Chirurgia mikrograficzna Mohsa – sterowane histologicznie wycięcie nowotworów skóry

się wokół niego, najczęściej asymetryczne, nacieki ¹ . Są one niewidoczne i często niemożliwe do zlokalizowania nieinwazyjnymi metodami obrazowania powłok ciała ² . Nawet najdokładniejsza dermoskopia lub mikroskopia konfokalna nie zapewnia bowiem możliwości wykazania subtelnych zmian śródtkankowych na pograniczu zmiany nowotworowej, nierzadko trudnych do rozpoznania również w obrazie histopatologicznym.

Istnieje wiele metod stosowanych w leczeniu raków skóry. Można je podzielić na niechirurgiczne i chirurgiczne. Do pierwszych należą: kriochirurgia, łyżeczkowanie z elektrodesykacją, radioterapia, terapia fotodynamiczna, leki do stosowania lokalnego (5-fluorouracyl, imikwimod) lub – przy skrajnym zaawansowaniu – wismodegib. Ich wspólną cechą jest brak możliwości prowadzenia badań histopatologicznych określających radykalność usunięcia nowotworu. Do metod chirurgicznych należą: standardowe wycięcie chirurgiczne oraz chirurgia mikrograficzna Mohsa (CMM). Pierwsza z nich polega na wycięciu guza nowotworowego z pewnym mar­ginesem tkanek otaczających, o szerokości ustalanej przed operacją na podstawie określonych cech klinicznych i histologicznych ^{3, 4, 5} . Badania histopatologiczne są zwykle wykonywane w technice formalinowo-parafinowej, obejmują pewien mniejszy lub większy fragment marginesu chirurgicznego i trwają kilka tygodni.

Operacja nowotworu skóry przy użyciu CMM polega na jego etapowym wycięciu chirurgicznym, o szerokości określanej na podstawie badań histopatologicznych wykonywanych śródoperacyjnie, w technice skrawków mrożeniowych i obejmujących całość marginesu wycięcia ^{4, 6, 7, 8, 9, 10, 11} . Szerokość wy­cięcia w każdym przypadku jest indywidualna, zależna od zakresu naciekania nowotworowego i często zróżnicowana w poszczególnych odcinkach tego marginesu. Ze względu na dokładne uwidocznienie mikrostruktury tkanek w otoczeniu guza metoda ta umożliwia pełne usunięcie tkanki nowotworu, a także zaoszczędzenie tkanki zdrowej. CMM jest więc przejawem spersonalizowanego podejścia leczniczego w onkologii dermatologicznej.

Chirurgia mikrograficzna została zapoczątkowana w połowie XX w. przez amerykańskiego chirurga – dr. Fryderyka Mohsa. Opracował on wówczas metodę usuwania nowotworu zwaną chemochirurgią (chemosurgery) lub metodą tkanki utrwalonej (fixed tissue method). Polegała ona na chemicznym niszczeniu nowotworu skóry substancją kaustyczną (pastą z chlorkiem cynku), a następnie warstwowym wycinaniu tkanek z jego dna i otoczenia, ze śródoperacyjną kontrolą histopatologiczną całości marginesów wycięcia. Badanie histopatologiczne, wykonywane przez operatora, pozwalało na rozpoznanie zakresu naciekania nowotworowego i jego sukcesywną, etapową destrukcję chemiczną oraz warstwowe wycięcie chirurgiczne. Kluczową rolę w dokładnej orientacji kierunkowej odgrywało tzw. mapowanie guza (tumor mapping), będące graficzną ilustracją lokalizacji nacieków nowotworu w marginesie i poszczególnych etapów wycięcia guza. Oryginalna metoda chemochirurgii Mohsa zapewniała doskonałe wskaźniki wyleczalności nawet w bardzo zaawansowanych nowotworach skóry. Niemniej ze względu na czasochłonność, dolegliwości odczuwane przez pacjentów i brak możliwości jednoczesnej rekonstrukcji chirurgicznej nie zyskała szerokiej popularności ⁶ .

Przełomem okazała się jej modyfikacja wprowadzona na początku lat 70. XX w. przez Tromovitcha i Stegmana, zwana metodą świeżej tkanki (fresh tissue method) ¹² . Polegała ona na rezygnacji z chemicznego niszczenia guza, z pozostawieniem pozostałych cech pierwotnej metody. W uznaniu zasług jej pierwszego autora została później nazwana metodą chirurgii mikrograficznej Mohsa (CMM). W tej odmianie metoda Mohsa stała się powszechna w Stanach Zjednoczonych; obecnie jest wykorzystywana w leczeniu większości przypadków raków podstawnokomórkowych wysokiego ryzyka. W krótkim czasie CMM rozprzestrzeniła się też w innych krajach, przede wszystkim w Australii, a następnie – już z mniejszym powodzeniem – także w Europie. W Polsce jest stosowana przez pierwszego autora artykułu w odmianie tkanki świeżej od 1999 r.

CMM przypisuje się wysoką skuteczność leczniczą, dochodzącą do 96-99% w przypadku raków podstawnokomórkowych niskiego ryzyka oraz 93-98% – w przypadku tego rodzaju nowotworów wysokiego ryzyka ^{4, 6, 7} . Poza tym ubytki pooperacyjne, a więc także blizny, są przeciętnie mniejsze niż po standardowym wycięciu chirugicznym ^{13, 14, 15} . Jednak w pewnej części przypadków ubytki po CMM mogą być także podobnej wielkości jak po wycięciu standardowym lub większe, co jest spowodowane znacznym zróżnicowaniem zakresu naciekania nowotworowego wokół poszczególnych guzów nowotworowych ¹⁵ .

CMM można stosować w leczeniu wszystkich nowotworów skóry rozwijających się przez ciągłość. Do tej grupy zalicza się przede wszystkim najczęściej występujące raki skóry (podstawno- i kolczystokomórkowe), liczne raki przydatków naskórkowych i włókniakomięsaka skóry. W głównej mierze jest ona jednak wykorzystywana w leczeniu raka podstawnokomórkowego z grupy wysokiego ryzyka. Zgodnie z rekomendacjami NCCN (National Comprehensive Cancer Network) należą do nich pewne odmiany histologiczne (metatypowa, twardzinopodobna, naciekająca, drobnoguzkowa, z naciekaniem okołonerwowym) i kliniczne (guzy głowy, szyi, rąk, stóp, okolicy piszczeli i okolicy anogenitalnej niezależnie od wielkości) oraz guzy kończyn i tułowia przekraczające 2 cm, guzy źle odgraniczone od otoczenia, nawroty oraz guzy u pacjentów poddanych immunosupresji ⁵ .

W Stanach Zjednoczonych leczenie CMM jest prowadzone przez lekarzy (najczęściej dermatologów) oraz techników histologicznych, bez udziału patologów. Wynika to z panujących tam uregulowań, uprawniających dermatologów zarówno do wykonywania zabiegów operacyjnych, jak i do przeprowadzania badań histopatologicznych. Prawo obowiązujące w Europie, w tym w Polsce, zakłada jednak, że analiza preparatów histopatologicznych może być prowadzona jedynie przez specjalistów w dziedzinie patologii. Dlatego też zespół leczący musi być uzupełniony o patologa zaznajomionego ze szczegółami tego specyficznego sposobu leczenia.

Pełne zobrazowanie histopatologiczne marginesów wycięcia w CMM nie jest prostym zadaniem. Technika histologiczna jest znacznie bardziej złożona niż ta stosowana w standardowych badaniach śródoperacyjnych w chirurgii onkologicznej. Trudność polega na konieczności sporządzenia niezwykle rozległych i precyzyjnie wykonanych skrawków oraz na zachowaniu dokładnej korelacji przestrzennej pomiędzy preparatem histologicznym i powłokami ciała.

Organizacja pracy i aspekty techniczne chirurgii mikrograficznej Mohsa

Doświadczenia licznych specjalistów z ośrodków chirurgii Mohsa pozwoliły na opracowanie wielu metod histotechnicznych i organizacji pracy ułatwiających przeprowadzanie tych procedur. Również autor niniejszego artykułu w ciągu wielu lat stosowania CMM dostosowywał swoje postępowanie do aktualnych możliwości technicznych, np. rozwoju fotografii cyfrowej, technik komputerowych czy urządzeń laboratoryjnych.

Do leczenia kwalifikowani są wyłącznie pacjenci z potwierdzonymi histopatologicznie nowotworami złośliwymi skóry. Leczenie w ośrodkach prowadzonych przez autora przebiega aktualnie w następujący sposób:

1. Wykonywane jest cyfrowe zdjęcie makrofotograficzne guza z oznaczonymi markerem: widocznymi granicami guza (linią przerywaną), granicami pierwszego wycięcia (linią ciągłą) oraz punktami orientacyjnymi na obwodzie (głównym na godzinie 12 – zaznaczonym parafką, pozostałymi – zaznaczonymi krótkimi kreskami) (ryc. 1).

   

   Rycina 1. Owrzodziały nowotwór czubka nosa (rak podstawnokomórkowy w postaci naciekającej), z obrysowanymi marginesami wstępnego wycięcia w niewielkiej odległości od widocznych klinicznie granic guza oraz punktami orientacyjnymi

2. Na karcie leczenia nowotworu rysowana jest odręcznie figura odpowiadająca kształtowi planowanego pierwszego wycięcia wraz z punktami orientacyjnymi obwodu zaznaczanymi schematycznymi kolorami. Rysunek ten będzie stanowił podstawę uzupełnianej sukcesywnie w kolejnych krokach ilustracji położenia nacieków nowotworu, tzw. mapy guza (ryc. 2).

   

   Rycina 2. Wstępny rysunek preparatu chirurgicznego z zaznaczonymi punktami orientacyjnymi stanowi podłoże tzw. mapy guza

3. W znieczuleniu miejscowym wykonywana jest biopsja guza (ścinająca, nacinająca lub wycinająca), stosunkowo płytko, bez penetracji tkanki podskórnej. Co prawda rozpoznanie nowotworu zostało już wcześniej potwierdzone histologicznie, niemniej biopsja pozwala na zapoznanie się z architekturą guza, co jest pomocne w ocenie marginesów wycięcia.
4. Bezpośrednio po niej wykonywane jest wycięcie z planowanym uprzednio wstępnym niewielkim marginesem. Skóra przecinana jest nieco skośnie, dno – poprzecznie na poziomie tkanki podskórnej. Zarówno na preparacie chirurgicznym, jak i na otaczającej skórze zaznaczane są ustalone wcześniej punkty orientacyjne obwodu: nacięciem podwójnym (punkt główny) oraz nacięciami pojedynczymi (punkty pozostałe). Można także stosować dodatkowe zaznaczanie niektórych punktów szwami chirurgicznymi.
5. Preparaty tkankowe z biopsji i z pierwszego etapu wycięcia są układane na papierowej podkładce i zanoszone do laboratorium, gdzie pracę przejmuje technik. Jednak operator, jako osoba znająca najlepiej strukturę preparatu chirurgicznego, powinien poinformować go o szczegółach dotyczących tego preparatu. Następnie technik identyfikuje nacięcia na jego brzegach i zabarwia je podobnie jak na odręcznym schemacie wycięcia (tzw. kodowanie barwnikami – color coding). Kolory te powinny być widoczne na preparatach histologicznych. Technik decyduje ponadto, czy preparat można opracować w jednym fragmencie, czy w kilku (skrawki muszą zmieścić się na standardowym szkiełku podstawowym). W tym drugim przypadku dzieli preparat skalpelem na części i zaznacza dodatkowo barwnikami ich przekroje, a ewentualne podziały tkanki oraz barwienia odręcznie rysuje na „mapie guza”. Następnie technik prostuje preparat tkankowy tak, by marginesy chirurgiczne boczne i z dna znajdowały się w jednej płaszczyźnie, utrwala je w tym kształcie poprzez zamrażanie, zatapia na stoliku w żelu OCT, sporządza bloczek tkankowy, skraja tkankę w mikrotomie kriostatu na skrawki o grubości 8-10 mikrometrów, pobiera je na szkiełka podstawowe, suszy, barwi szybkim szeregiem metodą HE (najlepiej w barwiarce), pokrywa szkiełkami nakrywkowymi, skanuje preparaty histologiczne przy użyciu skanera (obecnie skanera manualnego PathoCam CancerCenter.ai), przekazuje je za pośrednictwem internetu na platformę diagnostyczną do telepatologii (obecnie PathoViewer CancerCenter.ai), po czym informuje o tym lekarza operującego (ryc. 3, 4).

   

   Rycina 3. Preparat histologiczny z biopsji, w którym wykazano (ponownie potwierdzono) obecność nacieków raka podstawnokomórkowego. Podobnie jak inne preparaty histologiczne jest to skan wykonany w programie PathoCam i odtwarzany z platformy PathoViewer firmy CancerCenter.ai przez upoważnionych użytkowników – niezależnie od ich fizycznej odległości od laboratorium histologicznego

   

   Rycina 4. Preparat histologiczny z pierwszego etapu wycięcia. Widoczne punkty orientacyjne zaznaczone barwnikami przez technika oraz dodatkowo w programie. Obszary nacieczenia nowotworowego zaznaczone cyfrowo w programie

6. Lekarz operujący analizuje preparaty histologiczne (pod mikroskopem lub na monitorze komputera), wprowadza do aplikacji PathoViewer CancerCenter.ai swoje uwagi (tekstowe i graficzne, np. obrysowuje na skanie preparatu miejsca stwierdzonych nacieków nowotworu) i informuje patologa o potrzebie przeprowadzenia badania histopatologicznego. Współpracujący patolog, dzięki szybkiemu połączeniu z internetem, analizuje na bieżąco preparaty niezależnie od aktualnego miejsca pobytu. Ważne jest jednak, by chirurg umiał podjąć z nim dyskusję na temat obrazu histopatologicznego, np. nacieków fałszywie dodatnich czy też mankamentów technicznych danego preparatu. Po ustaleniu rozpoznania przez patologa (braku nacieków nowotworowych lub ich lokalizacji) – informacje o nim (tekstowe i/lub graficzne) są wprowadzane do programu (ryc. 4). Dane te są następnie odręcznie wrysowywane przez chirurga na papierową „mapę guza” (ryc. 5). Dalej leczenie może przebiegać w różny sposób.
7. Jeśli w marginesie chirurgicznym nie stwierdzono obecności nacieków nowotworowych – pacjent podlega zabiegowi rekonstrukcyjnemu wykonywanemu przez chirurga. Jeżeli zaś wykazano w marginesie nacieki nowotworu – to dzięki możliwości ich dokładnej lokalizacji pacjent jest poddawany ich sukcesywnemu wybiórczemu wycięciu (ryc. 6). Po docięciu marginesów kolejne preparaty tkankowe są opracowywane w podobny sposób (wg punktów 2-6) i ponownie badane histopatologicznie (ryc. 7). W celu dojścia do marginesów wolnych od nacieków nowotworowych często konieczne jest ich wielokrotne sukcesywne docinanie (ryc. 8). Wszystkie zdiagnozowane w marginesach tkanki nowotworowe oraz marginesy poszczególnych etapów wycięcia są rysowane ręcznie, krok po kroku, na „mapie guza” (ryc. 9).
8. Zamknięcie ubytku (rekonstrukcja) jest wykonywana po osiągnięciu marginesów wolnych od nacieków nowotworu (ryc. 10, 11).

   

   Rycina 5. Rysunkowa „mapa guza” po pierwszym etapie wycięcia, z zaznaczoną lokalizacją nacieków nowotworowych (czerwone kropki)

   

   Rycina 6. Po zlokalizowaniu nacieków nowotworowych w marginesach (bocznym i/lub głębokim) chirurg podejmuje decyzję o zakresie poszerzenia wycięcia w ściśle określonych miejscach i zaznacza je na rysunku „mapy guza” – tutaj zieloną linią

   

   Rycina 7. Preparat histopatologiczny z drugiego etapu wycięcia, w którym po raz kolejny wykazano i zlokalizowano nacieki nowotworowe

   

   Rycina 8. Preparat histopatologiczny z piątego etapu wycięcia, w którym nie wykazano obecności nacieków nowotworowych, w związku z czym resekcję guza uznano za radykalną

   

   Rycina 9. „Mapa guza” po pięciu etapach wycięcia. Margines ostatniego (piątego) wycięcia nie zawiera tkanki nowotworowej i jest zaznaczany zielonym minusem

   

   Rycina 10. Ubytek tkanek po pięciu etapach wycięcia, z marginesami wolnymi od nacieków nowotworu – nadający się do rekonstrukcji chirurgicznej. Niezależnie od liczby etapów wycięcia i czasu ich trwania najczęściej jest ona wykonywana jeszcze tego samego dnia

   

   Rycina 11. Stan bezpośrednio po zakończeniu rekonstrukcji z zastosowaniem płata skórno-tłuszczowego transponowanego z lewego fałdu nosowo-wargowego

Kształtowanie, bloczkowanie i skrajanie tkanek

Najważniejszym elementem technicznym w CMM jest kształtowanie tkanek i ich zatapianie w bloczku. Prawidłowe wykonanie tych czynności stanowi warunek pobrania skrawków horyzontalnych (typu en face) z powierzchni odpowiadającej marginesowi chirurgicznemu. Jest to możliwe tylko wówczas, gdy nierówna powierzchnia marginesu chirurgicznego ulegnie przekształceniu w równą płaszczyznę (wyprostowaniu) oraz gdy nóż kriostatu porusza się równolegle do powierzchni bloczka tkankowego. Nie jest to łatwe, a początkowo można spodziewać się dużych trudności w wykonywaniu takich skrawków.

Najczęściej stosowaną metodę bloczkowania stanowi metoda bezpośrednia. Wymaga ona jedynie umiejętnego wykorzystania kriostatu i polega na spłaszczeniu i zamrożeniu tkanek w kriostacie za pomocą ewakuatora ciepła. Metoda ta wiąże się jednak z koniecznością posiadania ogromnego doświadczenia przez techników histologicznych oraz jest stosunkowo niedokładna ^{10, 11} .

Wykorzystanie dodatkowych narzędzi/urządzeń pozwala na łatwiejsze i dokładniejsze bloczkowanie ^{10, 11, 16} . Autor stosuje rutynowo urządzenie B-S, opracowane przez siebie i dr. inż. Janusza Szymkowskiego ¹⁷ . Umożliwia ono uzyskanie dużych skrawków z najbardziej powierzchownych warstw bloczka tkankowego. Bloczkowanie tkanek może być wykonywane nawet przez mało doświadczonych techników, ponieważ polega na przeprowadzeniu dokładnie zdefiniowanych czynności. Zastosowanie tej techniki wymagało jednak wieloletnich prób, inwestycji, wygospodarowania miejsca w laboratorium i zorganizowania systematycznego zaopatrzenia w azot.

Ograniczenia w upowszechnieniu chirurgii mikrograficznej Mohsa

W Stanach Zjednoczonych CMM zyskała kluczowe miejsce wśród metod leczenia nowotworów skóry. Także w innych krajach podejmowano liczne próby jej wdrożenia i upowszechnienia. Na przeszkodzie stawało jednak przekonanie, że leczenie to jest trudne ze względu na konieczność spełnienia wielu wymogów. Niezbędne jest przede wszystkim posiadanie przez lekarza prowadzącego ośrodek rzadkich kom­petencji (znajomość techniki i diagnostyki histologicznej, a także chirurgii onkologicznej skóry, w tym – chirurgii rekonstrukcyjnej). W USA konieczny jest również tytuł chirurga Mohsa, przyznawany głównie dermatologom przez American College of Mohs Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology oraz American Society for Mohs Surgery po odbyciu rocznego szkolenia w certyfikowanych ośrodkach. Konieczne są również wysokie kompetencje technika – umiejącego wykonać bardzo precyzyjne i rozległe preparaty histologiczne horyzontalne typu en face. Nie mniej istotne jest rozplanowanie pomieszczeń ośrodka zajmującego się CMM – z pracownią histologiczną skrawków mrożeniowych zlokalizowaną w bezpośredniej bliskości sal zabiegowych oraz miejscem zapewniającym wygodne oczekiwanie pacjentów na kolejne etapy zabiegu. Konieczne jest też poświęcenie całego czasu pracy personelu oraz używanych urządzeń wyłącznie tej formie leczenia. Opisany powyżej system pracy – stosowany rutynowo w USA – może być trudny do wdrożenia w innych krajach ¹⁸ .

W związku z tym poza Stanami Zjednoczonymi wprowadzano podobne, ale uproszczone formy leczenia, analogiczne do chirurgii mikrograficznej. Takim zabiegom nadano nazwę PDEMA (peripheral and deep en face margin assessment) lub wycięcia chirurgicznego sterowanego histologicznie (histologically guided surgical excision) ^{5, 8, 9, 19} . Podejmowano np. podobne zabiegi oparte na standardowej preparatyce formalinowo-parafinowej (metoda 3D lub slow Mohs) z wykorzystaniem zwykłej szpitalnej pracowni histopatologicznej ^{19, 20, 21} . Stosowano uproszczoną technikę skrawków mrożeniowych, bazując na wyposażeniu i personelu szpitalnych pracowni do badań śródoperacyjnych ²¹ . W przypadku konieczności współpracy z patologiem – opracowywano różne formy szybkiej z nim komunikacji ^{19, 20, 22, 23, 24} .

Zdaniem autora, który jedną z metod PDEMA stosował w latach 1994-1999, CMM w odmianie tkanki świeżej jest jednak dużo korzystniejsza. Decydują o tym znacznie szybszy proces leczenia (trwający kilka czy kilkanaście godzin, a nie dni lub tygodni) oraz mniejsze ryzyko błędów technicznych i interpretacyjnych.

CMM może być jednak niełatwa do pogodzenia z trybem pracy dużego szpitala, choćby ze względu na trudny do przewidzenia czas pracy (znacznie dłuższy niż przy standardowym wycięciu nowotworu) bądź konieczność zrealizowania zazwyczaj napiętego planu operacyjnego. Najłatwiej prowadzić leczenie tą metodą w małych ośrodkach, wyspecjalizowanych wyłącznie w terapii nowotworów skóry.

Perspektywy chirurgii mikrograficznej Mohsa

Umiejętnością stosowania metody Mohsa wykazują się przede wszystkim dermatolodzy, jednak wiedza o niej przeniknęła także do szerszego grona lekarzy. Obecnie gremia specjalistów w zakresie różnych dyscyplin (chirurgii onkologicznej, chirurgii głowy i szyi, chirurgii szczękowo-twarzowej, dermatologii i innych) zalecają CMM jako wzorcową metodę leczenia nowotworów skóry, szczególnie raków podstawnokomórkowych z grupy wysokiego ryzyka agresji i/lub nawrotu ^{3, 5, 25} .

Zdaniem autorów jej dalsze upowszechnienie jest możliwe pod warunkiem ścisłego zaangażowania patologów do zespołów leczących. Konieczne jest stworzenie warunków umożliwiających im udział w diagnostyce histopatologicznej w chirurgii Mohsa „na żądanie”. Biorąc pod uwagę małą liczbę specjalistów w tej dziedzinie i ich znaczne obłożenie pracą – kluczową rolę mogą odgrywać oszczędzające czas techniki telepatologiczne. Należy jednak dążyć do ich dostosowywania do wymogów CMM. Konieczny jest ich dalszy rozwój, szczególnie w aspekcie usprawnień cyfrowego „mapowania nowotworu”, służącego dalszej poprawie korelacji pomiędzy obrazem klinicznym i histopatologicznym.