Co dermatolog powinien wiedzieć o skórnej manifestacji chorób endokrynologicznych

patognomiczne, które powinny zwrócić uwagę dermatologa i skłonić go do konsultacji endokrynologicznej.

CHOROBY TARCZYCY

Nadczynność tarczycy

Nadmierne wydzielanie hormonów tarczycy (tyroksyny – T₄ i trijodotyroniny – T₃), wynikające z pierwotnych zaburzeń czynności tarczycy lub rzadziej z nadmiernego wydzielania tyreotropiny (TSH₂) – prowadzi do przyspieszenia tempa metabolizmu, nasilenia procesów katabolicznych i zwiększenia wydatku energetycznego, a w konsekwencji do zaburzeń ogólnoustrojowych. Obwód szyi u tych pacjentów może ulec powiększeniu ze względu na rozwój wola miąższowego (bez zmian ogniskowych) lub guzowatego.

W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę delikatna, ciepła skóra (tzw. skóra aksamitna), która w związku ze wzmożoną potliwością zazwyczaj jest wilgotna. Obserwuje się wyraźny dermografizm. ¹ Wśród zgłaszanych dolegliwości chorzy często wymieniają osłabienie struktury włosów i ich wypadanie, a także łamliwość paznokci. Na skutek oddzielenia płytki paznokciowej od jej łożyska (onycholiza) może dochodzić do jej zaokrąglenia ku górze (tzw. paznokcie Plummera). ²

Choroba Gravesa-Basedowa jest jedną z przyczyn pierwotnej nadczynności tarczycy. Związana jest ona z obecnością przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH stymulujących w sposób ciągły syntezę hormonów tarczycy. Ze względu na reakcję krzyżową pomiędzy antygenami tarczycowymi, antygenami tkanek oczodołu i mięśni okoruchowych, fibroblastów i preadipocytów, chorobie Gravesa-Basedowa mogą towarzyszyć objawy pozatarczycowe, tj. orbitopatia tarczycowa, obrzęk przedgoleniowy i akropachia. ^{1, 2, 3}

Orbitopatia tarczycowa jest to autoimmunologiczne zapalenie tkanek miękkich oczodołu. Zapalenie prowadzi do zwiększenia objętości mięśni, przesunięcia gałki ocznej do przodu (wytrzeszcz), utrudnienia odpływu żylnego, wzrostu ciśnienia śródgałkowego oraz ucisku nerwu wzrokowego, co niesie ze sobą ryzyko utraty wzroku. Orbitopatia ma najczęściej charakter obustronny, aczkolwiek w 15 proc. przypadków proces zapalny jest bardziej nasilony w jednym oczodole, co może sprawiać wrażenie zmian jednostronnych. W wytrzeszczu uniesienie powiek górnych, niedomykalność powiek, a w konsekwencji zaburzenia nawilżania rogówki prowadzą do zapaleń i owrzodzeń. Często obserwuje się obrzęk okolicy nad- i podoczodołowej oraz przekrwienie spojówek (chemosis).

Fot. 1 Obrzęk przedgoleniowy u pacjenta z chorobą Gravesa-Basedowa.

Obrzęk przedgoleniowy związany jest z lokalną reakcją zapalną, która prowadzi do nadmiernej proliferacji fibroblastów i nagromadzenia glikozaminoglikanów. ² Najczęściej lokalizuje się na przedniej powierzchni podudzi, na stopach oraz w miejscach narażonych na urazy. ³ Objawia się ograniczonym, rozlanym lub guzkowym, niebolesnym, ale często swędzącym zgrubieniem skóry, która przyjmuje kolor od czerwonopomarańczowego do sinobrunatnego (fot. 1). ¹ Nadmierne rogowacenie naskórka może prowadzić do powstawania brodawek, a rogowacenie mieszków przywłosowych daje obraz tzw. skórki pomarańczy. ^{1, 2}

Akropachia jest najrzadszym pozatarczycowym objawem choroby Gravesa-Basedowa. ³ Polega ona na bolesnym pogrubieniu i zaokrągleniu dystalnych paliczków palców rąk na skutek przebudowy podokostnowej kości (tzw. palce pałeczkowate, palce dobosza). ^{1, 2} Paznokcie z czasem zaczynają przypominać szkiełka od zegarka.

Leczenie nadczynności tarczycy w pierwszym etapie polega na stosowaniu leków przeciwtarczycowych (tiamazol, propylotiouracyl), które z kolei mogą prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, tj. powstania polimorficznych osutek skórnych (grudki, bąble pokrzywkowe, zmiany rumieniowe).

Wyrównanie czynności tarczycy jest niezbędne w leczeniu orbitopatii tarczycowej. W przypadku braku skuteczności dodatkowo stosuje się steroidoterapię, radioterapię oraz leczenie zabiegowe (zaszycie powiek, odbarczenie oczodołu). Wyleczenie nadczynności tarczycy prowadzi najczęściej do ustąpienia akropachii tarczycowej. Nie zawsze skutkuje jednak ustąpieniem obrzęku przedgoleniowego. Stosowane miejscowo glikokortykosteroidy w opatrunku okluzyjnym mają ograniczoną skuteczność.

Niedoczynność tarczycy

Niedostateczna synteza hormonów tarczycy może być związana z pierwotnymi zaburzeniami czynności gruczołu tarczowego lub występuje wtórnie do niedoboru TSH (choroby przysadki, wtórna niedoczynność tarczycy) czy hormonu uwalniającego tyreotropinę – TRH (choroby podwzgórza, trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy).

Niedobór hormonów tarczycy prowadzi do spowolnienia tempa metabolizmu i zaburzeń wielonarządowych – przyrostu masy ciała, obrzęków, skłonności do bradykardii, zaparć, spowolnienia psychoruchowego.

Skóra pacjentów z niedoczynnością tarczycy często jest blada, zimna, łuszcząca się (zwłaszcza na łokciach i kolanach – objaw „brudnych łokci i kolan”, fot. 2). ¹ Czynność wydzielnicza gruczołów potowych i łojowych jest znacznie zmniejszona.

Dodatkowo obserwuje się zmatowienie i łamliwość paznokci. Włosy są pozbawione połysku, grube, trudne do układania, osłabione i łatwo wypadają. ²

Typowym objawem niedoczynności tarczycy są obrzęki. Często występują one w obrębie przedramion i podudzi, a także w okolicy okołooczodołowej (obraz spuchniętej, zmęczonej, maskowatej twarzy). ¹ Obrzęk jest elastyczny, a ucisk palcem nie pozostawia zagłębienia.

Fot. 2 Objaw „brudnych łokci” u pacjentki z niedoczynnością tarczycy.

Leczenie niedoczynności tarczycy polega na uzupełnianiu niedoboru hormonów tarczycy poprzez stosowanie L-tyroksyny.

Zapalenia tarczycy

Choroba Hashimoto (przewlekłe, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) jest najczęstszą przyczyną pierwotnej niedoczynności tarczycy. Związana jest ona z podwyższonym stężeniem przeciwciał przeciwtarczycowych. U pacjentów z chorobą Hashimoto występuje zwiększone ryzyko rozwoju innych zaburzeń o podłożu autoimmunologicznym, w tym chorób dermatologicznych, tj. bielactwa, łysienia plackowatego, nadmiernego rogowacenia skóry dłoni i stóp, pęcherzycy zwykłej czy opryszczkowatego zapalenia skóry. ²

Pacjenci z ostrym (bakteryjnym) i podostrym (wirusowym) zapaleniem tarczycy często skarżą się na bolesność i uczucie dyskomfortu w obrębie szyi. W przypadku ostrych zapaleń tarczycy nad bolesną okolicą może pojawić się rumień, nadmierne ucieplenie skóry, a niekiedy nawet przetoki ropne. ¹

Fot. 3 Pacjentka z wolem guzowatym nadczynnym i krążeniem obocznym w obrębie szyi i górnej części klatki piersiowej.

Leczenie ostrego zapalenia tarczycy polega na zastosowaniu antybiotykoterapii. W przypadku podostrego zapalenia tarczycy stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne lub GKS.

Wole miąższowe i guzowate

W klasyfikacji wola, czyli powiększenia tarczycy, wyróżnia się wole miąższowe (bez towarzyszących zmian ogniskowych) i wole guzowate. Gdy wole zlokalizowane jest zamostkowo lub zajmuje śródpiersie, dochodzi do ucisku na tchawicę oraz duże naczynia. U tych pacjentów stopniowo rozwija się krążenie oboczne z widocznym poszerzeniem żył szyi i górnej części klatki piersiowej (fot. 3). ¹

Rak tarczycy

Do nowotworów złośliwych tarczycy zalicza się raki zróżnicowane (rak brodawkowaty i pęcherzykowy), wywodzącego się z komórek C tarczycy raka rdzeniastego, raka anaplastycznego (niezróżnicowanego) oraz rzadko chłoniaki tarczycy. Guzy tarczycy mogą nie być wyczuwalne palpacyjnie. Pod wpływem rozrostu zmian ogniskowych dochodzi do zniekształcenia narządów szyi i klatki piersiowej.

Przerzuty do lokalnych węzłów chłonnych mogą powodować zaburzenia krążenia chłonki i powstanie obrzęku okolicznych tkanek. Odległe przerzuty nowotworów złośliwych tarczycy najczęściej umiejscowione są w płucach, kościach, mózgu. Rzadko występują przerzuty do skóry. ^{1, 2}

CHOROBY PRZYTARCZYC

Pierwotna niedoczynność przytarczyc

Pierwotna niedoczynność przytarczyc (niedobór parathormonu – PTH i towarzysząca mu hipokalcemia) może być następstwem zabiegu chirurgicznego w obrębie tarczycy lub przytarczyc, procesu autoimmunologicznego toczącego się w gruczołach przytarczycznych lub zapalenia. Wyróżnia się także postać idiopatyczną niedoczynności przytarczyc.

Niedobór wapnia prowadzi u tych pacjentów do wystąpienia zaburzeń czucia, parestezji i wzmożonych odruchów ścięgnistych. ^{1, 4}

Skóra jest sucha, szorstka, z nadmiernym rogowaceniem. Paznokcie stają się matowe, mogą występować na nich poprzeczne bruzdy. Włosy są szorstkie, sztywne i osłabione. ⁴

Leczenie niedoczynności przytarczyc polega na uzupełnianiu niedoborów wapnia i podawaniu aktywnych metabolitów witaminy D.

Rzekoma niedoczynność przytarczyc (zespół Albrighta) to choroba dziedziczna polegająca na oporności receptorów tkankowych na działanie PTH. Oprócz typowych objawów związanych z hipokalcemią, u chorych obserwuje się charakterystyczną budowę ciała: niski wzrost, okrągłą twarz, krótką szyję, skrócenie 4. i 5. kości śródręcza i czasami śródstopia. Często dochodzi do podskórnych zwapnień. ⁴

Leczenie: uzupełnianie niedoborów wapnia i suplementacja witaminą D₃.

CHOROBY NADNERCZY

Pierwotna niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona)

Fot. 4 Przebarwienia skóry i błon śluzowych u pacjentki z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy.

Fot. 4 Przebarwienia skóry i błon śluzowych u pacjentki z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy.

Fot. 4 Przebarwienia skóry i błon śluzowych u pacjentki z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy.

Pierwotna niewydolność kory nadnerczy jest w większości przypadków następstwem jej niszczenia na skutek procesu autoimmunologicznego. Wśród pozostałych czynników etiologicznych wymienia się zapalenia nadnerczy (gruźlica, grzybica, choroby wirusowe), uszkodzenie polekowe czy nowotwory nadnerczy. Niedobór glikokortykosteroidów i mineralokortykosteroidów prowadzi do osłabienia, spadku apetytu, nudności, wymiotów, redukcji masy ciała. Ciśnienie tętnicze krwi ulega obniżeniu, a w badaniach laboratoryjnych zwraca uwagę hiponatremia, hiperkaliemia i hipoglikemia.

Niskie stężenie kortyzolu skutkuje u tych chorych brakiem hamowania zwrotnego kortykotropiny (ACTH), co powoduje zwiększoną produkcję proopiomelanokortyny (POMC) – prekursora wspólnego dla ACTH i melaniny (MSH). Wzrost stężenia MSH jest przyczyną charakterystycznego dla choroby Addisona ciemnienia skóry (hiperpigmentacja, fot. 4). Przebarwienia pojawiają się głównie w miejscach eksponowanych na światło słoneczne oraz narażonych na ucisk (łokcie, kolana, kręgosłup, ramiona), a także w okolicy brodawek sutkowych, narządów płciowych zewnętrznych, bruzd dłoniowych, blizn oraz błon śluzowych. ^{1, 5} Hiperpigmentacja dotyczy chorych wszystkich ras i grup etnicznych. U osób z naturalnie ciemną skórą, aby stwierdzić hiperpigmentację, należy porównywać intensywność przebarwień bruzd dłoniowych u rodziny chorego. ⁵ We wtórnej niedoczynności nie występują przebarwienia skórne.

W niektórych przypadkach, najprawdopodobniej na skutek autoimmunologicznego niszczenia melanocytów i mieszków włosowych, może występować także bielactwo oraz łysienie plackowate. ^{1, 5} Niedobór androgenów skutkuje zmniejszonym owłosieniem pachowym i łonowym.

Leczenie polega na substytucji hormonalnej (glikokortykosteroidy, mineralokortykosteroidy, często również androgeny). Pod wpływem leczenia hiperpigmentacja stopniowo ustępuje.

Hiperkortyzolemia

Fot. 5 Twarz pacjentki z chorobą Cushinga.

Fot. 6 Czerwonobrunatne rozstępy na skórze brzucha u pacjentki z chorobą Cushinga.

Nadmierne wydzielanie kortyzolu najczęściej spowodowane jest obecnością guza przysadki produkującego ACTH, który stymuluje w sposób ciągły korę nadnerczy do produkcji kortyzolu (choroba Cushinga). Zespołem Cushinga nazywane są zaburzenia wynikające z autonomii nadnerczy w zakresie syntezy kortyzolu (pojedyncze lub mnogie guzy nadnerczy) lub z ektopowego wydzielania ACTH przez np. raka drobnokomórkowego płuca czy raka rdzeniastego tarczycy. Leczenie glikokortykosteroidami, zwłaszcza w dużych dawkach, również może spowodować rozwój pełnoobjawowego zespołu Cushinga.

Następstwem nadmiaru kortyzolu jest otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia tolerancji glukozy, cukrzyca, osteopenia lub osteoporoza, podatność na infekcje, zmiany nastroju (depresja) i wiele innych zaburzeń mogących doprowadzić u pacjenta do stanu ciężkiego.

W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę nagromadzenie tkanki tłuszczowej w typowych dla choroby/zespołu Cushinga miejscach – na twarzy (obraz „księżyca w pełni”, fot. 5), na szyi i karku (tzw. kark bawoli), w okolicy nadobojczykowej („poduszeczki tłuszczowe”) oraz na klatce piersiowej i brzuchu. ³

Nadmierny katabolizm białek jest przyczyną zaników mięśniowych zlokalizowanych najczęściej w obrębie kończyn i pośladków.

Otyłość typu centralnego przy jednocześnie szczupłych kończynach jest charakterystyczna dla choroby i zespołu Cushinga.

Osłabienie czynności fibroblastów i upośledzona produkcja kolagenu prowadzi do zmian atroficznych skóry („skóra pergaminowa”). Warstwa naskórkowa staje się cienka, a podskórna tkanka tłuszczowa kończyn górnych i dolnych ulega zanikowi. ³

Charakterystyczne czerwonobrunatne rozstępy często występują na tułowiu (fot. 6), biodrach, w okolicach sutkowych oraz w dołach pachowych i łokciowych. Należy różnicować je z różowobladymi rozstępami pojawiającymi się u osób młodych w okresie wzrastania i u kobiet w ciąży. ¹

U pacjentów dochodzi do łatwego siniaczenia i występowania podskórnych wylewów krwi, co jest następstwem kruchości skóry i łamliwości naczyń. ^{1, 3} Popękane naczynka i ścieńczenie skóry powodują powstanie charakterystycznego rumienia na policzkach.

Skóra staje się podatna na urazy. Ponadto, w związku z osłabieniem odporności, łatwo może dochodzić do zakażeń skóry i trudnego gojenia się ran. ^{1, 3}

Konsekwencją hiperinsulinizmu pojawiającego się u chorych z nadmiarem kortyzolu jest rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans), czyli brunatne przebarwienie skóry występujące w okolicy dołów pachowych, pachwinowych, karku i fałdów skórnych. ³ Zwiększonej produkcji kortyzolu może towarzyszyć wzmożone wydzielanie androgenów (zwłaszcza w przypadku guzów złośliwych nadnerczy). W takich przypadkach u pacjentów może wystąpić trądzik, hirsutyzm i łysienie plackowate. ^{1, 3} Na skórze czoła i w górnej części policzków może pojawić się charakterystyczny meszek.

Leczenie polega na usunięciu przyczyny hiperkortyzolemii.

Hiperandrogenizacja

 

Fot. 7 Nadmierne owłosienie na skórze brody i szyi u pacjentki z wrodzonym przerostem nadnerczy.

Fot. 8 Łysienie typu męskiego u pacjentki z hiperandrogenizacją. Przesunięcie czołowej linii wzrostu włosów.

Nadmierne wydzielanie androgenów u mężczyzn może przebiegać niezauważenie. Natomiast u kobiet hiperandrogenizacja jest poważnym problemem klinicznym, kosmetycznym i psychologicznym. Utrzymujący się trądzik, nasilające się owłosienie i nieregularność cykli menstruacyjnych często skłaniają pacjentki do wizyty u lekarza i pozwalają wcześnie rozpoznać chorobę, niekiedy jeszcze w okresie dojrzewania. Najczęstszą przyczyną hiperandrogenizacji u kobiet jest zespół policystycznych jajników. ⁶ Wśród innych chorób, którym może towarzyszyć hiperandrogenizacja, należy także wymienić choroby nadnerczy, przysadki oraz guzy produkujące androgeny.

W okresie dojrzewania u kobiet dochodzi do fizjologicznego zwiększenia wydzielania androgenów. Pojawia się owłosienie pachowe i łonowe. Wzmożona czynność gruczołów łojowych w tym okresie życia często prowadzi do powstania trądziku młodzieńczego. Zmiany skórne powinny stopniowo ustępować wraz z zakończeniem dojrzewania.

Leczenie zmian łojotokowych i trądziku u pacjentów z hiperandrogenizacją wymaga uprzedniego wyrównania stężenia androgenów w osoczu krwi. Leczenie miejscowe zmian jest bardzo trudne.

Hirsutyzm to nasilony wzrost włosów w miejscach typowych dla owłosienia męskiego – w okolicy brody, wargi górnej (fot. 7), klatki piersiowej, okolicy sutkowej, brzucha, pleców, na wewnętrznej stronie ud i narządach płciowych zewnętrznych. ^{3, 6}

Hirsutyzm wymaga różnicowania z hipertrychozą, czyli samoistnym nadmiernym owłosieniem niewynikającym z hiperandrogenizacji. Należy także pamiętać, że zwiększone owłosienie może być działaniem niepożądanym różnych leków, m.in. minoksydylu, penicylaminy czy cyklosporyny. ⁶

Hirsutyzm może występować również w okresie okołomenopauzalnym.

Subiektywna ocena nasilenia hirsutyzmu dokonywana przez pacjentki powinna zostać zweryfikowana w gabinecie lekarskim oceną wg skali Ferrimana-Gallwaya. ⁷ Polega ona na określeniu nasilenia owłosienia w 12 okolicach ciała (warga górna, broda, policzki, szyja, kark, okolica lędźwiowa, ramiona, uda, klatka piersiowa, nadbrzusze, podbrzusze i krocze) w skali czterostopniowej. Za wynik nieprawidłowy uznaje się ≥ 8 punktów.

Nadmiar androgenów powoduje nasilenie owłosienia w wymienionych wyżej okolicach, a z drugiej strony może prowadzić do osłabienia struktury włosów w okolicy ciemieniowej i czołowej oraz do ich wypadania. U pacjentek można obserwować zatem łysienie od czubka głowy i przesunięcie czołowej linii wzrostu włosów (łysienie typu męskiego, fot. 8). ⁶

Hiperandrogenizacja powoduje przyrost masy mięśniowej i utratę typowej kobiecej sylwetki ciała.

W zespole policystycznych jajników często występuje insulinooporność. W związku z tym, u pacjentek mogą powstać rogowacenie ciemne. ⁶

W przypadku, gdy hiperandrogenizacja jest elementem choroby lub zespołu Cushinga, towarzyszą jej typowe objawy nadmiaru kortyzolu.

Leczenie hiperandrogenizacji polega na odpowiednim działaniu przyczynowym. Leczenie farmakologiczne często obejmuje stosowanie leków antyandrogennych (spironolakton, flutamid), odpowiednich preparatów estrogenowo-progesteronowych, czy, jak w przypadku wrodzonego przerostu nadnerczy – glikokortykosteroidów. W przypadku guzów produkujących androgeny wymagane jest ich operacyjne usunięcie.

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

Guz chromochłonny (pheochromocytoma) wydziela katecholaminy (adrenalinę, noradrenalinę, dopaminę). Najczęściej lokalizuje się w obrębie nadnerczy (90 proc.). Manifestuje się napadowym lub utrwalonym nadciśnieniem tętniczym, któremu mogą towarzyszyć kołatania serca, bóle głowy oraz napadowa bladość skóry i nasilona potliwość. ^{1, 8} Leczenie guza chromochłonnego polega na jego operacyjnym usunięciu, poprzedzonym koniecznie farmakologicznym przygotowaniem chorego do zabiegu.

CHOROBY PRZYSADKI

Niedoczynność przysadki

Niedoczynność przysadki może mieć charakter mono- lub wielohormonalny, a objawy kliniczne są zależne od typu niedoboru hormonalnego. Niedoczynność przysadki może występować jako zaburzenie wrodzone, ale może pojawić się także na skutek guza przysadki, zmian pourazowych, zapalnych czy naczyniopochodnych.

W przypadku niedoczynności przysadki spowodowanej guzem przysadki ucisk na szypułę przysadki powoduje osłabienie hamującego wpływu dopaminy na wydzielanie prolaktyny. Prowadzi to często do znacznego wzrostu stężenia prolaktyny (hiperprolaktynemia) i rozwoju ginekomastii u mężczyzn (rozrostu tkanki gruczołowej gruczołów piersiowych).

Leczenie niedoczynności przysadki polega na uzupełnianiu poszczególnych niedoborów hormonalnych (L-tyroksyna, glikokortykosteroidy, hormony płciowe) i leczeniu przyczynowym, zależnie od etiologii zaburzeń.

Choroba Cushinga

Guz przysadki produkujący ACTH powoduje hiperkortyzolemię i powstawanie objawów skórnych, które omówiono wcześniej.

W zespole Nelsona może wystąpić hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych na skutek nadmiaru ACTH wydzielanego przez guza przysadki u pacjentów po obustronnym usunięciu nadnerczy. ¹

Akromegalia i gigantyzm

Fot. 9 Dłonie pacjenta z akromegalią.

Nadmiar hormonu wzrostu u osób dorosłych jest przyczyną akromegalii. Najczęściej (> 90 proc. przypadków) związany jest on z obecnością guza przysadki wydzielającego hormon wzrostu (GH). Nadmiar GH przed zarośnięciem chrząstek przynasadowych (przed ukończeniem wzrastania) powoduje gigantyzm. ⁹

U pacjentów z akromegalią dochodzi do przerostu i deformacji struktur kostnych oraz tkanek miękkich. Powiększenie narządów wewnętrznych i związane z tym powikłania (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa stawów, zespół bezdechu sennego, zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe i in.) w głównej mierze decydują o rokowaniu.

Pacjenci zgłaszają się do lekarza jednak najczęściej z powodu zmian w wyglądzie zewnętrznym. Sygnalizują powiększenie dłoni i stóp (za małe buty, rękawiczki, pacjenci nie potrafią zacisnąć pięści, fot. 9). ^{1, 9}

W badaniu głowy zwraca uwagę uwydatnienie guzów czołowych, a także powiększenie i wysunięcie do przodu żuchwy, co z kolei powoduje poszerzenie szpar międzyzębowych i nieprawidłowy zgryz. ⁹ Skóra pacjentów z akromegalią jest pogrubiała i mało elastyczna, często tworzy fałdy. Powiększeniu ulegają również nos, łuki brwiowe, powieki, warga dolna i język. Pogłębiają się zmarszczki czołowe i bruzdy nosowo-wargowe. Zmiany te sprawiają, że twarz pacjentów z akromegalią przybiera typowy, surowy wyraz. ^{1, 3}

Wzmożona czynność gruczołów skórnych często jest przyczyną zmian łojotokowych (w tym powstawania brodawek łojotokowych) oraz bardzo charakterystycznej zwiększonej potliwości. ¹ Rozrost tkanki łącznej włóknistej przyczynia się do częstszego występowania włókniaków skóry. ³ Paznokcie stają się grube i twarde. ³

W przypadku rozwijającej się insulinooporności u pacjentów z akromegalią można obserwować rogowacenie ciemne. ³ U chorych z cukrzycą może dochodzić do rozwoju typowych dla tej choroby zmian skórnych.

Leczenie przyczynowe akromegalii i gigantyzmu polega na usunięciu operacyjnym guza przysadki. Często wymagane jest również leczenie farmakologiczne (np. analogi somatostatyny), a niekiedy także radioterapia.

Hiperprolaktynemia

Zwiększone stężenie prolaktyny (PRL) w surowicy krwi powoduje zaburzenia w wydzielaniu LH i FSH, a w konsekwencji także hormonów płciowych. Hiperprolaktynemia może wystąpić na skutek nadmiernej produkcji PRL przez guza przysadki, ucisku na szypułę przysadki, ale także na skutek stosowanych leków, m.in. leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków. ¹⁰

Skutkiem zwiększonego stężenia prolaktyny może być pojawienie się wydzieliny z brodawek sutkowych (mlekotoku).

U mężczyzn hiperprolaktynemia i związane z nią zmniejszenie stosunku stężenia testosteronu do estradiolu może spowodować utratę owłosienia płciowego i rozrost tkanki gruczołowej gruczołów piersiowych (ginekomastia). ¹⁰ Ginekomastię należy różnicować ze steatomastią, która związana jest ze zwiększeniem objętości tkanki tłuszczowej w okolicy gruczołów piersiowych.

Leczenie: leki dopaminergiczne (bromokryptyna, chinagolid, kabergolina).

GUZY NEUROENDOKRYNNE

Guz glukagonowy (glukagonoma)

Na skutek nadmiaru glukagonu u pacjentów obserwuje się redukcję masy ciała, biegunki. Dochodzi do rozwoju cukrzycy. Typowym objawem skórnym jest pełzający rumień nekrotyczny charakteryzujący się bolesną i polimorficzną osutką skórną. ^{3, 11} W pierwszym etapie występują rumieniowe zmiany plamkowo-grudkowe, które następnie ulegają wyraźnemu ograniczeniu i złuszczaniu. Następnie dochodzi do powstawania pęcherzyków i krost, które po pęknięciu pozostawiają blizny. Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń. Pierwsze objawy najczęściej pojawiają się w okolicach pachwin, krocza, pośladków, a następnie rozszerzają się na skórę kończyn dolnych. Ewolucja zmian skórnych trwa zazwyczaj ok. 7 dni. Często ulegają one zakażeniu Candida albicans lub Staphylococcus aureus. ³

Dodatkowo niekiedy obserwuje się zapalenie kącików ust, języka i błony śluzowej.

Leczenie: Operacyjne usunięcie guza. Pełzający rumień nekrotyczny najczęściej ustępuje w ciągu kilku dni po zabiegu.

Rakowiak

Fot. 10 Utrwalone zmiany skórne u pacjentki z rakowiakiem.

Rakowiak to guz neuroendokrynny, który wydziela w nadmiarze serotoninę, ale może produkować także inne substancje aktywne biologicznie (histaminę, substancję P, dopaminę, neurotensynę). Lokalizuje się najczęściej w obrębie przewodu pokarmowego (jelito cienkie i wyrostek robaczkowy) oraz układu oddechowego. U pacjentów obserwuje się napadowy rumień twarzy, bóle brzucha, biegunki. ^{1, 3, 11}

Nadmierne wydzielanie serotoniny powoduje zużycie tryptofanu, który jest substratem dla serotoniny i niacyny (witaminy B₃). Niedobór witaminy B₃ może być przyczyną zapalenia języka, kącików ust i nadmiernego złuszczania skóry. ³

W przypadku wystąpienia przerzutów do wątroby i upośledzonego metabolizmu serotoniny mogą pojawić się nieodwracalne zmiany skórne w postaci rumienia i teleangiektazji (fot. 10). ¹

Leczenie rakowiaka polega na operacyjnym usunięciu guza uzupełnionym ewentualnie terapią analogami somatostatyny.