Kiedy dermatologia spotyka się z psychiatrią – dermatitis artefacta

związane w głównej mierze ze stresem psychologicznym lub z zaburzeniami psychicznymi. Pacjenci zwykle zaprzeczają, że są odpowiedzialni za dokonane uszkodzenia, a wywiad dotyczący początku zmian skórnych jest niejasny i mało szczegółowy ^{1, 3, 4} .

Etiopatogeneza

DA częściej występuje u kobiet (wg piśmiennictwa stosunek kobiet do mężczyzn waha się w zakresie od 3:1 nawet do 20:1). Początek zaburzenia zwykle dotyczy osób w wieku nastoletnim lub młodych dorosłych. Choroba może rozpocząć się jednak także w późniejszych dekadach życia ¹ . W poprzednich badaniach obserwowano związek między występowaniem DA a wykonywaniem zawodu medycznego (lub posiadaniem członka rodziny pracującego w tej branży), co tłumaczono faktem, że pacjent poprzez kontakt z chorymi „uczy się” naśladować zmiany skórne. Schorzenie może wiązać się także z cechami hipochondrycznymi ^{1, 3} .

Podłoże DA jest wieloczynnikowe. Uważa się, że pacjent dokonuje samouszkodzeń, aby zrealizować nieświadome pragnienie przyjęcia roli chorego, a tym samym zaspokoić potrzebę bycia otoczonym opieką lub inne potrzeby emocjonalne. Wśród wielu przyczyn dominuje komponenta psychologiczna – silny stres psychiczny, dysfunkcjonalny system rodzinny, doświadczenie przemocy lub innych traumatycznych zdarzeń, izolacja społeczna, poczucie osamotnienia, inne problemy lub zaburzenia psychiczne. Wśród zaburzeń psychiatrycznych współwystępujących z DA najczęściej wymienia się zaburzenie osobowości typu borderline, a także zaburzenie stresowe pourazowe, zaburzenia depresyjne, lękowe, somatoformiczne, nadużywanie alkoholu i innych środków psychoaktywnych lub niepełnosprawność intelektualną ^{2, 5} .

Pacjenci z DA często domagają się od lekarzy prowadzących (głównie dermatologów) różnych interwencji medycznych, ci zaś, wykluczając organiczne podłoże zmian skórnych, budzą ich rozczarowanie, co skłania do poszukiwania pomocy u kolejnych specjalistów ^{3, 4, 5, 6} .

Obraz kliniczny

Zmiany skórne w DA mają różnorodny obraz kliniczny (ryc. 1-3). Najczęściej na skórze niezmienionej obserwuje się przeczosy, nadżerki, owrzodzenia o wysztancowanych brzegach, rumieniowe blaszki, przebarwienia, oparzenia, pęcherze, plamy krwotoczne, wybroczyny bądź cechy lichenizacji ² . Zmiany skórne są przeważnie wynikiem powtarzających się działań, takich jak skubanie, drapanie, pocieranie lub wstrzykiwanie do skóry toksycznych substancji ⁷ . Wykwity zazwyczaj nie odpowiadają obrazowi klinicznemu typowych chorób skóry, jednak przed postawieniem rozpoznania DA należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę różnicową. Układ zmian skórnych może stanowić wskazówkę diagnostyczną, ponieważ wykwity typowo są bardziej nasilone po stronie przeciwnej względem strony dominującej pacjenta oraz rzadko znajdują się w trudno dostępnych do manipulacji miejscach, takich jak okolica międzyłopatkowa lub tylne powierzchnie ud ^{7, 8} .

Rycina 1. Płytkie owrzodzenia o nieregularnym, festonowatym kształcie, czystym dnie i wysztancowanych brzegach w obrębie niezmienionej skóry podudzi

Rycina 2. Głębokie owrzodzenie pokryte ropną treścią w obrębie bródki, wywołane przewlekłymi samouszkodzeniami

Rycina 3. Wywołane drapaniem płytkie nadżerki o lekko wyniosłych brzegach, niektóre pokryte strupem, w obrębie niezmienionej skóry czoła młodej pacjentki. Obraz odpowiada rozpoznaniu trądziku wywołanego (acne excoriée)

Charakterystyczna postać DA występuje u osób z trądzikiem o niewielkim nasileniu. Chorzy odczuwają przymus opróżniania i rozdrapywania niewielkich zaskórników, prosaków, krost lub grudek. Manipulacje te prowadzą do bliznowacenia i obecności na skórze licznych nadżerek, przebarwień pozapalnych i blizn w lokalizacjach typowych dla zmian trądzikowych (trądzik wywołany; acne excoriée). Trądzik wywołany zazwyczaj występuje u kobiet w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości i może prowadzić do znacznych deformacji fizycznych, a także zaburzeń psychospołecznych ⁹ .

Obraz dermoskopowy

Badanie dermoskopowe zmian skórnych w DA ma charakter pomocniczy i służy szczególnie wykluczeniu innych chorób dermatologicznych oraz infestacji pasożytniczych ¹⁰ . Cechy dermoskopowe świadczące o prowokowanym charakterze zmian skórnych to m.in. widoczność naczyń krwionośnych lub żółtych strupów, które mogą być efektem uszkodzeń naskórka i wydzielania surowicy w wyniku zadrapania. Obszary hipo- i hiperpigmentacji oraz bliznowacenie wskazują na fazę gojenia się zmian ^{10, 11} .

Obraz histopatologiczny

DA nie ma specyficznych cech histopatologicznych, jednak obecność wielojądrowych keratynocytów w naskórku w połączeniu z innymi cechami histologicznymi (takimi jak martwica naskórka, pęcherze podnaskórkowe z łagodnym naciekiem zapalnym, uszkodzone włókna kolagenowe, wydłużone i pionowo ustawione jądra keratynocytów) oraz obrazem klinicznym zmian skórnych może sugerować to schorzenie ^{7, 12} .

Diagnostyka różnicowa

DA należy różnicować m.in. z tzw. powtarzalnymi czynnościami skupionymi na ciele (BFRBDs – body-focused repetitive behavior disorders), zespołem Münchhausena lub symulowaniem objawów.

Do BFRBDs należy m.in. dermatillomania (patologiczne skubanie skóry) oraz trichotillomania (impulsywne wyrywanie włosów). Dla tej grupy schorzeń charakterystyczne jest to, że pacjenci zwykle przyznają się do samodzielnego wywoływania zmian skórnych. Chorzy są świadomi tych czynności, często wstydzą się ich i postrzegają je jako „złe nawyki”.

Zespół Münchhausena polega na wywoływaniu, udawaniu lub wyolbrzymianiu objawów przez pacjenta. Do symptomów zespołu może należeć m.in. wykonywanie samookaleczeń na skórze, ale w przeciwieństwie do DA objawy mogą dotyczyć także innych układów i narządów. Pacjenci, zwykle mężczyźni, celowo indukują objawy np. poprzez spożywanie zepsutych pokarmów, nadużywanie leków lub manipulowanie w obrębie skóry. Istotne jest to, że mają wgląd w swoje zaburzenie i są świadomi prowokowania przez siebie objawów. Zwykle czynności te są motywowane chęcią zwrócenia na siebie uwagi (wynikającą m.in. z pragnienia bycia dla kogoś ważnym) i nie wynikają z dążenia do osiągnięcia korzyści materialnych (np. wyłudzenia renty czy uzyskania leków).

W przypadku symulowania choroby pacjenci mają jasny plan osiągnięcia pewnych korzyści, np. materialnych, lub uniknięcia odpowiedzialności. Osiągnięcie założonego celu powoduje „ustąpienie” objawów.

DA różni się od celowego samookaleczenia, które jest wykonywane świadomie i ma na celu przyniesienie ulgi w cierpieniu psychicznym. Co więcej, samookaleczanie często wiąże się z występującymi myślami lub planami samobójczymi, a także ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa. Ponadto u każdego pacjenta podejrzewanego o DA należy wykluczyć podłoże psychotyczne objawów (np. zaburzenia urojeniowe) ^{2, 3, 5, 13, 14, 15, 16} .

Zasady postępowania terapeutycznego

Leczenie dermatologiczne

Leczenie dermatologiczne DA stanowi uzupełnienie leczenia psychiatrycznego. W pierwszej kolejności zaleca się stosowanie preparatów dezynfekujących, łagodnych preparatów myjących i emolientów. Przy współistniejących objawach nadkażenia bakteryjnego wskazane może być zastosowanie miejscowej lub ogólnej antybiotykoterapii. Specjalistyczne opatrunki okluzyjne mogą stanowić skuteczną barierę mechaniczną utrudniającą pacjentowi dalsze manipulacje w obrębie zmian. W rozległych uszkodzeniach może być konieczne leczenie chirurgiczne w celu rekonstrukcji uszkodzonych tkanek ^{2, 17} .

Leczenie psychiatryczne

Poza leczeniem dermatologicznym pacjenci powinni być objęci opieką psychiatryczną i/lub psychologiczną. Wielu chorych neguje potrzebę konsultacji oraz leczenia w tym zakresie. Należy unikać podejścia konfrontacyjnego, zwłaszcza podczas pierwszej wizyty, i pamiętać, że rozpoznanie DA powinno być diagnozą z wykluczenia. W przypadku osób z tego typu zaburzeniami istotne jest delikatne zwrócenie uwagi na to, że zmiany skórne mogły zostać wyindukowane przez sytuację stresową lub zaburzenia, np. depresyjne, a w związku z tym potrzebna byłaby pomoc psychologiczna i/lub psychiatryczna. Tego typu sugestia powinna paść w trakcie kolejnych wizyt, po nawiązaniu relacji z pacjentem. Musi być ona wspierająca, oparta na zaufaniu. Zaleca się także, by konsultacje były względnie częste, co służy obserwacji pacjenta oraz zbudowaniu relacji terapeutycznej ^{5, 18} .

Rodzaj włączonego leczenia psychiatrycznego zależy od prezentowanych objawów i ewentualnych współistniejących zaburzeń psychicznych. Leczeniem pierwszego wyboru jest terapia poznawczo-behawioralna ² . Polega ona na rozpoznawaniu dysfunkcyjnych wzorców myślenia oraz nieprawidłowych zachowań z nimi związanych w odpowiedzi na czynniki reaktywne (np. stres). Terapia ta zakłada modyfikację nieprawidłowych wzorców myślenia i zachowań pojawiających się w wyniku trudnych sytuacji na rzecz efektywniejszych i bardziej funkcjonalnych ¹⁹ .

W leczeniu farmakologicznym stosuje się przede wszystkim leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) oraz atypowe leki przeciwpsychotyczne (znane również jako neuroleptyki II generacji) ²⁰ . Leki z grupy SSRI mogą być korzystne w przypadku objawów depresyjnych, impulsywności, wahania nastrojów bądź drażliwości. Stosuje się je w wysokich dawkach, sięgających maksymalnych. Wśród tych leków wymienia się m.in. sertralinę, fluoksetynę, escitalopram oraz fluwoksaminę. W przypadku wszystkich leków z tej grupy należy zwiększać dawkę powoli. Przy nieskuteczności terapii lekami przeciwdepresyjnymi należy dołączyć do farmakoterapii atypowe leki przeciwpsychotyczne w niskiej dawce ^{3, 5} . Wśród nich wymienia się m.in. rysperydon, olanzapinę, arypiprazol ³ .

Podsumowanie

DA jest schorzeniem z kręgu dermatologii i psychiatrii. Jej podłoże jest wieloczynnikowe, jednak wśród przyczyn najczęściej wymienia się czynniki psychiczne. DA należy rozważyć u pacjentów z niecharakterystycznymi zmianami skórnymi o niejasnym wywiadzie, zwykle zaprzeczających manipulacjom w obrębie skóry. Ważne jest wspierające i niekonfrontacyjne podejście do chorych. DA stanowi wyzwanie diagnostyczne i wymaga współpracy dermatologów z psychiatrami oraz psychologami. Właściwa współpraca na linii pacjent–dermatolog–psychiatra umożliwia postawienie właściwego rozpoznania oraz leczenie tej złożonej jednostki chorobowej.