Powikłania związane z endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną

znieczulenia, które nie będą przedmiotem niniejszego opracowania. Powikłania ECPW mogą mieć ciężki przebieg i wielokrotnie stanowić zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta, dlatego ich znajomość ma kluczowe znaczenie, by móc przekazać te informacje pacjentowi na etapie wyrażania zgody na ECPW. Ponadto dokładne poznanie czynników ryzyka i metod zapobiegania im pozwala w większości przypadków ograniczyć możliwe zdarzenia niepożądane, a endoskopista wykonujący ECPW zobowiązany jest posiadać wiedzę umożliwiającą reakcję w sytuacji wystąpienia powikłania tej procedury.

Celem niniejszego opracowania jest omówienie powikłań ECPW ze szczególnym uwzględnieniem rekomendacji i zaleceń opublikowanych przez towarzystwa endoskopowe, tj. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) oraz British Society of Gastroenterology (BSG).

Ostre zapalenie trzustki

Definicja i częstość występowania

Ostre zapalenie trzustki po ECPW jest najczęstszym powikłaniem omawianej procedury. Występuje u 3,5-9,7% pacjentów po ECPW, ma zwykle łagodny przebieg, a śmiertelność wynosi 0,1-0,7%. Kryteria rozpoznania i stopnie ciężkości PEP według Cottona i klasyfikacji z Atlanty przedstawiono w tabeli 1. W patogenezie PEP (ryc. 1) brane są pod uwagę mechaniczne, termiczne i/lub chemiczne (niezamierzoną iniekcją środka kontrastowego do przewodu trzustkowego) podrażnienia miąższu trzustki. Prowadzi to do wewnątrztrzustkowej aktywacji trypsynogenu, co w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka wywołuje odpowiedź zapalną manifestującą się kaskadą cytokin i chemokin prozapalnych, w tym prostaglandyn. W zależności od nasilenia procesu zapalnego PEP może mieć postać łagodną lub umiarkowaną (odpowiedź zapalna ograniczona do trzustki) bądź postać ciężką (odpowiedź zapalna zazwyczaj ogólnoustrojowa). Należy też wyraźnie podkreślić, że bezobjawowa hiperenzynemia po ECPW występuje w 35-70% przypadków i nie wymaga leczenia ^{1, 2} . Z tego też względu w rutynowym postępowaniu nie ma wskazań do oznaczania aktywności enzymów trzustkowych po ECPW u pacjentów bez objawów. W przypadku pacjentów z obecnym po ECPW bólem brzucha planowanych do wypisu w dniu proce­dury wartości aktywności amylazy i lipazy nieprzekraczające odpowiednio 1,5 raza oraz 4-krotnie górną granicę normy (GGN) nie wiążą się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia PEP ¹ . 

Tabela 1. Ostre zapalenie trzustki po ECPW – kryteria według Cottona i według klasyfikacji z Atlanty

Rycina 1. Patomechanizm ostrego zapalenia trzustki po ECPW

Tabela 2. Czynniki ryzyka ostrego zapalenia trzustki po ECPW

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka PEP zależne od pacjenta oraz zależne od procedury zestawiono w tabeli 2. 

Zapobieganie

Farmakoterapia

Na przestrzeni lat zasady profilaktyki farmakologicznej PEP były przedmiotem intensywnych badań klinicznych. Substancje farmakologiczne uznawane za potencjalnie korzystne w profilaktyce PEP przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Substancje farmakologiczne stosowane w profilaktyce ostrego zapalenia trzustki po ECPW

Obecnie u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań do stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), a nie tylko w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia omawianego powikłania, zalecane jest podanie doodbytnicze 100 mg diklofenaku lub indometacyny. Postępowanie to jest rekomendowane zarówno przez ESGE, jak i przez ASGE ^{1, 3} . W przypadku innych NLPZ, takich jak ketoprofen czy naproksen, nie wykazano ich skuteczności w zapobieganiu PEP. Czopek z diklofenakiem lub z indometacyną należy podać >30 min przed wykonaniem lub w trakcie ECPW. Doodbytnicze zastosowanie NLPZ nie tylko zmniejsza ryzyko pojawienia się PEP, lecz także obniża stopień ciężkości tego powikłania w razie jego wystąpienia. Przeciwwskazania do stosowania NLPZ doodbytniczo w profilaktyce PEP obejmują: ciążę, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, schyłkową niewydolność nerek oraz wywiad rodzinny obciążony w kierunku zespołu Stevensa-Johnsona lub zespołu Lyella zależnego od NLPZ. 

Innym rekomendowanym w profilaktyce PEP postępowaniem jest agresywne nawadnianie pacjenta roztworem Ringera z dodatkiem mleczanów. Powinno być ono wdrażane u wszystkich pacjentów z przeciwwskazaniami do doodbytniczego podania NLPZ. Agresywne nawadnianie pacjentów należy prowadzić według następujących zasad:

• 3 ml/kg/h podczas ECPW
• bolus 20 ml/kg bezpośrednio po ECPW
• 3 ml/kg/h do 8 h po ECPW.

W przypadku powyższego postępowania należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ryzykiem przeciążenia objętościowego łożyska naczyniowego tj. osób w starszym wieku, obciążonych chorobami sercowo-naczyniowymi oraz niewydolnością nerek. Ponadto agresywne nawadnianie roztworem Ringera z dodatkiem mleczanów nie powinno być prowadzone u pacjentów poddawanych ECPW w trybie ambulatoryjnym ¹ .

U pacjentów z przeciwwskazaniami do podania NLPZ lub agresywnego nawodnienia w profilaktyce PEP zalecanym postępowaniem jest podjęzykowe podanie 5 mg nitrogliceryny 5 min przed ECPW. Mimo że zmniejsza to częstość występowania PEP, to pozostaje bez wpływu na stopień ciężkości omawianego powikłania. Innym nitratem, który znajduje zastosowanie w profilaktyce PEP, jest monoazotan izosorbidu, również podawany w dawce 5 mg na 5 min przed zabiegiem. Ponadto wykazano, że kombinacja nitratów i NLPZ jest skuteczniejsza w prewencji PEP niż wyłącznie doodbytnicze NLPZ ⁴ . Podanie nitrogliceryny w postaci transdermalnej lub miejscowej (bezpośrednio na brodawkę dwunastniczą) nie zapobiega występowaniu PEP i nie jest obecnie rekomendowane. Do działań niepożądanych nitratów zaliczane są przede wszystkim bóle głowy oraz epizody hipotensji.

Do substancji farmakologicznych, które obecnie nie są rekomendowane w prewencji PEP, zaliczane są somatostatyna i jej analog oktreotyd, inhibitory proteaz, tj. nafamostat, gabeksat i ulinastatyna, jak również nitrogliceryna podawana miejscowo bezpośrednio na brodawkę dwunastniczą po ECPW ¹ .

Inne rekomendowane metody

Do innych rekomendowanych przez towarzystwa naukowe (ESGE, ASGE) zasad profilaktyki PEP zaliczane jest protezowanie przewodu trzustkowego. To postępowanie wskazane jest u pacjentów narażonych na duże ryzyko wystąpienia omawianego powikłania, np. w sytuacji niezamierzonego wprowadzenia prowadnicy do przewodu trzustkowego, zakontrastowania przewodu trzustkowego czy uzyskania kaniulacji przewodu żółciowego za pomocą techniki dwóch prowadnic. Należy jednak podkreślić, że rutynowe protezowanie przewodu trzustkowego w pozostałych przypadkach nie jest zalecane. Rekomendowane jest użycie krótkich plastikowych stentów średnicy 5 Fr, bez wewnętrznego zaczepu, ale z zaczepem od strony dwunastnicy. Alternatywnie można wykorzystać stent typu single pigtail. Położenie stentu powinno być ocenione radiologicznie po 5-10 dniach od zabiegu. W przypadku braku samoistnej ewakuacji stentu należy go usunąć po tym czasie endoskopowo ¹ .

W prospektywnym, randomizowanym badaniu, obejmującym 1950 pacjentów, które opublikowali Elmunzer i wsp. ⁵ w 2024 roku, oceniano skuteczność NLPZ w połączeniu z protezowaniem przewodu trzustkowego w zapobieganiu PEP u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia tego powikłania (wywiad PEP, tzw. trudna kaniulacja [>6 prób kaniulacji dróg żółciowych lub czas trwania kaniulacji >6 min], nacięcie wstępne [precut], sfinkteroplastyka balonowa, kliniczne podejrzenie dysfunkcji zwieracza Oddiego, zakontrastowanie przewodu trzustkowego, sfinkterotomia trzustkowa) ⁵ . W cytowanym badaniu wykazano, że zastosowanie wyłącznie indometacyny wiąże się z wyższym odsetkiem wystąpienia PEP w porównaniu z postępowaniem obejmującym dodatkowo protezowanie przewodu trzustkowego (14,9% vs 11,3%).

Rycina 2. Profilaktyka ostrego zapalenia trzustki po ECPW według Dumonceau i wsp.¹ (modyfikacja własna)

Powyższe rozważania sugerują zasadność identyfikacji pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia PEP i zastosowania u nich profilaktyki farmakologicznej oraz protezowania przewodu trzustkowego.

Zasady zapobiegania PEP podsumowano na rycinie 2.

Postępowanie

Postępowanie w przypadku wystąpienia PEP nie różni się zasadniczo od stosowanego u pacjenta z OZT o innej etiologii. W zależności od stopnia ciężkości obejmuje: intensywne nawodnienie, leczenie przeciwbólowe, leczenie żywieniowe oraz antybiotykoterapię (w uzasadnionych przypadkach, takich jak zakażenie martwicy trzustki lub współistniejące zakażenie). Szczegółowe zasady postępowania są przedmiotem opublikowanych wytycznych i wykraczają poza zakres niniejszego opracowania ⁶ . Na uwagę zasługują próby tzw. ratunkowego protezowania przewodu trzustkowego, które są podejmowane u pacjentów z PEP o ciężkim przebiegu (nasilony ból brzucha, ponad 10-krotne zwiększenie aktywności amylazy i lipazy, podwyższone stężenie białka C-reaktywnego, leukocytoza), aczkolwiek wyniki badań dotyczących omawianego zagadnienia są niejednoznaczne. Ponadto takie postępowanie może zwiększać odsetek zakażenia martwicy trzustki u pacjentów z PEP. Z tego względu w opublikowanych rekomendacjach nie zaleca się rutynowo ratunkowego protezowania przewodu trzustkowego ¹ .

Powikłania infekcyjne

Definicja i częstość występowania

Powikłania infekcyjne po ECPW obejmują ostre zapalenie dróg żółciowych oraz ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ostre zapalenie dróg żółciowych definiowane jest jako wystąpienie po ECPW gorączki >38°C przez >24 h ze współistniejącą cholestazą. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powoduje ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, wzrost parametrów zapalnych oraz charakterystyczne cechy w badaniach obrazowych, które pojawiły się po ECPW. Powikłania infekcyjne po ECPW występują w 1,4-5% przypadków. Spośród nich 20% charakteryzuje się ciężkim przebiegiem, a całkowita śmiertelność z powodu powikłań infekcyjnych po ECPW sięga 0,11%.

Czynniki ryzyka

Źródłem infekcji po ECPW mogą być zarówno patogeny endogenne (flora górnego odcinka przewodu pokarmowego i skóry pacjenta), jak i patogeny egzogenne (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli) ^{1, 7} . Podatne na powikłania infekcyjne po ECPW są głównie osoby z obniżoną odpornością, ciężkimi chorobami układu krwiotwórczego z neutropenią oraz pacjenci po transplantacji wątroby. Udokumentowanym czynnikiem ryzyka powikłań infekcyjnych jest niekompletny drenaż żółci, dotyczący przede wszystkim pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych na poziomie wnęki wątroby (guz Klatskina w stopniu zaawansowania III i IV według klasyfikacji Bismutha-Corlette’a), zaawansowaną kamicą żółciową, torbielowatością wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (chorobą Carolego) lub z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC – primary sclerosing cholangitis) ⁸ . Czynnikiem ryzyka powikłań infekcyjnych jest też cholangioskopia, a bakteriemię po tym badaniu stwierdza się u 13,9% pacjentów. Do innych czynników ryzyka zaliczane są zabiegi terapeutyczne w obrębie dróg żółciowych, takie jak pobieranie biopsji czy poszerzanie zwężeń. Ryzyka powikłań infekcyjnych nie zwiększają natomiast marskość wątroby, niewielkie doświadczenie operatora czy obecność uchyłku okołobrodawkowego ¹ . Dlatego przed ECPW u pacjentów z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka zalecana jest profilaktyczna antybiotykoterapia dostosowana do lokalnych warunków epidemiologicznych.

Zapobieganie

Najlepszym sposobem zapobiegania powikłaniom infekcyjnym jest używanie jednorazowych duodenoskopów do ECPW, a wskazania do ich zastosowania określono w tabeli 4. 

Tabela 4. Wskazania do wykonania ECPW z użyciem duodenoskopów jednorazowego użytku

Postępowanie

W przypadku pacjentów z podejrzeniem powikłań infekcyjnych po ECPW bez oczywistej przyczyny, takiej jak np. niedrożność na poziomie wnęki wątroby czy PSC, wskazane jest wykonanie badań obrazowych w celu oceny drożności dróg żółciowych, ściany pęcherzyka żółciowego oraz miąższu wątroby pod kątem obecności ropni. W opisanej sytuacji klinicznej badaniami obrazowymi z wyboru pozostają tomografia komputerowa lub cholangiografia metodą rezonansu magnetycznego ⁹ . W razie stwierdzenia cech powikłań infekcyjnych postępowanie obejmuje ponowne wykonanie ECPW z pobraniem żółci do badania mikrobiologicznego (hodowla mikrobiologiczna żółci daje wielokrotnie częściej wynik dodatni niż hodowla krwi – 97% vs 32%) ¹⁰ . Pozwala to na wdrożenie antybiotykoterapii celowanej u pacjentów z powikłaniami infekcyjnymi po ECPW.

Perforacja

Definicja i częstość występowania

Perforacja po ECPW definiowana jest jako obecność gazu lub płynnej zawartości przewodu pokarmowego poza jego światłem potwierdzona w badaniach obrazowych. To rzadkie powikłanie, występujące u 0,09-2,1% pacjentów, obarczone śmiertelnością sięgającą 8-9,9% (według starszych danych śmiertelność sięgała nawet 35,7%) ¹¹ . W charakterystyce perforacji będącej powikłaniem ECPW powszechnie stosuje się klasyfikację opracowaną w 2000 roku przez Stapfer i wsp. ¹² (ryc. 3), w której wyróżnia się:

Rycina 3. Typy perforacji po ECPW według Stapfer i wsp.¹²

• uszkodzenia ściany (przeważnie bocznej lub przyśrodkowej) dwunastnicy duodenoskopem (typ I)
• uszkodzenia okolicy okołobrodawkowej podczas sfinkterotomii lub sfinkteroplastyki balonowej (typ II) (ryc. 4)

  

  Rycina 4. Perforacja po ECPW typu II – obraz endoskopowy

• uszkodzenia wewnątrz dróg żółciowych lub przewodu trzustkowego prowadnicą bądź innym wprowadzonym narzędziem czy stentem (typ III)
• tzw. mikroperforację manifestującą się wyłącznie bezobjawową obecnością wolnego powietrza w przestrzeni zaotrzewnowej najprawdopodobniej na skutek nadmiernej insuflacji podczas ECPW (typ IV).

Częstość występowania poszczególnych typów perforacji, oszacowaną na podstawie badań retrospektywnych i przeglądów systematycznych, przedstawiono w tabeli 5. 

Tabela 5. Typy perforacji będącej powikłaniem ECPW¹²

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka perforacji po ECPW zaliczane są: starszy wiek pacjenta, zmieniona chirurgicznie anatomia górnego odcinka przewodu pokarmowego, która utrudnia wprowadzenie duodenoskopu (zwłaszcza gastrektomia metodą Billroth II oraz Roux-en-Y), nieprawidłowości w obrębie okolicy brodawki dwunastniczej większej (np. przerost gruczolakowaty, uchyłek okołobrodawkowy), trudna kaniulacja dróg żółciowych, poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego oraz dysfunkcja zwieracza Oddiego. Do czynników ryzyka zależnych od operatora należą: jego doświadczenie, wykonanie zbyt szerokiej sfinkterotomii (preferowane jest wykonywanie następujących po sobie krótkich nacięć, aby uniknąć tzw. efektu zamka błyskawicznego) oraz uzyskiwanie dostępu do dróg żółciowych techniką nacięcia wstępnego z użyciem noża igłowego, jak również śródścienna iniekcja środka cieniującego, poszerzanie balonem zwężeń w obrębie dróg żółciowych, dłuższy czas badania (>65 min; każde dodatkowe 10 min trwania procedury zwiększa ryzyko perforacji 1,26-krotnie), wprowadzanie prowadnicy i narzędzi do dróg żółciowych na ślepo, bez kontroli fluoroskopii, oraz stosowanie prowadnic ostro zakończonych, bez hydrofilowego końca ^{1, 11, 13} .

Postępowanie

Postępowanie w przypadku perforacji będącej powikłaniem ECPW zależy od jej typu, a u większości pacjentów wystarczające jest leczenie endoskopowe i zachowawcze, które pozwala uniknąć operacji nawet w 90% przypadków (poza typem I perforacji).

Perforacja typu I spowodowana jest końcówką duodenoskopu, ma zwykle dużą średnicę i wiąże się z wyciekiem dużej objętości treści z dwunastnicy do otrzewnej lub przestrzeni pozaotrzewnowej. Większość perforacji typu I jest rozpoznawana już w trakcie ECPW. Potwierdzeniem radiologicznym jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (ryc. 5).

Rycina 5. Perforacja po ECPW – typowy obraz radiologiczny z charakterystycznym sierpem powietrza pod przeponą

Optymalnym postępowaniem w takich przypadkach jest endoskopowe zamknięcie otworu perforacji za pomocą klipsów. W większości przypadków skuteczne są klipsy wprowadzane przez kanał roboczy endoskopu (TTS – through-the-scope), a pomocne może być zmniejszenie otworu perforacji pętlą odłączalną typu endoloop. Inne techniki endoskopowego zamykania perforacji typu I to klipsy zakładane na endoskop (OTSC – over-the-scope clip) oraz urządzenia do szycia endoskopowego OverStitch, a nawet użycie kleju fibrynowego ^{11, 14} . Leczenie zachowawcze obejmuje ponadto: dietę 0, żywienie pozajelitowe, stosowanie inhibitorów pompy protonowej, antybiotykoterapię szerokowachlarzową oraz założenie odbarczającego drenu nosowo-jelitowego. Odpowiednio wczesne rozpoznanie perforacji i wdrożenie właściwego leczenia pozwalają obniżyć częstość powikłań infekcyjnych oraz skrócić czas hospitalizacji. Należy jednak podkreślić, że w przypadku perforacji typu I leczenie endoskopowe i zachowawcze jest skuteczne jedynie u 13% pacjentów ¹⁵ . W sytuacji braku możliwości zamknięcia otworu perforacji za pomocą technik endoskopowych lub gdy perforacja została rozpoznana zbyt późno, w momencie wystąpienia powikłań, takich jak sepsa czy zapalenie otrzewnej, jedynym postępowaniem pozostaje leczenie operacyjne.

Na podstawie dotychczas opublikowanych wyników badań wykazano, że w przypadku perforacji typu II rozpoznanej w trakcie ECPW optymalnym postępowaniem jest założenie do dróg żółciowych metalowej protezy samorozprężalnej całkowicie powlekanej (FCSEMS – fully covered self-expanding metallic stent). Pozwala to na przykrycie otworu perforacji protezą, a ponadto zapewnia drenaż żółci. W badaniu Shi i wsp. ¹⁶ wykazali, że założenie FCSEMS przy perforacji typu II skraca czas hospitalizacji, jak również zmniejsza ryzyko powstania ropnia w przestrzeni zaotrzewnowej ¹⁶ . Inną zalecaną techniką endoskopową leczenia perforacji jest zamknięcie ubytku za pomocą klipsów TTS. Wskazania do leczenia operacyjnego obejmują: szeroki otwór perforacji utrzymujący się mimo założenia FCSEMS lub klipsów (oceniony na podstawie wycieku kontrastu do przestrzeni zaotrzewnowej), sepsę o ciężkim przebiegu mimo leczenia zachowawczego, zapalenie otrzewnej oraz obecność zbiorników płynowych w przestrzeni zaotrzewnowej (aczkolwiek te ostatnie mogą być skutecznie drenowane przezskórnie lub pod kontrolą echoendoskopii) ¹¹ .

Perforacje typu III i IV charakteryzują się dobrym rokowaniem i w 95% przypadków są skutecznie leczone zachowawczo. W razie zaobserwowania przecieku kontrastu poza drogi żółciowe lub trzustkowe podczas ECPW właściwym postępowaniem jest ponadto drenaż dróg żółciowych z użyciem FCSEMS lub stentu plastikowego ¹¹ .

Krwawienie

Definicja i częstość występowania

Krwawienie po ECPW powoduje obniżenie stężenia hemoglobiny o >2 g/dl lub objawy kliniczne (krwiste bądź fusowate wymioty, smoliste stolce), które wystąpiły po ECPW. Krwawienie będące powikłaniem ECPW i endoskopowej sfinkterotomii (EST – endoscopic sphincterotomy) występuje z częstością 0,3-9,5%. Jest obciążone śmiertelnością wynoszącą 0,04%. Krwawienie po ECPW i EST (ryc. 6) w większości przypadków wynika z uszkodzenia naczyń krwionośnych zaopatrujących okolicę brodawki dwunastniczej większej. Naczynia te odchodzą od tętnicy dwunastniczej tylnej, będącej odgałęzieniem tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej. ESGE wyróżnia 3 stopnie ciężkości krwawienia po ECPW:

Rycina 6A, B. Krwawienie po ECPW. A. Niewielkie, samoograniczające się krwawienie po endoskopowej sfinkterotomii. B. Niewielkie, samoograniczające się krwawienie po zabiegu nacięcia wstępnego z użyciem noża igłowego

Rycina 6A, B. Krwawienie po ECPW. A. Niewielkie, samoograniczające się krwawienie po endoskopowej sfinkterotomii. B. Niewielkie, samoograniczające się krwawienie po zabiegu nacięcia wstępnego z użyciem noża igłowego

• łagodne krwawienie będące powikłaniem ECPW i EST – powoduje konieczność przerwania procedury lub konieczność ponownej hospitalizacji pacjenta trwającej <4 dni
• umiarkowane krwawienie – cechuje się ponowną hospitalizacją trwającą 4-10 dni lub jednodniowym pobytem na oddziale intensywnej terapii (OIT) bądź koniecznością transfuzji krwi lub interwencji endoskopowej w celu uzyskania hemostazy
• ciężkie krwawienie – skutkuje koniecznością ponownej nieplanowanej hospitalizacji powyżej 10 dni lub dłuższym niż 1 dzień pobytem pacjenta na OIT czy też koniecznością interwencji chirurgicznej w celu uzyskania hemostazy bądź trwałą niepełnosprawnością pacjenta ¹ .

Łagodne krwawienia zwykle ulegają samoograniczeniu i nie wymagają dalszych interwencji.

Czynniki ryzyka

Krwawienia, które występują w trakcie ECPW lub do 24 h po zabiegu to krwawienia wczesne. Do czynników ryzyka ich wystąpienia (tab. 6) zaliczane są marskość wątroby, szczególnie z małopłytkowością <50 000 mm ³ , i wieloletnia dializoterapia w przebiegu schyłkowej niewydolności nerek ^{17, 18} . Ryzyko krwawienia po ECPW zależne jest w dużej mierze od operatora. Zalecane jest bowiem, aby podczas EST prowadzić linię cięcia między godziną 10 a 11, gdyż ta okolica zawiera tylko 10% naczyń tętniczych zaopatrujących brodawkę, a preferowanymi rodzajami prądu są mieszany i moduł endocut. Jak przedstawiono wyżej, niewłaściwie wykonana EST zwiększa ryzyko krwawienia, a niewielkie doświadczenie endoskopisty jest udokumentowanym czynnikiem ryzyka krwawienia po ECPW ¹ . 

Tabela 6. Czynniki ryzyka krwawienia po ECPW

Bezdyskusyjnym czynnikiem ryzyka wystąpienia krwawienia jest stosowanie przez pacjenta leków antyagregacyjnych i przeciwzakrzepowych, a zasady ich modyfikacji regulują wytyczne ESGE i BSG z 2021 roku ¹⁹ . Reasumując cytowane zalecenia, ECPW z EST jest procedurą endoskopową obarczoną dużym ryzykiem krwawienia. Pacjenci przyjmujący antagonistów receptora P2Y12 (klopidogrel, prasugrel, tykagrelor) będący w grupie niskiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (takich jak choroba niedokrwienna serca bez implantowanych stentów do naczyń wieńcowych, miażdżyca naczyń mózgowych i obwodowych) powinni odstawić te leki na 7 dni przed ECPW. Terapię antagonistami receptora P2Y12 można wznowić 1-2 dni po procedurze. Z kolei pacjenci przyjmujący antagonistów receptora P2Y12 będący w grupie dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (z implantowanym stentem do naczyń wieńcowych) mogą czasowo odstawić lek wyłącznie po konsultacji z kardiologiem z uwzględnieniem ryzyka ponownego incydentu wieńcowego. Obie grupy pacjentów nie powinny wstrzymywać terapii kwasem acetylosalicylowym. Pacjenci leczeni bezpośrednim doustnym antykoagulantem (DOAC – direct oral anticoagulant; takim jak: dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) powinni przyjąć ostatnią dawkę leku na 3 dni przed ECPW (pacjenci przyjmujący dabigatran z klirensem kreatyniny [eGFR – estimated glomerular filtration rate] 30-50 ml/min – na 5 dni przed ECPW), a włączyć ponownie leczenie 2-3 dni po procedurze. Pacjenci stosujący terapię przeciwzakrzepową antagonistami witaminy K (VKA – vitamin K antagonists; tj. acenokumarol, warfaryna) z grupy niskiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (biologiczna zastawka serca, migotanie przedsionków niskiego ryzyka powikłań zakrzepowych w skali CHADS₂ <4, przebyta >3 miesięcy wcześniej żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) powinni wstrzymać terapię 5 dni przed ECPW, oznaczyć międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR – international normalized ratio) i upewnić się, że wynosi <1,5, oraz ponownie przyjąć standardową dawkę leku wieczorem w dniu przeprowadzenia zabiegu. Ostatnią grupę pacjentów stanowią osoby leczone VKA z grupy dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (wszczepione mechaniczne zastawki serca, migotanie przedsionków współistniejące ze stenozą mitralną, przebytym udarem niedokrwiennym, niewydolnością serca, nadciś­nieniem tętniczym, wiekiem >75 lat, cukrzycą oraz przebyta <3 miesięcy wcześniej żylna choroba zakrzepowo-zatorowa). W tej grupie pacjentów terapię VKA należy wstrzymać 5 dni przed ECPW, po 2 dniach rozpocząć terapię heparyną drobnocząsteczkową (HDCz), ominąć poranną dawkę HDCz w dniu wykonania ECPW i ponownie włączyć HDCz wieczorem w dniu procedury ¹⁹ . Zasady modyfikacji leków antyagregacyjnych i przeciwzakrzepowych przed ECPW podsumowano na rycinie 7.

Rycina 7. Zasady modyfikacji leczenia przeciwzakrzepowego i antyagregacyjnego przed ECPW według Veitcha i wsp.¹⁹ (modyfikacja własna)

Krwawienia występujące powyżej 24 h po ECPW nazywane są opóźnionymi ²⁰ . W swoim badaniu Yan i wsp. ²¹ przeanalizowali czynniki ryzyka opóźnionych krwawień po ECPW i EST ²¹ . W grupie 8477 pacjentów u 137 (1,62%) rozwinęło się krwawienie opóźnione. W analizie jednoczynnikowej wykazano, że płeć męska, nasilenie żółtaczki, gruczolak i gruczolakorak brodawki, cukrzyca, krwawienie w trakcie ECPW, szeroka sfinkterotomia oraz niewłaściwy kierunek sfinkterotomii stanowią czynniki ryzyka krwawienia opóźnionego. Z kolei w analizie wieloczynnikowej do niezależnych czynników ryzyka krwawienia opóźnionego zaliczono krwawienie w trakcie ECPW oraz niewłaściwy kierunek sfinkterotomii ²¹ . Ikarashi i wsp. ²⁰ w badaniu obejmującym 1113 pacjentów zaobserwowali opóźnione krwawienie u 30 (2,7%) z nich ²⁰ . Do niezależnych czynników opóźnionego krwawienia po ECPW i EST w analizie jednoczynnikowej zaliczono: hemodializy, terapię pomostową HDCz u pacjentów przyjmujących antykoagulanty oraz krwawienie podczas ECPW ²⁰ .

Postępowanie

Jak wspomniano wcześniej, krwawienia po EST w większości przypadków ulegają samoograniczeniu i nie wymagają dalszych interwencji. Jeżeli krwawienie się utrzymuje, podstawowymi technikami endoskopowej hemostazy są iniekcja lub polewanie krwawiącego miejsca roztworem NaCl z adrenaliną (1 : 10 000). Do pozostałych metod zaliczane są: użycie sondy termicznej, koagulacja końcówką pętli lub cięciwą sfinkterotomu oraz założenie hemoklipsów. Zakładanie klipsów duodenoskopem może stwarzać trudności techniczne z uwagi na konieczność odpowiedniego manewrowania klipsem za pomocą elewatora. Rozwiązaniem tego problemu może być zastosowanie endoskopu z optyką czołową z założoną przezroczystą nasadką dystansującą. Ponadto obecnie na rynku dostępne są klipsy hemostatyczne, przeznaczone do zakładania przy użyciu duodenoskopu. Podczas zakładania klipsa hemostatycznego w miejscu krwawienia po ECPW należy zwrócić uwagę, aby nie zwęzić odpływu dróg żółci i soku trzustkowego. Skuteczną techniką mechaniczną jest również tamponada balonowa. W przypadku krwawień, których nie udaje się opanować za pomocą powyższych metod, zalecanym postępowaniem jest czasowe zakładanie protezy FCSEMS. Po 4-8 tygodniach protezę należy usunąć. Do tzw. terapii ratunkowej zaliczane są ponadto środki działające powierzchniowo (proszki i żele hemostatyczne) oraz kleje tkankowe. Następstwem krwawienia jest przeważnie pozostawanie w drogach żółciowych skrzepów krwi, które mogą być przyczyną cholestazy i ostrego zapalenia dróg żółciowych. Z tego względu akceptowalnym postępowaniem jest czasowe założenie drenu nosowo-żółciowego w celu zapewnienia odpływu żółci do czasu ewakuacji skrzepów z dróg żółciowych.

Nawrót krwawienia odnotowuje się u 5-22% pacjentów, a czynnikami jego ryzyka są pierwotne krwawienie w stopniu umiarkowanym lub ciężkim oraz stężenie bilirubiny >10 mg/dl. W przypadku braku możliwości uzyskania pierwotnej endoskopowej hemostazy lub przy nawracających krwawieniach dalsze etapy terapeutyczne obejmują kolejno angiografię z embolizacją oraz leczenie operacyjne ^{1, 22} .

Inne powikłania ECPW

Rzadkim, aczkolwiek potencjalnie śmiertelnym (9% przypadków), powikłaniem ECPW jest uszkodzenie wątroby i śledziony. Krwiak śródmiąższowy i podtorebkowy wątroby jest najczęściej skutkiem urazu naczyń miąższu wątroby końcówką prowadnicy. Z kolei uszkodzenie śledziony podczas ECPW może być następstwem: przewlekłego zapalenia trzustki, w którego przebiegu zaawansowane zwapnienia powodują usztywnienie trzustki i sąsiednich narządów, zbyt intensywnego wypętlania duodenoskopu na krzywiźnie większej żołądka oraz obecności zrostów pooperacyjnych w jamie brzusznej ²³ . Uszkodzenie wątroby i śledziony po ECPW należy podejrzewać w przypadku wystąpienia bólów brzucha w prawym (uszkodzenie wątroby) lub lewym (uszkodzenie śledziony) nadbrzuszu, zaburzeń hemodynamicznych (hipotensji, tachykardii), obniżenia parametrów morfotycznych oraz pojawienia się gorączki. Badania obrazowe, za pomocą których można potwierdzić podejrzewane rozpoznanie, to ultrasonografia i tomografia komputerowa. Poważne uszkodzenia wątroby i śledziony z masywnym krwawieniem i niestabilnością hemodynamiczną pacjenta zwykle wymagają angiografii z embolizacją lub leczenia operacyjnego. Niemniej w przypadku krwiaków podtorebkowych, śródmiąższowych lub ropni wątroby i śledziony wystarczającym postępowaniem jest często leczenie zachowawcze, obejmujące m.in. antybiotykoterapię szerokowachlarzową i ścisłe monitorowanie stanu pacjenta ^{23, 24} .

Innym rzadkim powikłaniem ECPW, występującym u 0,26% pacjentów, jest zaklinowanie koszyka Dormia. W przypadku twardych, zwapniałych złogów ich skruszenie koszykiem może być niemożliwe, a uwolnienie uchwyconego złogu trudne. Do zaklinowania koszyka ze złogiem między jego ramionami dochodzi zwykle na poziomie brodawki dwunastniczej większej, aczkolwiek zdarza się również w obrębie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych czy przewodu trzustkowego. Postępowanie w przypadku zaklinowania koszyka obejmuje poszerzenie balonem przewodu poniżej miejsca zaklinowania, litotrypsję złogu (w tym litotrypsję zewnątrz­ustrojową falą ultradźwiękową [ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy] lub litotrypsję elektrohydrauliczną [EHL]). W razie nieskuteczności powyższych metod konieczne jest leczenie operacyjne (klasyczne lub laparoskopowe), obejmujące choledochotomię z cholecystektomią lub duodenotomię ²⁵ .

Powikłaniem ECPW o niepomyślnym rokowaniu jest zator powietrzny spowodowany przedostaniem się powietrza do układu żyły wrotnej lub żył wątrobowych. Materiał zatorowy może przedostawać się następnie do płuc, serca, ośrodkowego układu nerwowego, aczkolwiek opisano przypadki zatoru powietrznego po ECPW w języku, a nawet w naczyniach siatkówki. Aby zapobiegać temu rzadkiemu powikłaniu ECPW, zalecane jest stosowanie insuflacji CO₂ podczas procedury. Leczenie obejmuje podawanie 100% tlenu oraz terapię w komorze hiperbarycznej ²⁶ .

Podsumowanie

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest procedurą, która może być obciążona poważnymi powikłaniami. Do najczęstszych z nich zalicza się: ostre zapalenie trzustki, krwawienie i perforację. Czynniki ryzyka ich wystąpienia można podzielić na zależne od pacjenta, związane z zabiegiem i zależne od operatora. Świadomość czynników ryzyka przed zabiegiem, zrozumienie własnych ograniczeń i skierowanie pacjenta do odpowiedniego ośrodka, a także wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie powikłań umożliwiają uzyskanie korzystnych wyników. Najlepszą strategią profilaktyczną pozostaje wykonywanie ECPW zgodnie ze ściśle udokumentowanymi wskazaniami, poprzedzone przeprowadzeniem mniej inwazyjnych procedur, w tym cholangiografii metodą rezonansu magnetycznego lub ultrasonografii endoskopowej.