Objawy neurologiczne w najczęstszych chorobach endokrynologicznych

zaburzeń endokrynnych przyspiesza właściwą diagnozę i wdrożenie leczenia, a co za tym idzie – poprawia rokowanie. Przywrócenie równowagi hormonalnej skutkuje najczęściej wycofaniem symptomów neurologicznych.

Wprowadzenie

Układ nerwowy i dokrewny odpowiadają za utrzymanie ustrojowej homeostazy. ¹ Na poziomie anatomicznym i funkcjonalnym są one wzajemnie powiązane siecią zależności. ² Nadrzędne narządy dokrewne – podwzgórze i połączona z nim poprzez lejek przysadka położone są wewnątrzczaszkowo, a podwzgórze uznawane jest za część międzymózgowia. Podwzgórze nie pełni funkcji wewnątrzwydzielniczej, a jedynie poprzez produkcję hormonów pobudzających (liberyn) i hamujących (statyn) sprawuje kontrolę nad funkcją wydzielniczą przysadki. Podwzgórze łączy się poprzez lejek z przysadką, która pełni funkcję wewnątrzwydzielniczą, a ponadto produkuje wiele hormonów tropowych sterujących wydzielaniem hormonów kory nadnerczy, gonad i tarczycy. Hormony wydzielane przez komórki nerwowe to neurohormony, a nauka opisująca ich działanie na ustrój to neuroendokrynologia.

Tabela 1. Zestawienie najczęstszych objawów neurologicznych i towarzyszących im chorób endokrynologicznych

Zmiany guzowate tych gruczołów mogą powodować objawy sugerujące guz mózgu, m.in. bóle głowy. Ponadto liczne hormony oddziałują na rozwój i prawidłowe funkcjonowanie OUN i nerwów obwodowych. Nadczynność lub niedoczynność gruczołów dokrewnych wywołują różne objawy neurologiczne (tab. 1).

Guz przysadki

Rycina 1. Makrogruczolak przysadki w obrazie MR (strzałka)

Z uwagi na lokalizację wewnątrzczaszkową w pobliżu skrzyżowania nerwów wzrokowych guzy przysadki (zwłaszcza makrogruczolaki) objawiają się bólami głowy i zaburzeniami widzenia w postaci pogorszenia ostrości widzenia i ograniczenia pola widzenia (głównie niedowidzenie połowicze dwuskroniowe). Rycina 1 przedstawia MR u pacjenta z makrogruczolakiem przysadki. Objawy miejscowe dominują u chorych z nieczynnymi hormonalnie gruczolakami przysadki, podczas gdy w przypadku guzów hormonalnie czynnych często wyprzedzają je objawy związane z nadprodukcją hormonalną. Do najczęściej występujących guzów hormonalnie czynnych należą: guzy wydzielające prolaktynę, hormon wzrostu (GH – growth hormone) lub adrenokortykotropinę (ACTH – adrenocorticotropic hormone).

U pacjentów z gruczolakiem przysadki wydzielającym hormon wzrostu, poza miejscowymi objawami uciskowymi, występują inne objawy neurologiczne. Hormon wzrostu za pośrednictwem insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF1 – insulin-like growth factor 1) działa anabolicznie na tkanki. Na skutek przerostu tkanek miękkich i kości nadgarstka oraz gromadzenia płynu pozakomórkowego dochodzi do ciasnoty w kanale nadgarstka. W wyniku ucisku na nerw pośrodkowy biegnący w kanale rozwijają się objawy zespołu kanału nadgarstka. ³ Chorzy skarżą się na bóle i parestezje w obrębie pierwszych trzech palców ręki, nasilające się głównie nocą i w trakcie ruchów w stawie nadgarstkowym. W zaawansowanych przypadkach obserwuje się zaniki mięśniowe kłębu kciuka. Zespół kanału nadgarstka towarzyszący akromegalii występuje najczęściej obustronnie i dotyczy aż połowy pacjentów, choć wykładniki subklinicznej ciasnoty daje się zaobserwować u większości chorych. ^{4, 5, 6} W przebiegu akromegalii dochodzi również do zmian w obrębie mięśni (zwłaszcza proksymalnych) w postaci nużliwości i mialgii. ⁷ Zmianom nie towarzyszą jednak wykładniki destrukcji mięśniowej w badaniach laboratoryjnych czy nieprawidłowości w badaniu EMG. ⁸

Jednym ze stanów nagłych w endokrynologii jest krwotok do guza przysadki. ⁹ Dotyczy przeważnie pacjentów z makrogruczolakami przysadki (guzami o średnicy powyżej 1 cm), niezależnie od ich czynności hormonalnej. Związany jest z gwałtownym zwiększeniem objętości zmiany, co znajduje odzwierciedlenie w objawach zgłaszanych przez pacjenta. Powiększający się guz uciska zdrową część przysadki oraz struktury leżące w bliskim sąsiedztwie – skrzyżowanie nerwów wzrokowych i nerwy gałkoruchowe (III, IV i VI). Wtórnie do ucisku może dochodzić do niedokrwienia komórek guza i ich obumarcia. Nierzadko wiąże się to z tzw. samowyleczeniem, czyli ustaniem nadczynności hormonalnej przysadki. Zjawisko to opisywano m.in. u pacjentów z akromegalią. ¹⁰ Do objawów krwotoku należą: nagły ból głowy, nudności i wymioty, nagła utrata lub znaczne pogorszenie widzenia w postaci niedowidzenia połowiczego dwuskroniowego (ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych), podwójnego widzenia (ucisk nerwów gałkoruchowych) lub całkowitej ślepoty. ¹¹ Objawy towarzyszącej niedoczynności przysadki rzadko mają charakter ostry i zależą od tego, które z komórek zostały uszkodzone. Niedoczynność w zakresie wydzielania gonadotropin (LH – hormon luteinizujący, FSH – folikulostymulina) objawia się zaburzeniami potencji, utratą owłosienia męskiego i masy mięśniowej (mężczyźni), zaburzeniami cyklu miesiączkowego i mlekotokiem (kobiety) oraz obniżonym libido i niepłodnością (u obu płci). Nieprawidłowości wydzielania gonadotropin sprzyja także wysoki poziom prolaktyny. Nierzadko towarzyszy on nawet nieczynnym hormonalnie makrogruczolakom przysadki. Do podwyższenia stężenia prolaktyny dochodzi na skutek ucisku guza na lejek przysadki. Prowadzi to do zaburzeń transportu dopaminy w obrębie lejka, a co za tym idzie – braku fizjologicznego hamowania wydzielania prolaktyny. Życiu może zagrażać wtórna ciężka niedoczynność tarczycy i/lub nadnerczy. Do pierwszych objawów należą: utrata apetytu, nudności, wahania masy ciała, zmęczenie, spadek ciśnienia tętniczego krwi, brak napędu oraz zaburzenia funkcji poznawczych. Badania laboratoryjne wykazują zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia). Podstawę do rozpoznania stanowi ocena przysadki w MR, a jeśli to badanie z wyboru jest niedostępne lub przeciwwskazane – TK przysadki. Konieczna jest również ocena ostrości wzroku i pola widzenia. U pacjentów z zaburzeniami świadomości lub zagrożeniem utraty wzroku konieczna jest interwencja neurochirurgiczna (z dostępu przezklinowego). U pozostałych chorych stosuje się głównie leczenie zachowawcze. Zaleca się podawanie dużych dawek glikokortykosteroidów (działanie przeciwobrzękowe i zarazem substytucja potencjalnych niedoborów), wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i glikemii oraz stabilizowanie czynności życiowych. ¹¹

Cukrzyca

Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną przebiegającą z hiperglikemią. U jej podstaw leży niedobór, nieprawidłowe działanie bądź niewrażliwość tkanek na insulinę. Obraz kliniczny determinuje typ cukrzycy, czas trwania choroby oraz rodzaj i skuteczność leczenia. W przebiegu cukrzycy dochodzi do uszkodzenia nerwów, określanego mianem neuropatii cukrzycowej. U pacjentów występują parestezje, zaburzenia czucia bólu, czucia głębokiego i wibracji oraz osłabienie odruchów. Zaburzone są także mechanizmy proprioceptywne, co prowadzi do rozluźnienia więzadeł stawowych. Skutkiem są powtarzające się mikrourazy i uszkodzenie stawów. Proces ten nasilają zaburzenia wegetatywne skutkujące miejscowo wzmożonym przepływem krwi i nasileniem osteoporozy. ¹² U ok. 20% pacjentów obserwuje się cechy zespołu kanału nadgarstka. ¹³ Ostre powikłania neurologiczne w postaci zaburzeń świadomości i śpiączki związane są z patologiczną hiperglikemią bądź hipoglikemią. Kwasica ketonowa (jedno z ostrych powikłań cukrzycy) prowadzi do obrzęku mózgu, a co za tym idzie – do różnego stopnia zaburzeń świadomości. ¹³ Obecność lokalnych deficytów neurologicznych sugeruje powikłanie w postaci infekcji, zatorowości lub krwawienia. ¹⁴ U pacjentów obserwuje się pobudzenie, splątanie i senność. Z kolei u chorych z hipoglikemią pojawiają się różnorodne objawy od drżenia, splątania, zaburzeń zachowania i widzenia aż do śpiączki. ¹

Choroby tarczycy

Nadczynność tarczycy

Najbardziej spektakularne objawy neurologiczne towarzyszą ciężkiej nadczynności tarczycy. Obraz kliniczny przypomina nieco miastenię, dlatego funkcjonuje nawet określenie zmian mięśniowych w przebiegu nadczynności tarczycy określanych jako „miastenia tarczycowa”. Pacjenci mogą odczuwać ból i sztywność mięśni oraz skarżyć się na trudności z chodzeniem, szczególnie po schodach. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę drżenie drobnofaliste rąk i osłabienie siły mięśniowej oraz łatwa nużliwość mięśni. W badaniu w pozycji na wznak chory nie jest w stanie utrzymać uniesionych kończyn dolnych (objaw Lacheya). W nadczynności tarczycy dochodzi również do zmian składu ciała. Nadmiernie pobudzony jest metabolizm i nasilone procesy kataboliczne. W wyniku destrukcji tkanki mięśniowej dochodzi do zaniku mięśni, zwłaszcza obręczy barkowej, biodrowej i proksymalnych mięśni kończyn dolnych. ¹⁵ Dodatkowym czynnikiem nasilającym dolegliwości w pierwszych fazach leczenia są działania niepożądane leków tyreostatycznych. U ok. 5% leczonych powodują one bóle mięśniowe. ¹⁶ W badaniu neurologicznym typowe dla nadczynności tarczycy jest nasilenie odruchów ścięgnistych. U pacjentów z nadczynnością tarczycy mogą się pojawiać objawy neuropsychiatryczne, których nasilenie jest proporcjonalne do ciężkości zaburzeń hormonalnych. Nadczynności tarczycy towarzyszą drażliwość, niestabilność emocjonalna, pobudzenie i niemożność skupienia uwagi. Niepokojącym objawem sugerującym tzw. przełom tarczycowy jest odwrócenie rytmu dobowego, polegające na nadmiernej aktywności w nocy i podsypianiu w dzień. W skrajnych przypadkach ciężkiej nadczynności tarczycy u pacjentów można zaobserwować urojenia i zachowania agresywne, a w dalszej kolejności śpiączkę. ¹⁷

Wrodzona niedoczynność tarczycy (WNT)

W erze przesiewowych badań TSH przeprowadzanych u noworodków w 3 dobie życia pacjenci z pełnym obrazem klinicznym wrodzonej niedoczynności tarczycy zdarzają się rzadko. Warto jednak pamiętać o niedoskonałości testu TSH jako narzędzia przesiewowego i możliwości fałszywie ujemnego wyniku. Istnieje możliwość przeoczenia niewielkiego odsetka dzieci, u których rozwiną się objawy wrodzonej niedoczynności tarczycy. ^{18, 19}

Hormony tarczycy odgrywają kluczową rolę w tworzeniu synaps i połączeń nerwowych. Prawidłowe zaopatrzenie w hormony tarczycy, zwłaszcza w pierwszych dwóch latach życia dziecka, ma kluczowe znaczenie dla jego późniejszego rozwoju psychomotorycznego. Konsekwencją nieleczonej lub nieprawidłowo leczonej wrodzonej niedoczynności tarczycy jest opóźnienie rozwoju intelektualnego i obniżony współczynnik inteligencji. Zaburzenia motoryki w przebiegu WNT pogłębiają zmiany stawowe, do których należą obniżony wiek kostny, dysplazja bioder i niedorozwój kręgów lędźwiowych. W zaawansowanych przypadkach pacjent ma dziecięce proporcje ciała (karłowatość, duża głowa, krępy tułów i krótkie kończyny) i typową postawę (wydatny brzuch, wystające pośladki, nieco przygięte kolana, płaskie plecy z zanikiem typowych krzywizn kręgosłupa). Chód bywa kaczkowaty, z drobnymi kroczkami, przodopochyleniem miednicy i koślawym ustawieniem kolan. ¹⁸

Nabyta niedoczynność tarczycy

W niedoczynności tarczycy widoczne są objawy ze strony mięśni, takie jak sztywność, ból i osłabienie, zwłaszcza mięśni położonych proksymalnie. W niedoczynności dochodzi do tzw. pseudohipertrofii mięśni, a w zaawansowanych przypadkach obserwuje się nawet podwyższenie aktywności enzymów mięśniowych (kinazy kreatynowej), której stężenie normalizuje się wraz z włączeniem odpowiedniej substytucji hormonalnej. ²⁰ Dość częstym objawem w zaawansowanej niedoczynności tarczycy jest obustronny zespół kanału nadgarstka. ²¹ Pacjenci z niedoczynnością tarczycy (nawet niewielkiego stopnia) skarżą się często na obniżenie nastroju i stany depresyjne oraz zaburzenia lękowe. Nierzadko występują zaburzenia koncentracji i objawy otępienia. Znamienne jest pogorszenie funkcji poznawczych, pamięci i spowolnienie myślenia. ²² W badaniu neurologicznym stwierdza się osłabienie odruchów ścięgnistych. ²⁰ W skrajnych przypadkach ciężkiej, późno rozpoznanej niedoczynności tarczycy u pacjentów może wystąpić tzw. śpiączka hipometaboliczna. Jest ona stanem zagrożenia życia i wymaga terapii w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej. ²³

Autoimmunologiczna choroba tarczycy

Mianem tym określa się zespół objawów chorobowych wynikających z produkcji przeciwciał przeciwtarczycowych, które stymulują lub hamują czynność tarczycy. W efekcie dochodzi do rozwoju choroby Hashimoto (przebiegającej najczęściej z niedoczynnością tarczycy, niekiedy z krótką fazą nadczynności na początku choroby) lub choroby Gravesa-Basedowa, najczęściej kojarzącej się z nadczynnością tarczycy. ^{24, 25} Wykazano, że u pacjentów z autoimmunologiczną chorobą tarczycy dochodzi również do produkcji innych autoprzeciwciał, w tym skierowanych przeciwko antygenom mięśniowym, takim jak mioglobina, tubulina, miozyna i tropomiozyna. ²⁶ Częściej niż w populacji ogólnej występują również przeciwciała przeciwjądrowe. ²⁷ Klinicznie objawia się to nużliwością i bólami mięśniowymi, niezależnie od towarzyszących chorobie zaburzeń funkcji tarczycy.

Wśród zaburzeń neurologicznych towarzyszących autoimmunologicznej chorobie tarczycy należy wymienić rzadką chorobę określaną mianem encefalopatii Hashimoto. ²⁸ Towarzyszą jej zaburzenia świadomości, halucynacje oraz napady padaczkowe. Rozpoznanie stawia się poprzez wykluczenie innych jednostek chorobowych, przy obecności przeciwciał przeciwtarczycowych (przeciwko tyreoperoksydazie i/lub przeciwko tyreoglobulinie). Zazwyczaj choroba dobrze odpowiada na leczenie glikokortykosteroidami lub innymi lekami o właściwościach immunosupresyjnych. ²⁸

Rycina 2. Pacjent z orbitopatią tarczycową w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa

Istnieją doniesienia potwierdzające, że autoimmunologiczna choroba tarczycy bywa związana z pewnymi deficytami neurologicznymi, niezależnie od towarzyszących zaburzeń czynności tarczycy. Już samo podwyższenie miana przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie skutkuje upośledzeniem pamięci krótkotrwałej, uwagi i czynności wykonawczych. ²⁹

Istotne zaburzenia neurologiczne obserwuje się u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa z towarzyszącą orbitopatią. Zmiany oczne w przebiegu tej choroby wynikają z działania przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (anty-TSHR), które poza powinowactwem do receptora dla TSH w tarczycy oddziałują na tkanki w obrębie oczodołu (głównie mięśnie gałkoruchowe i ciało tłuszczowe oczodołu). Zmiany najczęściej są obustronne, choć ich nasilenie nie musi być symetryczne. Do typowych objawów neurologicznych orbitopatii tarczycowej należy zaliczyć: retrakcję powiek, utrudnioną ruchomość gałek ocznych i zaburzenia konwergencji. W przypadku ciężkiej orbitopatii występuje ból z uczuciem wypychania gałek ocznych, diplopia oraz zmniejszenie ostrości widzenia aż do całkowitej ślepoty. Rycina 2 przedstawia pacjenta z orbitopatią tarczycową. Zwraca uwagę retrakcja powiek i nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych. ³⁰

Choroby nadnerczy

Hiperkortyzolemia

To zespół objawów wynikających z nadmiernego stężenia w organizmie hormonu kory nadnerczy – kortyzolu. Najczęstszą przyczyną jest nadprodukcja ACTH przez gruczolak przysadki, a w konsekwencji nadmierne pobudzenie nadnerczy do produkcji kortyzolu. W ok. 20% przypadków hiperkortyzolemia rozwija się na podłożu czynnego hormonalnie guza nadnercza (łagodnego lub złośliwego). Należy również pamiętać o dużej grupie pacjentów leczonych przewlekle z różnych powodów (np. chorób reumatologicznych) dużymi dawkami glikokortykosteroidów, u których zmiany typowe dla hiperkortyzolemii rozwijają się w wyniku ich działania jatrogennego. Pacjenci skarżą się na bóle kostne, stawowe i bóle pleców. W badaniu przedmiotowym u pacjentów z hiperkortyzolemią zwracają uwagę osłabienie siły mięśniowej i zaniki mięśniowe w obrębie kończyn. Objawom mięśniowym towarzyszą często zaburzenia zachowania, lęki i objawy depresyjne. ^{31, 32}

Niedoczynność kory nadnerczy

Pierwotna i wtórna niewydolność kory nadnerczy charakteryzują się narastającym osłabieniem oraz skłonnością do zasłabnięć na skutek towarzyszącej hipotonii i hipoglikemii. Ponadto występują: znaczne osłabienie siły mięśniowej, męczliwość oraz nudności i wymioty sugerujące objawy wzmożonej ciasnoty wewnątrzczaszkowej. ³³

Choroby przytarczyc

Nadczynność przytarczyc

Nadczynność przytarczyc to zespół objawów klinicznych, u podstaw którego leży nadprodukcja parathormonu (PTH), najczęściej przez autonomicznie funkcjonujący gruczolak przytarczyc (pierwotna nadczynność przytarczyc). Do wtórnej nadczynności przytarczyc dochodzi w wyniku stałego pobudzenia produkcji PTH w wyniku przewlekle obniżonego stężenia wapnia i/lub podwyższonego stężenia fosforanów we krwi, np. w przebiegu przewlekłej choroby nerek, niedoboru witaminy D lub zespołów złego wchłaniania. U pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc i (w konsekwencji) hiperkalcemią typowym objawom, takim jak poliuria i polidypsja, towarzyszą często objawy mialgii w postaci bólu i łatwej męczliwości, zwłaszcza mięśni proksymalnych. ³⁴ Zmianom nie towarzyszy wzrost markerów destrukcji mięśni we krwi, ale mogą one znajdować odzwierciedlenie w nieprawidłowym wyniku badania EMG. Częstymi objawami są bóle kostne związane z osteoporozą. Nierzadko nadczynności przytarczyc towarzyszą zaburzenia psychiczne. ³⁵

Niedoczynność przytarczyc

To jednostka chorobowa, w której patomechanizmie kluczową rolę odgrywa niedobór PTH lub niewrażliwość tkankowa na jego działanie. Niedoczynność przytarczyc należy podejrzewać m.in. u pacjentów z operacją tarczycy w wywiadzie. W konsekwencji obserwuje się różnego stopnia niedobór wapnia z hiperfosfatemią. Osłabienie i nużliwość mięśni są skorelowane z nasileniem hipokalcemii. W ciężkich przypadkach pacjenci mają drgawki i kurcze mięśniowe oraz objawy jawnej bądź utajonej tężyczki. W badaniu przedmiotowym stwierdza się dodatni objaw Chvostka (gwałtowny skurcz mięśni mimicznych twarzy w zakresie unerwienia przez nerw twarzowy w wyniku uderzenia młotkiem neurologicznym w brzeg mięśnia żwacza) i objaw Trousseau (ułożenie ręki w pozycji tzw. ręki położnika po uciśnięciu ramienia mankietem sfigmomanometru, czemu towarzyszy zgięcie dłoniowe IV i V palca ręki). ³⁶

Podsumowanie

Wśród objawów endokrynopatii pojawiają się objawy neurologiczne, w tym bóle głowy, zaburzenia rozwoju psychomotorycznego, parestezje, zaburzenia widzenia, miopatia, encefalopatia oraz różnego stopnia zaburzenia świadomości (w skrajnych przypadkach śpiączka). W diagnostyce różnicowej wymienionych zaburzeń neurologicznych należy zawsze uwzględniać endokrynopatie. Znajomość objawów neurologicznych towarzyszących zaburzeniom endokrynnym przyspiesza właściwą diagnozę i wdrożenie przyczynowego leczenia, a co za tym idzie – poprawia rokowanie. Wdrożenie odpowiedniego leczenia przyczynowego przywracającego równowagę hormonalną skutkuje często wycofaniem symptomów neurologicznych.