Pacjentka z owrzodzeniem kończyny dolnej w przebiegu zespołu Felty’ego

zaburzenia odporności zwiększają ryzyko zakażeń skóry, dlatego też często u pacjentów diagnozuje się bakteryjne, wirusowe i grzybicze zakażenia skóry i błon śluzowych. W artykule przedstawiono przypadek pacjentki z owrzodzeniem kończyny dolnej powstałym w przebiegu ZF.

Przypadek kliniczny

Pacjentka 75-letnia została przyjęta do Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w celu diagnostyki i leczenia owrzodzenia zlokalizowanego w obrębie lewego uda.

W dniu przyjęcia do kliniki w badaniu fizykalnym stwierdzono owalne owrzodzenie o wysztancowanych brzegach. W dnie rany znajdowała się duża ilość włóknika. Wysięk surowiczy o miernym nasileniu. Na skórze wokół rany zaczerwienienie i liczne podbiegnięcia krwawe w obrębie kończyn dolnych (ryc. 1). Ponadto stwierdzono obecność zmian rumieniowych na powierzchni dłoniowej rąk (ryc. 2), hiperkeratozę i złuszczanie w obrębie podeszew stóp (ryc. 3). Odnotowano również rumień w obrębie twarzy.

Rycina 1. Owalne owrzodzenie zlokalizowane na lewym udzie. W dnie rany duża ilość włóknika z miernym wysiękiem. Brzeg owrzodzenia wysztancowany z zaczerwienieniem wokół rany

Rycina 2. Zmiany rumieniowe powierzchni dłoniowej rąk

Rycina 3. Hiperkeratoza ze złuszczaniem w obrębie stóp (następstwo przeciążeń powstałych w wyniku zmiany motoryki chodu spowodowanej zmianami zwyrodnieniowymi w reumatoidalnym zapaleniu stawów)

Pacjentka od wielu lat chorowała na nadciśnienie tętnicze, dnę moczanową oraz cukrzycę typu 2. Od roku leczyła się u hematologa z powodu leukopenii (liczba białych krwinek [WBC – white blood cells] – 2-3 × 10 ⁹ /l) z neutropenią oraz małopłytkowości (liczba płytek krwi [PLT – platelets] – ok. 80-120 × 10 ⁹ /l). Ponadto kobieta schudła 15 kg w ciągu ostatnich 6 miesięcy, występowały u niej także przejściowe gorączki (do 39°C).

Pacjentka była hospitalizowana na oddziale hematologii z powodu podejrzenia białaczki. Na podstawie wykonanej trepanobiopsji szpiku wykluczono rozrost nowotworowy, jednak stwierdzono obecność przeciwciał przeciwjądrowych ANA-HEp-2 1:320 i dodatnie przeciwciała przeciwcentromerowe. Ponadto rozpoznano hepatosplenomegalię (wątroba w wymiarze AP 190 mm, śledziona 160 × 67 mm) oraz powiększone węzły chłonne szyi (do ok. 1,5 cm). Pacjentkę skierowano do poradni reumatologicznej w celu poszerzenia diagnostyki w kierunku chorób tkanki łącznej. Stwierdzono objawy zapalenia w obrębie stawu skokowego oraz zespół Raynauda (na podstawie badania kapilaroskopowego). Odnotowano również pojawiające się okresowo infekcje w obrębie skóry i układu oddechowego.

W trakcie hospitalizacji w Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii na podstawie objawów pacjentki wysunięto podejrzenie ZF. W wykonanych w trakcie hospitalizacji badaniach laboratoryjnych stwierdzono:

• utrzymującą się małopłytkowość oraz limfopenię z neutropenią (PLT – 124 × 10 ⁹ /l, WBC – 2,38 × 10 ⁹ /l, neutrocyty – 0,38 × 10 ⁹ /l)
• podwyższone wykładniki stanu zapalnego (odczyn Biernackiego [OB] – 62 mm/h, białko C-reaktywne [CRP – C-reactive protein] – 24 mg/l)
• obniżone stężenie składowych C3 i C4 dopełniacza
• podwyższone stężenie czynnika reumatoidalnego (RF – rheumatoid factor)
• obecność przeciwciał antycytrulinowych
• hipoalbuminemię (albumina w surowicy – 25 G/l)
• w elektroforezie białek surowicy – podwyższone stężenie gammaglobulin (gammaglobuliny – 40,9%).

Wykonane badania laboratoryjne oraz dane z wywiadu chorobowego pozwoliły na rozpoznanie ZF. Włączono do leczenia metotreksat w dawce tygodniowej 20 mg wraz z suplementacją kwasu foliowego.

Ze względu na wysokie ryzyko występowania infekcji u pacjentki, w trakcie hospitalizacji wykonano badanie mikrobiologiczne moczu oraz wymaz z owrzodzenia, ucha, odbytu, nosa i gardła. W posiewie z rany wyhodowano szczepy Pseudomonas aeruginosa i Proteus mirabilis. Owrzodzenie oczyszczano za pomocą opatrunków specjalistycznych. Zastosowano miejscowe preparaty antyseptyczne – przymoczki z roztworu podchlorynów.

Podczas wizyty kontrolnej po miesiącu terapii zauważono znaczną poprawę stanu miejscowego owrzodzenia. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono utrzymującą się splenomegalię (śledziona 190 × 100 mm o niejednorodnej echogeniczności). Zalecono kontynuację leczenia w poradni dermatologicznej i reumatologicznej.

Omówienie

ZF rozwija się zazwyczaj w przebiegu wieloletniego RZS, znacznie częściej u pacjentów, u których występują dodatni RF, guzki reumatoidalne oraz objawy pozastawowe ³ .

Najczęstszym i najistotniejszym objawem ZF jest neutropenia, definiowana jako liczba neutrocytów nieprzekraczająca 2,0 × 10 ⁹ /l. Obniżona liczba neutrocytów prowadzi do ciężkich, nawrotowych infekcji bakteryjnych, przy czym częstsze występowanie zakażeń obserwuje się zwłaszcza przy liczbie neutrocytów <0,5 × 10 ⁹ /l ³ . Nawrotowe infekcje dotyczą w głównej mierze jamy ustnej, górnych i dolnych dróg oddechowych oraz skóry ³ . Ponadto w przypadku ZF często stwierdza się także obecność innych czynników ryzyka nawrotowych infekcji bakteryjnych, takich jak wysokie stężenia kompleksów immunologicznych, zaburzenia układu dopełniacza, neuropatia, obecność owrzodzeń na skórze, wtórny zespół Sjögrena, steroidoterapia.

Oprócz klasycznej triady objawów u pacjentów z ZF mogą występować również niedokrwistość chorób przewlekłych (ACD – anaemia of chronic disease) oraz trombocytopenia ⁴ . Objawy pozastawowe, takie jak guzki reumatoidalne, limfadenopatia, wtórny zespół Sjögrena, hepatopatie, zapalenie naczyń, owrzodzenia kończyn dolnych, utrata masy ciała czy hiperpigmentacja skóry, są także często obserwowane w przebiegu ZF ² . Splenomegalii nie uznaje się za kryterium konieczne do postawienia diagnozy. Pacjenci z zapaleniem stawów współistniejącym z niewyjaśnioną neutropenią oraz objawami pozastawowymi mają podobne czynniki immunogenetyczne i objawy kliniczne jak pacjenci z klasycznym ZF ⁵ . Istotna jest kontrola onkologiczna tych chorych ze względu na dwukrotnie większe ryzyko występowania nowotworów w porównaniu z populacją ogólną, m.in. chłoniaków nieziarniczych ⁶ .

Do diagnostyki immunologicznej ZF wykorzystuje się badanie RF – wynik jest dodatni i w wysokim mianie u 95-100% pacjentów ⁴ , przeciwciała ANA występują u 45-100% chorych ^{1, 3} . Obecność przeciwciał antyhistonowych jest najczęściej powiązana z reakcjami polekowymi lub idiopatycznym toczniem rumieniowatym. Występowanie tych przeciwciał u 68-83% pacjentów z ZF pozwala odróżnić tę jednostkę chorobową od RZS oraz może być powiązane z systemowymi powikłaniami tej choroby ⁷ .

Za lek pierwszego rzutu w ZF uznaje się metotreksat. Pomimo właściwości immunosupresyjnych można go stosować w leczeniu neutropenii. Średnia dawka terapeutyczna metotreksatu wynosi 12,8 mg na tydzień, ale efekt terapeutyczny zauważalny jest nawet przy minimalnej dawce wynoszącej 7,5 mg na tydzień ⁸ . W przypadku nieskuteczności leczenia pierwszego rzutu, przy wzrastającej częstości infekcji lub planowanych zabiegach, należy włączyć leczenie czynnikami stymulującymi tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF – granulocyte-colony stimulating factor) w celu uniknięcia powikłań infekcyjnych zabiegów ² . W leczeniu ZF zastosowanie znajdują również inne leki modyfikujące przebieg choroby, takie jak cyklofosfamid, cyklosporyna, D-penicylamina, leflunomid czy sulfasalazyna ² . Splenektomia jest uznawana za skuteczną metodę leczenia zarówno neutropenii, jak i nawrotowych infekcji, jednak powinno się ją wybierać jako leczenie ostatniego rzutu w przypadkach nieodpowiadających na leczenie ² .

U opisywanej pacjentki leczenie ogólne z zastosowaniem metotreksatu oraz prawidłowe leczenie miejscowe owrzodzenia przyniosło znaczną poprawę kliniczną, jednak chora nadal wymaga stałej opieki specjalistycznej.