane to głównie ból głowy u 20%, co u 10% pacjentów skutkowało przerwaniem leczenia. Z powodu niewielkiej liczby kontrolowanych badań nie ma dostatecznych danych, aby stwierdzić, że leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych są skuteczniejsze w leczeniu szczeliny odbytu niż placebo. Działania niepożądane, takie jak ból głowy, zdarzają się rzadziej niż przy stosowaniu nitratów.

Doustne przyjmowanie antagonistów kanałów wapniowych może być równie skuteczne jak leczenie miejscowe tymi lekami, co sugeruje, że ważniejszy jest rodzaj leku niż droga podania (wyleczenie uzyskano u 90% pacjentów przy stosowaniu miejscowym vs 76% przy doustnym). Działania niepożądane obejmowały ból głowy i obrzęki podudzi i nie występowały częściej przy stosowaniu doustnym. Dotychczas nie przeprowadzono badań z długoterminową obserwacją, które potwierdzałyby niską nawrotowość zaburzenia po leczeniu tą grupą leków.

Procedury minimalnie inwazyjne

Ostrzyknięcie toksyną botulinową A w dawce 5-100 j. jest skuteczniejsze od placebo w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu, chociaż wadą metody jest bolesność przy iniekcji w okolicy odbytu. Nie ma zaleceń dotyczących stosowanej dawki, dokładnego miejsca podania, liczby powtórzeń zabiegu oraz skuteczności. Według przeglądu Cochrane zastosowanie toksyny botulinowej ma niewielką przewagę nad placebo.

Podanie miejscowe nitratów może wzmocnić efekt leczenia toksyną botulinową u pacjentów z przewlekłą szczeliną odbytu oporną na inne formy terapii. Czynniki zwiększające skuteczność leczenia obejmują: płeć żeńską, dobrą tolerancję pierwszego podania toksyny oraz niższy wskaźnik masy ciała. Pacjentów, u których podanie toksyny botulinowej nie doprowadziło do wyleczenia, należy zakwalifikować do operacji bocznej sfinkterotomii wewnętrznej (LIS – lateral internal sphincterotomy).

Na podstawie dostępnych dowodów i pomimo ograniczeń w jakości badań autorzy wytycznych stwierdzają, że nieinwazyjne leczenie miejscowe przy zastosowaniu antagonistów kanałów wapniowych powinno być pierwszym etapem terapii przewlekłej szczeliny odbytu. Bardziej inwazyjne postępowanie – zastosowanie toksyny botulinowej – pomimo niepewnej skuteczności warto rozważyć, by uniknąć leczenia operacyjnego, tj. sfinkterotomii.

Leczenie chirurgiczne

Wewnętrzna boczna sfinkterotomia to procedura przecięcia włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego do wysokości szczytu szczeliny lub do linii grzebieniastej. Może być przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym, dolędźwiowym lub miejscowym. Wydaje się operacją z wyboru w leczeniu szczelin przewlekłych niepoddających się terapii zachowawczej. Odsetek wyleczeń wynosi od 94% do 98%. Oczywista jest przewaga tej procedury nad niekontrolowanym zabiegiem dywulsji; udowodniono wyższy odsetek wyleczeń i niższe ryzyko inkontynencji przy jej zastosowaniu. Jest ona również skuteczniejsza od leczenia miejscowego niezależnie od podanego leku oraz od iniekcji. Nie stwierdzono różnicy w wynikach leczenia między otwartą i zamkniętą sfinkterotomią, dlatego może być preferowane wykonanie niewielkiego nacięcia. Po operacjach LIS może wystąpić inkontynencja, co skłania chirurgów do poszukiwania alternatywnych metod zabiegowych.

Kontrolowana dylatacja przy użyciu balonu pneumatycznego wydaje się alternatywą dla LIS. Stwierdzono również, że ginekolog, korzystając z narzędzi ginekologicznych, mógłby leczyć szczeliny odbytu niepoddające się leczeniu zachowawczemu bez odsyłania pacjentek do chirurga. Pomimo tych danych skierowanie na leczenie operacyjne jest rozważane w większości przypadków, szczególnie że LIS jest operacją bezpieczną i skuteczną. Wewnętrzną boczną sfinkterotomię należy bardzo ostrożnie stosować u pacjentów z obniżonym ciśnieniem w kanale odbytu, które zwykle można zdiagnozować w czasie badania palpacyjnego. W tej grupie pacjentów zaleca się operację z przesunięciem płata lub plastyką V-Y.

U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna wskazane jest leczenie zachowawcze, a operacja LIS powinna być stosowana z wielką ostrożnością. Leczeniem pierwszego rzutu w przewlekłej szczelinie odbytu powinno być zastosowanie antagonistów kanałów wapniowych; rola iniekcji toksyny botulinowej nie jest określona. LIS można rozważyć u pacjentów z ograniczonym zaawansowaniem choroby, z prawidłowym ciśnieniem spoczynkowym i skurczowym w kanale odbytu.

Najistotniejsze zagadnienia terapii

1. W pierwszym rzucie leczenia należy stosować miejscowo leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych (silna rekomendacja, jakość dowodów niska).
2. Toksynę botulinową można podać pacjentom, u których leczenie antagonistami kanałów wapniowych nie przyniosło efektu, lub jako alternatywę dla terapii tymi lekami (zalecenie warunkowe, jakość dowodów niska).
3. Wewnętrzną boczną sfinkterotomię jako leczenie chirurgiczne z wyboru należy zastosować u pacjentów, u których terapia przewlekłej szczeliny odbytu metodami niechirurgicznymi okazała się nieskuteczna (silna rekomendacja, jakość dowodów silna).

Komentarz autorski

Wszystkie dostępne algorytmy europejskie dotyczące leczenia szczeliny odbytu są zgodne co do stosowania wstępnego leczenia zachowawczego. Skuteczność zaleceń dietetycznych, zmiany stylu życia, a także miejscowych leków jest wysoka. Według nas ważnym elementem warunkującym postępowanie terapeutyczne jest wstępna ocena napięcia zwieracza wewnętrznego. W przypadku wzmożonego napięcia zasadne jest stosowanie wymienionych przez autorów wytycznych leków z grupy antagonistów kanałów wapniowych (diltiazem), niemniej w grupie pacjentów z obniżonym lub prawidłowym napięciem mięśni zwieraczy takie leczenie jest nielogiczne. W tej grupie stosuje się miejscowe preparaty gojące, np. kwas hialuronowy. W przedstawionym przez nasz zespół algorytmie dotyczącym leczenia szczelin jest uwzględniony podział na dwie grupy pacjentów: z podwyższonym i prawidłowym napięciem zwieraczy (ryc. 2).

Rycina 2. Algorytm leczenia zachowawczego szczeliny odbytu

Większość badaczy jest zgodna, że LIS jest zabiegiem z wyboru w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego. Zgadzamy się też z autorami wytycznych, że nie ma istotnej różnicy pomiędzy sfinkterotomią zamkniętą i otwartą w wynikach terapii oraz w zakresie wystąpienia powikłań.

Choroba hemoroidalna

Guzki krwawnicze (hemoroidy wewnętrzne) są anatomicznymi strukturami naczyniowymi pokrytymi błoną śluzową. Stanowią integralną składową mechanizmu czucia w kanale odbytu i zachowania kontynencji. Objawy kliniczne wiążą się z ich powiększeniem, wysuwaniem poza kanał odbytu i bezbolesnym krwawieniem. Obowiązuje 4-stopniowa klasyfikacja choroby hemoroidalnej oparta na stopniu ich wypadania. Eksperci rozróżniają hemoroidy zewnętrzne zlokalizowane dystalnie od linii zębatej, pokryte nabłonkiem płaskonabłonkowym. Stają się one bolesne, jeśli rozwinie się w nich ostra zakrzepica.

Autorzy wytycznych ujęli podstawowe koncepcje dotyczące hemoroidów w następujące punkty:

1. Główne objawy hemoroidów wewnętrznych to bezbolesne krwawienie i wypadanie poza kanał odbytu. Rozpoznanie wymaga wykluczenia innych stanów, które mogą powodować podobne objawy.
2. Hemoroidy wewnętrzne klasyfikuje się na podstawie objawów: hemoroidy I stopnia nie wypadają; hemoroidy II stopnia wypadają, ale samoistnie ulegają odprowadzeniu; hemoroidy III stopnia wypadają i wymagają ręcznego odprowadzenia; hemoroidy IV stopnia są nieodprowadzane i znajdują się na zewnątrz kanału odbytu. W hemoroidach zewnętrznych może dojść do zakrzepicy w wyniku powstania skrzepu w żyłach okołoodbytowych.

Zalecenia ekspertów dotyczące leczenia hemoroidów

1. Leczenie pierwszego rzutu w przypadku objawowych hemoroidów obejmuje modyfikację diety polegającą na odpowiedniej podaży płynów i błonnika oraz edukację pacjenta mającą na celu zminimalizowanie wysiłku przy defekacji (zalecenie silne, jakość dowodów umiarkowana).
2. U pacjentów z ostrą zakrzepicą hemoroidów zewnętrznych (do 4 dni) korzystne jest wycięcie lub nacięcie i usunięcie skrzepliny (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
3. Objawowe hemoroidy wewnętrzne stopnia I i II przy nieskuteczności terapii zachowawczej można leczyć za pomocą procedur wykonywanych w gabinecie, takich jak gumkowanie. Procedury alternatywne obejmują koagulację podczerwienią, skleroterapię oraz koagulację dwubiegunową (zalecenie silne, jakość dowodów umiarkowana).
4. W przypadku objawowych hemoroidów III stopnia rekomendowane są zabiegi wykonywane pod kontrolą dopplerowską, takie jak podwiązanie tętnicy hemoroidalnej; ich skuteczność jest porównywalna z hemoroidektomią (zalecenie warunkowe, jakość dowodów bardzo niska).

Komentarz autorski

W zachodnim piśmiennictwie stosuje się podział na hemoroidy wewnętrzne i zewnętrzne. Pod pojęciem hemoroidów zewnętrznych rozumiemy sploty żylne okołoodbytowe, a tworzące się w nich skrzepliny to zakrzepy brzeżne. Hemoroidy wewnętrzne zaś to połączenia tętniczo-żylne o strukturze ciał jamistych. Choroba hemoroidalna wstępnie powinna być leczona zachowawczo. W mało zaawansowanej chorobie hemoroidalnej eksperci rekomendują: zabieg Barrona (zakładanie gumek), fotokoagulację podczerwienią, skleroterapię i koagulację dwubiegunową. Fotokoagulacja podczerwienią jest stosowana przez polskich lekarzy sporadycznie. Eksperci nie odnoszą się w zaleceniach do zabiegów laserowych, które w naszym kraju są coraz częściej stosowane. Klasyczny zabieg zakładania gumek na hemoroidy ma swoje stałe miejsce w leczeniu mało zaawansowanych etapów choroby hemoroidalnej w prawie wszystkich światowych algorytmach. Również w Polsce jest najczęściej stosowaną metodą małoinwazyjną leczenia choroby hemoroidalnej we wczesnych etapach zaawansowania. Kontrowersyjne jest stwierdzenie, że hemoroidektomia klasyczna ma podobne wyniki jak operacja sposobem DGHAL (Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation; zamknięcie tętnicy hemoroidalnej pod kontrolą czujnika Dopplera). Na podstawie własnych doświadczeń możemy stwierdzić, że DGHAL mimo niewątpliwych zalet (bezbólowy przebieg, szybka rekonwalescencja i powrót do aktywności zawodowej) ma też wady (wysoki koszt i wysoka nawrotowość).

Nietrzymanie stolca

Termin „inkontynencja” obejmuje mimowolne oddawanie stolca i gazów. Częstość występowania nietrzymania stolca (FI – fecal incontinence) w społeczeństwie wzrasta wraz z wiekiem i waha się od 2,2% do 25%, a w Stanach Zjednoczonych wynosi około 9%. Zaburzenie to jest definiowane jako mimowolna utrata stałego lub płynnego kału, w tym objaw brudzenia bielizny.

Według pozaszpitalnych analiz epidemiologicznych do nietrzymania stolca predysponują: starszy wiek, biegunka (częste lub luźne stolce), parcie na odbyt, zaparcia (rzadkie stolce, twarda konsystencja) oraz nietrzymanie moczu. Kobiety częściej niż mężczyźni zgłaszają FI, ale różnice są niewielkie (1-2%). Porodowe uszkodzenie zwieracza odbytu może powodować FI, chociaż częściej zaburzenie to powstaje 2-3 dekady po porodzie naturalnym. Inne choroby predysponujące do nietrzymania stolca to te, które powodują zmiany w konsystencji stolca, choroby ośrodkowego układu nerwowego (demencja i udar), obwodowego układu nerwowego (obwodowa neuropatia cukrzycowa, uszkodzenie rdzenia kręgowego i anomalie miednicy) oraz choroby zapalne jelit.

Diagnostyka

Ocena kliniczna powinna identyfikować stany predysponujące do wystąpienia inkontynencji i oceniać nasilenie objawów. Podczas zbierania wywiadu należy zapytać pacjenta o rodzaj, częstotliwość i liczbę incydentów wystąpienia nietrzymania stolca oraz nagłą potrzebę wypróżnienia.

Badanie lekarskie

Badanie przedmiotowe powinno wykluczyć choroby, w których FI ma charakter wtórny. Skrupulatne badanie proktologiczne jest obowiązkowe u każdego pacjenta z FI, nie tylko w celu wykrycia guzów odbytnicy, lecz także by ocenić napięcie zwieraczy odbytu i ruchomość dna miednicy w spoczynku.

Doświadczeni lekarze potrafią podczas badania ocenić napięcie zwieraczy spoczynkowe i skurczowe mięśni zwieraczy, uzyskując wysoką zgodność z wynikami badań obiektywnych (anorektomanometrii). Typowymi cechami FI jest zmniejszone napięcie spoczynkowe zwieraczy odbytu i słaba reakcja skurczowa mięśni zwieraczy.

Testy diagnostyczne

Dostarczają użytecznych informacji funkcjonalnych i strukturalnych, które mogą mieć wpływ na leczenie. Nie ma jednego testu, który można by uznać za złoty standard. Testy czynnościowe (anorektomanometria, badanie wydalania balonu i ocena sensoryczna) oraz badania obrazowe (USG transrektalne i MR) są wobec siebie komplementarne.

Leczenie

Metody zachowawcze (tj. edukacja pacjenta, środki zapobiegające biegunce i ćwiczenia dna miednicy) są bezpieczne, niedrogie i często skuteczne. Dzieci i starsi pacjenci z FI związanym z zaparciami mogą odnieść korzyści ze stosowania środków przeczyszczających, ale dowody dotyczące młodszych osób dorosłych są niewystarczające. W przypadku niektórych procedur inwazyjnych (np. SphinKeeper™) dane na temat bezpieczeństwa i skuteczności też są niewystarczające.

Podsumowanie zaleceń ekspertów dotyczących leczenia nietrzymania stolca

1. Gdy FI towarzyszy biegunka, można zastosować leki przeciwbiegunkowe (np. loperamid, difenoksylat z atropiną, środki wiążące sole żółciowe, leki przeciwcholinergiczne i klonidynę) (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
2. U pacjentów z FI, u których edukacja i środki zachowawcze nie przyniosły pożądanych rezultatów, należy zastosować biofeedback (tj. techniki rehabilitacji dna miednicy z wizualnym lub słuchowym sprzężeniem zwrotnym) (zalecenie silne, jakość dowodów umiarkowana).
3. U wybranych pacjentek, które nie reagują na środki zachowawcze i biofeedback, można rozważyć stosowanie zatyczek odbytu, balonów dopochwowych i innych urządzeń utrudniających wypróżnianie (zalecenie warunkowe, jakość dowodów bardzo niska).
4. Wstrzykiwanie środków wypełniających, takich jak dekstranomer sodu, można rozpatrzyć u wybranych pacjentów z FI, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze lub biofeedback (zalecenie warunkowe, jakość dowodów niska).
5. Stymulacja nerwów krzyżowych (SNS – sacral nerve stimulation) stanowi opcję terapeutyczną u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim FI, u których nie powiodły się metody zachowawcze, biofeedback i inne tanie techniki o niskim ryzyku (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
6. W ostrych uszkodzeniach zwieraczy odbytu wskazana jest plastyka zwieraczy odbytu (zalecenie warunkowe, jakość dowodów niska).
7. Wyłonienie stomii definitywnej wykonuje się u pacjentów z ciężkim FI, którzy nie odpowiedzieli na inne terapie (zalecenie warunkowe, jakość dowodów niska).

Komentarz autorski

W publikacji pada stwierdzenie, że nietrzymanie stolca bardziej dotyczy kobiet niż mężczyzn, ale różnice są na poziomie 1-2%. W dostępnym piśmiennictwie większość badaczy podkreśla dość duże różnice w występowaniu inkontynencji u kobiet i mężczyzn, co wynika z przebytych porodów i uszkodzeń okołoporodowych na podłożu neurogennym, strukturalnym zwieraczy i mieszanym. Eksperci słusznie zauważają, że objawy inkontynencji często występują dopiero 2-3 dekady po porodzie naturalnym. Jest to zgodne z naszymi obserwacjami. Wynika to z kompensacyjnego działania mięśnia łonowo-odbytniczego, które może niwelować nawet duże uszkodzenia zwieracza zewnętrznego powstałe w trakcie porodu. Metoda SNS, szczególnie przydatna w inkontynencji o pochodzeniu neurogennym, niestety kosztowna, w Polsce jest stosowana sporadycznie, najczęściej w ramach programów naukowych, natomiast w wielu krajach Europy Zachodniej jest refundowana przez państwo.